《团险员工综合福利协议范本email system of institute of.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《团险员工综合福利协议范本email system of institute of.doc（6页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、 中国科学院微生物研究所学生综合福利保险协议太平人寿保险有限公司北京分公司签署时间：2005年10月 日甲方：中国科学院微生物研究所地址：北京海淀区中关村北一条十三号联系电话：62554649乙方：太平人寿保险有限公司北京分公司（以下简称太平人寿）地址: 北京东城区东长安街1号东方广场东配楼六层联系电话：85185665第一条 甲方投保基本情况为了更好地提高学生的福利保障待遇，加强人力资源的竞争力，甲方愿为现有的 名学生投保乙方的综合福利保障计划。具体险种包括：太平团体意外伤害保险、太平团体附加意外医疗保险、太平团体重大疾病保险和太平绿洲附加住院医疗保险。 凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全
2、级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性及遗传性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性传播疾病或者投保时正患病住院及全休、半休者不能作为本合同的被保险人。第二条 保险期限本协议约定有效期限为一年，自2005年10月1日零时起至2006年9月30日二十四时止。甲方须于生效日起十日内将保险费全额缴清，否则生效日为保险费全额缴清之次日零时起。第三条 保险责任第四条 意外身故保险责任被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，乙方按合同约定的保险金
3、额给付意外身故保险金5万元，同时本合同对该被保险人的保险责任终止。若甲方同时投保了意外残疾保险责任，则在给付意外身故保险金前，如该被保险人已领取过意外残疾保险金，乙方将从给付的意外身故保险金中扣除已给付的意外残疾保险金。一、 意外残疾保险责任被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，乙方根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表（以下简称“比例表”）的规定给付意外残疾保险金最高5万元。被保险人仍需继续接受治疗的，乙方根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故而导致一项以上身体残疾的
4、，乙方给付比例表内所对应残疾项目保险金之和。若不同残疾项目属于同一手或同一足，乙方仅给付其中较高一项的意外残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度并未载明于比例表内，乙方参照比例表内相类似的残疾项目给付“残疾保险金”。若被保险人身体残疾的程度低于比例表内的第七级残疾的，乙方不承担保险金给付责任。乙方对同一被保险人所负的残疾保险金给付责任最高以5万元为限，若乙方累计给付的意外残疾保险金达到保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。人身保险残疾程度与保险金给付比例表以乙方太平团体意外伤害保险条款为准。二、 重大疾病保险责任首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起三十日内（含三十日），被
5、保险人经北京市普通高校公费医疗办公室指定或认可的医疗机构确诊初次罹患本合同所指重大疾病，乙方按本合同约定的保险金额4万元的10%给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。甲方在保险期满时及时续保本合同的，若被保险人在续保合同生效后的三十日内（含三十日）经北京市普通高校公费医疗办公室指定或认可的医疗机构确诊初次罹患本合同所指重大疾病，乙方按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金4万元，同时对该被保险人的保险责任终止。自本合同生效日起三十日后，被保险人经北京市普通高校公费医疗办公室指定或认可的医疗机构确诊初次罹患本合同所指重大疾病，乙方按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被
6、保险人的保险责任终止。三、 绿洲团体住院保险责任本协议约定本项保险责任，乙方承担甲方被保险人自付合理的住院费用，在扣除公费医疗承担的部分后，按80%的比例报销。以北京市公费医疗管理部门规定的予以报销的医疗保险费用范围为限。若被保险人之医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，乙方仅负责按约定补偿剩余部分，并以保险金额为限。四、 附加意外医疗保险被保险人因遭受意外伤害在北京市普通高校公费医疗办公室指定的医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入北京市普通高校公费医疗办公室指定医院治疗），乙方对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所
7、支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗，乙方给付的意外医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额（5000元）。当被保险人治疗跨两个保险年度时，乙方以意外伤害事故发生日当年度本附加合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分,乙方不负给付医疗保险金的责任。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，乙方仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。若被保险人于中国境外、台湾、香港、澳门地区发生意外伤害事
8、故所致的各项医疗费用均参照国内其他医疗机构同等诊疗标准进行给付；但必须提供当地使领馆或法律上认可的机构出具的保险事故性质确认文件。第五条 除外责任因下列情形之一发生造成的风险事故，乙方不负给付保险金责任：n 基本项目：一、 甲方或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为；二、 甲方、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；三、 被保险人犯罪、企图犯罪、拒捕；四、 被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；五、 被保险人因精神疾患导致的意外及死亡；六、 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；七、 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；八、 被保险人从事潜水、
9、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；九、 被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV阳性）期间；十、 被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；十一、 战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；十二、 核爆炸、核辐射或者核污染。n 意外伤害保险在基本项目之外另有除外责任一、 被保险人流产、分娩；二、 被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；n 太平团体重大疾病保险在基本项目之外另有除外责任一、 在投保前被保险人患有本合同所指“重大疾病”；二、 任何职业病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；n 住院医疗保险责任在基本项目之外另有除外责任
10、一、 甲方故意致被保险人伤害、患病；二、 任何职业病、先天性疾病、先天性畸形、新生儿疾病、变形或染色体异常；三、 被保险人患精神病、精神分裂症及进行整容手术；四、 被保险人在投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病；五、 被保险人的一般健康检查或疗养、康复、以及以捐献身体器官为目的的医疗行为；六、 被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症、但意外伤害所致的流产、分娩不受此限；七、 北京市普通高校公费医疗管理部门规定的不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用；八、 被保险人在非指定医院就诊发生的住院医疗费用。九、 被保险人支出的医疗费用中
11、依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。十、 被保险人在中国大陆境外（含港、澳、台地区）的医疗费用。n 意外医疗保险在基本项目之外另有除外责任北京市普通高校公费医疗管理部门规定的，不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用；第六条 保险费及保险金额参保人员保险责任保费保费合计学生1、意外身故保险责任80元/人/年2、意外残疾保险责任3、重大疾病保险责任4、绿洲团体住院保险责任第七条 理赔服务事项一、理赔证件的要求1）意外身故保险金：1. 甲方证明及保险单或其它保险凭证；2. 受益人的户籍证明与身份证件；3. 法律上认可的机构出具的被保险人死亡证明书；4. 由北京市
12、普通高校公费医疗管理部门所指定的医院出具的出院小结、疾病诊断证明书及病历；5. 被保险人的户籍注销证明；6. 乙方认为必要的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。2）意外残疾保险金：一、 甲方证明及保险单或保险凭证；二、 被保险人户籍证明或者身份证明；三、 乙方指定或认可的残疾鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；四、 乙方认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。3）重大疾病保险金的申请1. 甲方证明、保险单或保险凭证；2. 被保险人的户籍证明与身份证件；3. 北京市普通高校公费医疗管理部门指定或认可的医疗机构出具的被保险人病历、病理、血液或淋巴检验报
13、告；4. 乙方需要的其它有关文件和资料。4）医疗保险金的申请1甲方证明、保险单或保险凭证；2团险批次理赔清单、个人批次理赔申请书或团险常规理赔申请书3被保险人的户籍证明或身份证明；4北京市普通高校公费医疗办公室指定的医院出具的出院小结、住院费用明细、疾病诊断证明书、病历、病理报告、药品明细清单及医疗费原始收据。5乙方需要的其他有关文件和资料。二、理赔流程指引申请不符合要求不予立案1. 常规理赔流程指引批单递送赔款给付保险公司理赔操作客户/受益人审 核客户提出理赔申请一般理赔完成时间：l 一般案件：15个工作日内l 疑难案件：30个工作日内赔款可选方式：l 转帐提交理赔资料：l 理赔申请书l 其
14、他理赔资料服务方式：l 委托保险公司办理资料不齐全、填写有误申请不符合要求不予立案2 批次理赔流程指引（适用于集中送审的给付金额在壹仟元以下、给付项目明确且无争议的医疗险案件 ）个人提出理赔申请批单递送赔款给付单位提出理赔申请审 核保险公司理赔操作客户/受益人赔款可选方式：l 转帐至个人个人提交理赔资料：个人批次理赔申请书其他理赔资料服务方式：l 委托保险公司办理资料不齐全、填写有误批次理赔完成时间：l 一般情况：15个工作日内l 特殊情况：协商单位提交理赔资料：团体批次理赔申请书团体批次理赔清单其他理赔资料三、理赔须知1. 指定医院1) 参加北京市普通高校公费医疗的被保险人，以参加北京市普通
15、高校公费医疗时指定医院为准并报乙方；2) 若因指定医院的条件限制，被保险人需转至非指定医院治疗时，必须经原治疗医院出具转院证明并经乙方同意后，乙方负责给付保险金。3) 被保险人在外地患急性病期间，可以在当地区、县级以上公立医院就诊。4) 被保险人因意外事故及急性病导致的首次门诊急诊治疗时，可以在非指定的医院进行，但后续治疗必须到指定医院进行。5) 若指定医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门的有关规定，乙方将取消该医院的指定医院资格并通知甲方、被保险人。2. 学生理赔方式参加北京市普通高校公费医疗的被保险人住院费用，应先到北京市普通高校公费医疗管理部门进行报销，其后凭分割单由乙方对其个人自负部分进行理赔；3 被保险人申请医疗保险金时，应按日期顺序于发生保险事故之日起60日内提出索赔。4 对于甲方学生某些长期使用同一手段及药品而治疗无效，乙方对该学生第一次发生的费用进行正常赔付，同时向甲方发出该学生的健康建议，第二次发现该学生继续进行的无效治疗按50%进行赔付，对该学生第三次继续进行的无效治疗乙方将不再进行赔付。甲方在接到通知后应及时和被保险人进行沟通。
