糖尿病围手术期的治疗(完成).ppt

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1、外科手术患者合并糖尿病围手术期血糖的治疗,保定市第一中心医院 张云良,中国糖尿病患病率逐年增高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010:362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15,糖尿病不仅仅是内科疾病,糖尿病与手术,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术北京协和医院

2、2009数据：眼科24.51合并糖尿病；血管外科为21.25。Shumann：急诊和择期手术病人23合并糖尿病糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增加手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病者高5-6倍左右,重视糖尿病患者围手术期的意义（一）,糖尿病发病人数日益增多 目前我国有近100,000,000糖尿病患者 同时我国有近150,000,000糖尿病前期人群面对糖尿病 外科医生不可避免，也不能回避的事实,重视糖尿病患者围手术期的意义（二）,50%糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术 尤其是：周围血管疾病 白内障、眼底视网膜病变 胆囊疾病 胃肠道疾病 各种癌症等,重视糖尿病患者围手术期的意

3、义（三）,年龄偏高：50%糖尿病手术者年龄50岁；多系统病：糖尿病容易伴发以下病症 肥胖症、隐性冠心病、神经自主病变；术后伴发尿路感染、肺部感染、电解质紊乱,伤口感染、液化等。住院日期较非糖尿病患者长30%50%,重视糖尿病患者围手术期的意义（四）,未被诊断的糖尿病患者手术风险更大原未被诊断的糖尿病患者接受手术治疗死亡率增加：是非糖尿病者的18倍 是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊和漏治使手术风险大大增加。,手术对糖尿病的影响（一）,手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产

4、生、GLU利用 IR 血糖,手术对糖尿病的影响（二）,正常人每天需100125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,糖尿病酮症,手术对糖尿病的影响（三）,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增加,手术对糖尿病的影响（四）,肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整,低血糖增加,糖尿病对手术的影响死亡率增加,增加患者围手术期的死亡率的危险因素：病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不

5、监测血糖等 感染是糖尿病重要的致死原因糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病对手术的影响感染率增高,增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响住院日延长,增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原蛋白合成减少 手术后的糖尿病病人有7%发生革兰氏阴性杆菌感染，而非糖尿病病人的发病率不到1%。,严格控制糖尿病患者围手术期的血糖是保障手术成功及减少术后并发症的关键,邱新光.国际外科学杂志,2011,38（1）:1-3.,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性：评估患者对手术和麻醉的耐受性简单性：

6、有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌代谢紊乱敏感性：低血糖风险使血糖控制不应强求正常,术前准备,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病：50术后死亡为心血管疾病所致病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大，并发症多手术时间：90min会增加风险麻醉方式：全麻醉其他麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化择期手术一般FBG:5.6-8.0mmol/L PBG:6.1-10.0mmol/L范围内为宜急诊手术，随机血糖宜在13.9mmol/L以

7、下眼部手术，FBG:5.6-6.7mmol/L PBG:6.1-10.0mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择：术前HbA1c9%,或 FBG10.0mmol/l，或 随机BG13.9mmol/l 非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,对于择期手术的患者要求,应在术前3-7天入院，筛查并发症情况。了解以往酮症酸中毒史，低血糖发生的情况及次数。完善辅助检查：如血糖、糖化血红蛋白、尿常规、尿微量白蛋白、

8、血气、肝肾功能、心电图、心脏多普勒超声，眼底等。术前2-3天改用胰岛素，将血糖控制在理想水平。,对于急诊手术的要求,糖尿病手术患者降糖方案1-维持原方案,对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS8mmol/L，HbA1c7.0%）无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,方法：手术日停原有的口服降糖药（注意长效药物的持续降糖作用）术中避免静脉输糖，必要时按1u:4-6g给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案2,对象：1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中、大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,方法：术前胰岛

9、素使用 1.胰岛素泵速效胰岛素（门冬胰岛素诺和锐）2.胰岛素强化方案：基础加餐时胰岛素注射 3.血糖达标的可以继续使用目前方案手术当日停用胰岛素,胰岛素泵-理想模拟胰岛素生理分泌,胰岛素泵治疗的特点中国胰岛素泵治疗指南,3.1 更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动 更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险 减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制 3.2 提高患者生活质量,短期胰岛素泵治疗适应症中国胰岛素泵治疗指南,原则上适用于所有需要胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用，也可有更多获益：1）1型糖尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗的2型糖尿病患者，在住院期间可以通过胰岛

10、素泵治疗稳定血糖控制、缩短住院天数和为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据2）需要短期胰岛素治疗控制高血糖的2型糖尿病患者3）糖尿病患者的围手术期血糖控制4）应激性高血糖患者的血糖控制 5）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,胰岛素泵可分别给基础量和餐前大剂量 中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵治疗时 总剂量的50%为基础量，50%为餐前大剂量；方便给药：进餐给餐前大剂量，不进餐只给基础量,胰岛素(mU/l),时间(小时),Kruszynska YT et al.Diabetologia 1987;30:1621,06.00,12.00,24.00,18.00,0,15,30,45,06.00,基础+餐

11、时胰岛素：符合2型糖尿病生理的胰岛素治疗方案,诺和锐Vs可溶性人胰岛素作用时间,常规人胰岛素不能模拟餐时胰岛素的快速分泌模式,快而高的早时相胰岛素分泌起效慢，峰值低且延迟。,诺和锐-更好的模拟餐时胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素(mU/l),正常人胰岛素分泌 皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐,Polonsky KS,Given BD.N Engl J Med.1988 May 12;318(19):1231-9.AnderLindholm et al.Clin Pharrmacokinet 2001;49(9):641-649,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐

12、,餐后血糖增幅是指餐前到餐后90分钟平均血糖增加值,欧洲试验,北美试验,餐后血糖增幅(mmol/l),p 0.001,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,诺和锐,人胰岛素,n=1070,n=882,诺和锐Vs诺和灵R-餐后血糖控制更好,Home et al.Diabetic Med 2000;17:762-70 Raskin et al.Diabetes Care 2000;23:583-8,035,036,65%,90%,1型糖尿病,诺和锐显著降低严重夜间低血糖发生风险,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,低血糖事件发生率(事件每病人年）,S.R.

13、Heller et al.Diabet Med 2004;21(7):769775,066,人胰岛素,n=155,72%,诺和锐,1型糖尿病,0.80,2.7,*,*,P=0.001,夜间严重低血糖事件,一天一次地特胰岛素与甘精胰岛素 具有相似全天血糖谱,胰岛素注射,甘精,地特,血糖（mg/dl）,King A.Diabetes,Obesity and Metabolism,11,2009,6971,随机、交叉、双盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS测定全天血糖谱,平均剂量：地特，26.3U/天；甘精，26.6U/天,2型糖尿病的研究,SD of self-measured FBG/FPG,(

14、mmol/l),多项研究表明：诺和平减少空腹血糖波动,诺和平,NPH胰岛素,*,*,*,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,5,Vague,Pieber,Home,Robertson,Klendorf,Russell-Jones,Hermansen,Ralov,Haak,*p0.05,Hermansen,HbA1c,术中血糖控制,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人或手术时间较短的病人尽量在术

15、前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖-钾-胰岛素溶液（GKI),外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖。按1.2mg/kg/h(5g/h)可达防止脂肪分解GLU:INS=1U：4-6为生理中和量，依血糖加减胰岛素量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难,葡萄糖氯化钾胰岛素溶液(GKI)配制,葡萄糖溶液（5或10）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1u：4-6g）氯化钾(

16、20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖或糖盐500ml+诺和灵R 4-8u+10KCl 7.5 ml10葡萄糖或糖盐500ml+诺和灵R8-16u+10KCl 7.5 ml,GKI示意图,双通道：（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素）,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便以液体泵给胰岛素，根据血糖随时调整泵死亡速度,双通道示意图,胰岛素泵持续皮下注射胰岛素,因患者不进餐，只给基础量。可以在术中根据血糖，临时给大剂量。,门冬胰岛素与人普通胰岛素及胰岛素泵在2型糖尿病患者围手术期的疗效比较,基本资料,T2DM围手术期的患者共158例住院治疗的外科和骨科择

17、期手术的T2DM患者所有患者无严重心、肝、肾功能障碍，无糖尿病急性并发症。随机分为3组：CSII组：持续皮下胰岛素泵注射门冬胰岛素（诺和锐）52例；MSII(A)组：多次皮下注射门冬胰岛素（诺和锐）56例；MSII(B)组：多次皮下注射人普通胰岛素（诺和灵R）50例。,三组基线情况对比,治疗前后结果对比,胰岛素用量,血糖达标时间,低血糖发生率,术后并发症,结果,无论空腹血糖还是餐后2小时血糖：胰岛素泵组诺和锐诺和灵R组。在胰岛素用量，血糖达标速度，低血糖发生，手术并发症等方面：胰岛素泵组诺和锐诺和灵R组。,围手术期血糖的监测十分重要，术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷

18、，而手术麻醉也使一些病人神态不清，由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖而导致错误处理，将引起严重后果。手术前测血糖一次；术中测血糖每1-2小时测一次，必要时增加次数；术后即刻复测1次，以后根据病情每天测血糖多次,术中和术后血糖的监测,术后血糖管理,低血糖：血糖控制不应强求正常监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖,术后预防低血糖,可能原因：术前血糖控制差 术前未发现糖尿病而贸然手术 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 围手术期未及时补充葡萄糖 手术应激未及时增加胰岛素用量防范措施：术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK（葡萄糖-钾-胰岛素）方案 及时监测酮体和渗透压,术后监测酮症酸中毒或高渗昏迷,术后胰岛素使用,禁食：BG13.9mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13.9mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4.0mmol/L，暂停胰岛素进食（包括鼻饲）：“三短一长”胰岛素或胰岛素泵 推荐使用：诺和锐-诺和锐-诺和锐+诺和平 或皮下泵入诺和锐,总结,糖尿病手术风险大术前评估最重要血糖控制个体化勤查血糖很必要术中术后要补糖不要忘了胰岛素,Thank You！,