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1、1,肝性脑病（hepatic encephalopathy）,滨州医学院附属医院消化内科马振滨,。,2,3,概念,肝性脑病:过去称肝性昏迷（hepatic coma）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,4,概念,门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。亚临床型肝性脑病（SHE）轻微肝性脑病（MHE）无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的智力测验和（或）电生理检测发
2、现异常的情况-HE发病过程中的一个阶段,5,病因,一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见二、门体分流术后三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,6,7,诱因,一、上消化道出血二、大量排钾利尿、放腹水三、高蛋白饮食四、催眠镇静药、麻醉药五、便秘六、尿毒症七、外科手术八、感染,8,诱因,基础疾病,肝性脑病,9,发病机制,迄今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,10,发病机制,氨中毒学说假神经递质学说-氨基丁酸/苯二氮卓（G
3、ABA/BZ）复合体学说色氨酸,11,氨中毒学说,氨的形成与代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌。正常胃肠道每日产氨4g大部分是尿素经细菌的尿素酶产生的小部分是食物中的蛋白质被肠菌氨在肠道的吸收主要以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨NH4高的多 NH3有毒性且能透过血脑屏障 NH4呈盐类形式，不能透过血脑屏障,相对无毒。,12,氨中毒学说,NH3与NH4+的互相转化当结肠内pH.6时,NH3大量弥散入血；PH6时，则NH3从血液转入肠腔,随粪排泄。,13,氨中毒学说,机体清除血氨的主要途径为 尿素合成：在肝中经鸟氨酸代谢环转 变为尿素；脑、肝、肾等组织，利用和消耗氨合 成谷氨
4、酸和谷氨酰胺；肾以尿素和氨离子的形式排氨；血氨过高时，可少量从肺部呼出。,14,氨对中枢神经的毒性作用,抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。NH3+-酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸+NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,15,氨中毒学说,肝性脑病时血氨增高的原因 主要是由于生成过多和/或代谢清除减少 肝功能衰竭时肝将氨合成尿素的能力减退门体分流 肠道的氨未经肝
5、解毒而直接进入体循环，使血氨增高。,16,氨中毒学说,高蛋白饮食或上消化道出血（每100ml血液约含20g蛋白质）时肠内产氨增多低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时尿钾排出减少而氢离子排出增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。,17,氨中毒学说,低血容量与缺氧 见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。缺氧可降低脑对氨毒的耐受性,18,氨中毒学说,便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物的吸收。感染 增加组织分解代谢增加产氨，
6、失水可增加肾前性氮质血症，缺氧和高热可增加氨的毒性。低血糖 葡萄糖能量减少，脑内去氨活动减弱，氨的毒性增加。其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾功能负担。,19,肠道含氮物质,肾谷氨酰胺,骨骼肌谷氨酰胺,血 氨（NH3),肝尿素合成,脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺,肾排尿素、氨,肺排氨,PH6 PH6,20,假神经递质学说,神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分抑制和兴奋两种，正常两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺、去甲肾上腺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质只有在脑内形成,21,假神经递质学说,食物中的芳香族氨基酸，如酪氨
7、酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺被肝内单胺氧化酶分解清除。肝功能衰竭时，清除发生障碍，这两种胺可进入脑组织，在脑内经-羟化酶的作用分别生成鱆胺和苯乙醇胺。后两者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。,22,假神经递质学说,当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。,23,酪氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸 左旋多巴 酪氨 苯乙胺 多巴胺 鱆胺-苯乙醇胺去甲肾上腺素,真性神经递质,假性神经递质,交感神经递质,神经传导,24,-氨基丁酸/苯二氮卓（GA
8、BA/BZ）复合体学说,GABA属抑制性神经递质，肝病时GABA血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元的GABA受体增多。这种受体不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和/苯二氮卓类（BZ）药物结合，故称为GABA/BZ复合体。上述三者的任何一种与受体结合后都能促进氯离子传导进入突触后神经元，引起神经传导抑制。,25,GABA Cl-通道 BZ BARB,GABA/BZ复合体,26,其他,色氨酸肝病时，血清清蛋白减少，导致游离色氨酸增多，进入血脑屏障后生成5-羟色胺（抑制性递质）增多,27,临床表现,急性肝性脑病：常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，起病后数周内即进入
9、昏迷甚至死亡，可无前驱症状。慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于肝硬化和门体分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄食大量蛋白质、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。,28,临床表现,根据意识障碍的程度、神经系统表现和脑电图表现，将肝性脑病分为4期：一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）,29,一期（前驱期）,轻度性格改变和行为失常如欣快激动和淡漠少言，衣冠不正和随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤（flapping treemor）。检查方法：脑电图多数正常,30,梵高,31,二期（昏迷前期）,以嗜睡、意识错乱、行为失常
10、为主。嗜睡，定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算及构图，言语不清、书写障碍、举止反常，多有睡眠时间倒错，甚至幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝震挛及巴宾斯基征阳性等。扑翼样震颤存在脑电图有特征性异常,32,三期（昏睡期）,以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者程昏睡状态，但可唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清及幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力锥体束征常呈阳性脑电图有异常波形,33,四期（昏迷期）,神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，
11、扑翼样震颤不能引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常,34,亚临床性肝性脑病,轻微肝性脑病无上述症状及体征，可从事日常生活和工作精细智力测验和（或）电生理检测可发现异常不宜驾车及高空作业,35,实验室和其他检查,血氨 正常人空腹静脉血氨4070ug/dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.52倍。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有血氨增高。脑电图检查 典型的改变为节律变慢主要出现每秒47次的波或三相波，有的也出现每秒13次的波。,36,实验室和其他检查,心理智能测验 对于诊断早期包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验。影
12、像学检查：CT、MRI发现脑水肿、脑萎缩等,37,数字连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始,结束,38,数字连接试验检测运动功能减退程度,时间（秒）肝性脑病分级 15 30 0（无）31 50 1+（轻）51 80 2+（中）81120 3+（重）不能测试 4+（昏迷）,39,诊 断,主要诊断依据 严重肝病或侧支循环形成；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。脑电图异常,40,治 疗,减少肠内毒物的生成和吸收促进有毒物质的排泄对症处理其他：减少门体分流、肝移植
13、、肝干细胞移植,41,治疗,一、一般治疗 祛除诱因（一）调整饮食结构 限制蛋白摄入，供给充足的热量。HE病人应禁止从胃肠道补充蛋白质，应鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖。,42,HE病人开始数日应限制蛋白质在20g/d，如病情好转，每35天可增加10g蛋白质，以逐渐增加病人对蛋白质的耐受性。待病人完全恢复后可摄入蛋白质0.81g/kg/d。首选植物蛋白质,43,44,（二）慎用镇静剂 1、禁用巴比妥类、苯二氮焯类 2、躁狂者可用异丙嗪或扑尔敏、东莨菪碱。（三）纠正电解质与酸碱平衡紊乱：HE病人应经常检测血生化，如有低血钾或碱中毒应及时纠正。,45,（四）止血与清除肠道内积血 1、止血 2、清除肠道
14、内积血：可口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁。用生理盐水或弱酸性液（如醋酸）、33.3%乳果糖进行灌肠。,46,（五）其他 1、吸氧 2、纠正低血糖 3、控制感染,47,二、药物治疗,（一）减少肠道氨的生成与吸收 1、乳果糖（lactulose）治疗HE疗效确切。（1）作用机制（2）用法 1020ml，tid，调整病人大便每天23次。（3）副作用：恶心、呕吐、腹胀、腹痛。,48,2、乳梨醇（lactitol）：（1）：作用机制：经结肠细菌分解为乙酸与丙酸（2）：1015g，po，tid（3）：口感好，不良反应少。3、乳糖：可用于乳糖酶缺乏者，每天100g。,49,肠道酸化，调节菌群，产
15、氨减少肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质细菌酶底物，增加细菌对氨的利用,乳果糖治疗肝性脑病的机制,50,麦芽糖,蔗 糖,乳 糖,乳果糖,单 糖,吸收,结 肠,很少到达结肠,无明显吸收到达结肠,51,乳 果 糖,血 氨,乳 酸,pH,胺,乳 果 糖,细 菌,52,4、口服抗生素：,（1）新霉素：28g/d，分4次口服，疗程不超过1月。应注意其耳、肾毒性。（2）甲硝唑：0.20.4g,po,tid。（3）利福昔明：0.4,po,tid。5、口服不产生尿素酶的肠益生菌（1）乳酸杆菌（2）粪肠球菌SF68：服4周，停2周，可反复用。,53,（二）促进体内氨的代谢,1、
16、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithine-aspartate，OA）（1）：作用机制：促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。（2）：用法：20g入液静脉点滴/天（3）：不良反应：恶心、呕吐2、鸟氨酸-酮戊二酸：作用机制与OA相同，但疗效不如OA。,54,3、苯甲酸钠、苯乙酸钠：两者目前临床上已基本不用。4、谷氨酸钠、谷氨酸钾5、精氨酸 国外学者认为谷氨酸与精氨酸均无效，故不用于临床 x!。,55,（三）GABA/BZ复合受体拮抗剂,氟马西尼（flumazenil）可拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。对期病人具有促醒作用。,56,（四）支链氨基酸,疗效有争议。理论上可减少或拮抗假性神经
17、递质。,57,其他治疗,（一）减少门体分流可用于难治性门体分流性HE，用介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。,58,（二）人工肝 用分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recycling system，MARS），血液灌注、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质，对急慢性HE均有一定疗效。,59,（三）肝移植（四）重症监护,60,对症处理,纠正水、电解质和酸碱失衡保护脑细胞：冰帽保持呼吸道通畅：必要时气管切开防治脑水肿：高渗糖、甘露醇,61,预后,诱因明确且容易消除者（如出血、低血钾）预后较好；分流术后由于进食高蛋白而引起的门体分流性HE预后较好；有黄疸、腹水、出血倾向者提示肝功能很差，预后差暴发性肝功能衰竭所致的HE，预后最差。,
