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1、急诊秘籍,武警安徽省总队医院 宁少伟,目前医疗环境-你懂得,为患者做好服务保护好自己不给单位添麻烦,特别声明,本讲义仅是一家之言，请各单位结合自己实际情况区别对待。本讲义中的观点完全站在急诊的立场，请其他专科谅解。,立场、观点、方法,我是谁？我是急诊工作者。什么是急诊？（急诊医学的概念）我应该干什么？（急诊医护的职责）我不能干什么？（保护好自己，不惹麻烦）我如何才能干得好,急诊医学的概念,急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘学科。（王一镗主编2002版现代临床急诊医学）定位低，万金油型急诊医学是近年兴起的一门救治涉及临床各个专业急性病的学科。（李春盛主编2010版急诊医学高级教程）定位高，急诊医
2、生与全科医生的区别,急诊医学的概念,急诊医学是以现代医学科学的发展为基础，以临床医学的救治措施为手段，在机体的整体角度上研究，从事急危重症的及时、快速、有效救治，有科学管理体系的综合临床学。（于学忠）,急诊医护的职责,在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，采取最恰当干预措施，稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,急诊秘籍,急诊心得急诊十戒观察病情22点注意急诊影像十戒急诊儿科十戒急诊黄金守则,急诊心得,专业是自己生存之道，敬业是自己立身之本。走入这行不要再有抱怨，只有努力学习，不断提高，勤于思考，精益求精，注重细节，把握分寸，才能在社会上有立足之地。一切靠实力说话！,急
3、诊心得,掌握基础，理论先上。练好内功，多干少讲。（言多必有失）语言含糊，没有不当。（农药中毒，特别是百草枯中毒，可以在一个月以后死，不要讲我洗胃了以后不会如何如何了）,急诊心得,问诊详细，边问边记。（免得别人认为你不认真、不仔细）重复一下，不是多余（病人表达的是否准确，重复才知道）体格检查，上下顺序。（以免遗漏）危及生命，先抓主题。,急诊心得,诊断不明，用药中性。（脑血管意外，CT检查前甘露醇、醒脑静可以，不要止血药或活血药，脑梗我不错，出血我也不错。如果*你懂的）诊断之后，反复思余。（诊断做出之后还要回顾，还有没有疑点？还有没有不能解释的？如果有就有可能有漏诊）,急诊心得,重症病人，先人后己
4、。（急诊不是一个专科，属于专科救治的重病人不要留，一旦在急诊治疗的不好自己就死定了）话留余地，可进可退。（“问题不大”这个词最好，以后有问题了只要没有死都可以讲得过去，没有问题更可以讲得过去了）,急诊心得,醉酒病人，不要介意。（他喝醉了，他骂你原谅吧。他闹，只要不呕吐物窒息，死不了。让他闹，散酒气，死不了。啥时配合了再吊水，不发生冲突。）七分看人，三分看病。（啥人啥对付，保护好自己。经济条件的好坏，年龄、体质不同，选择不同的措施。）,急诊心得,保护同行，保护自己。（别人处理的病人尽量不插嘴，因为你可能没有他了解情况，两个医生讲话不可能一致，一旦不一致就有可能引发不必要的麻烦。除非是上下级，必须
5、评说，尽量不树敌）,急诊心得,不要带着情绪工作，有了情绪就会失去理智，先处理心情再处理事情。每个人或多或少都会有不愉快的时候，但必须克制住自己的表现，没有人会因为你心情不好出了问题理解你、原谅你，给你面子。外出工作不是在家，对方也不是你的父母，不会宠你、让你、照顾你。,急诊心得,心理学研究，6秒钟可以改变一个思维、一个行为，甚至决定一辈子的命运。无论是面对亲友、同事、领导、患者、陌生人，当你情绪即将失控之前，你可以深吸一口气，在心里默默地从1数到6，可能就改变了你冲动的行为，不给自己带来灾难。我们经常讲的“一念之差”最好不要出现。,急诊心得,尽量不要让病人和家属带着情绪离开，要相信大多数人到医
6、院不是来闹事的，苛刻的人是有。耐心一点、仔细一点、负责任一点，可以避免出差错。如果和病人关系和谐，即使工作之中有不足还是有回旋余地的。一旦病人是带着不满离开的，有了不足就是纠纷的导火索。对别人好真的就是对自己好,急诊心得,面对对方不合理的要求，你可以冷静倾听，让他把话说完，让他发泄出来，而不是针锋相对，激化矛盾。说服对方首先安抚其情绪，否则对方难以接受你的说服。态度温和，立场坚定，委婉说明而不是表现强势。,急诊心得,良好的医患关系大多在第一次接触的前几分钟就决定。首先让病人接受你的个人，接下來才能让病人接受你的专业能力。,急诊心得,在急诊室，远离灾难和错误最好的方法就是尽量避免急诊病人聚集，尽
7、快让病患去到他们该去的地方（决定住院、离院或其他）。我们经常听到的抱怨是我看急诊你还要我等？然后骂了-尽快处理好每一个病人，一分钟可以办好的事不要两分钟办好，把时间留出来，要想到下一分钟不知道会有什么事。,急诊心得,在急诊，並不需要把所有的疑难杂症都诊断出來，若一时找不出诊断，排除可能致命的诊断就够了。抓主要矛盾，尽快将危重病人分流到相应的科室住院治疗，而不是将病人留在急诊处理的完美无缺。重要的是能处置明快，兼顾品质与速度，拙劣一点沒有关系。,急诊心得,做急诊不可死守規則，然而你必需清楚知道界限在哪里，才能站稳立场，随机应变。反应灵活，随机应变，不把烫手的山芋留在自己的手里。专科病人收到该去的
8、专科，专科病人在急诊治疗不满意以后都是有话的。,急诊十戒,在急诊，因为时间紧迫、环境混乱、病人不典型的表现、以及缺乏完整的医疗资料之有利条件，容易引发病人的不满及投诉、甚至演变成医疗纠纷。事实上这些不满及纠纷是可以预防的。,急诊十戒-稳定呼吸、循环,急诊医师的金科玉律就是ABC（A代表意识和呼吸道、B代表通气、C代表循环）。每一位急诊医师都要了解，当危急的病人进来，首先要做的就是稳定ABC。然而在此处要强调的是，现在将ABC的组合已经扩展至ABCDEFG。D代表瞳孔或除颤，E代表脑复苏，F代表胎儿心跳，如孕妇来到，一定要检查胎儿心音，若未检查，这表示生命迹象的检查不算完整。G有两个意思，第一个
9、：必须检查RH免疫球蛋白，第二个G：代表担架上的护栏，提醒医护人员在照顾病人时，随时留意推床旁的护栏是否有拉起来，一旦病人摔倒在地上，就是意外事件，如有留意，则会将此意外的机率降至零。,急诊十戒-意识不清的患者,对每位意识不清的患者，常规测血糖。第一步骤ABC稳定之后，就要给予一些具有立即疗效的解除意识不清原因的药。如果是则立即见效，如若不是则无害处，这就是所谓的鸡尾酒疗法。在美国的鸡尾酒包括纳洛酮,葡萄糖和维生素B1，在我国则为纳洛酮安易醒,葡萄糖和维生素B1。美国的麻醉品滥用的情形非常严重，因此他们教导急诊医师对于不明原因的意识不清病人一律给予纳洛酮也无可厚非，但是否适用于我国仍有争议，单
10、一剂量纳洛酮，几乎不会引起病患之毒性。至于葡萄糖的给予，最好经过快速血糖的检验，再决定是否给予较佳。,急诊十戒-年轻女性腹痛,给予妊娠试验(pregnant test,HCG test)由于生育期妇女病患之生产、避孕和月经、甚至性经历病史皆不可靠（未婚患者在有陪同人员在场的情况下可能还否认有性经历，误导医生），故对于生育期妇女来到急诊室，且以下腹痛为主诉者，都必须测妊娠试验（化验单用“HCG”而不是“妊娠试验”避免不必要的麻烦），此为常规的试验。由于这种机制发现宫外孕的病例，已经不是新闻，值得急诊从业人员遵守。,急诊十戒-尽快找到致命问题,有时病人的诊断并不明确，甚至牵涉到好几种可能，需要选择
11、不同的检查与治疗，而时间又迫在眉睫，急诊室早已过度拥挤，到底我们要何去何从呢？此时我们要做最坏的打算，但做最佳的准备，亦即假设病人是众多原因中最糟糕的情况，而给予针对此状况的最佳处置，这才是病人的最佳利益。,急诊十戒-送检查,勿送不稳定的病人去放射科。所谓不稳定的病人是指呼吸道尚未通畅、呼吸动力也不够、或是严重的缺氧、以及血压不足等。（带呼吸机者例外）理论上不稳定的病人随时都有发生猝死的可能，而猝死一旦发生在急诊室以外的地区，救过来的机会相对较低，因为急救器材不足，加上该处并无有经验的急救人员，故我们不建议将不稳定的病人离开急救区去检查。,急诊十戒-送检查,实际经验中，我们仍然看见外科医师嘱咐
12、将一个因创伤引起休克的病人，推去做腹部CT检查，以确定出血的确切位置，这是非常危险的事情。对于严重创伤的病人，如果输了足够的血，仍然无法将血压拉上来，直接进入手术室手术止血，才是正确的做法。,急诊十戒-送检查,如呼吸不稳定，最好先放入气管内导管，再去检查比较安全。对于急性心肌梗塞的病人，因为24小时内最容易发生室颤，故须分秒监视心律，也不宜送到放射科去检查胸部X光。,急诊十戒常见警示,留意高危险的病人，这些人常合并并发症又不容易让人认出来，因此常常被误诊，甚至惹上医疗纠纷。1.年老病患：老年人主诉常不明确，急慢性病况又混淆不清，免疫功能差，因此很不容易诊断，常常须靠多做一些检查以得到答案。,急
13、诊十戒-常见警示,2.任何不明原因再回到急诊之病患，且具有相同的主诉，则是另一种警示，对于这类病人，常表示某些关键问题尚未找出来或尚未解决，这类病人的住院条件最好放宽松些。3.HIV阳性是另一种警示，表示需要进一步的检查。,急诊十戒-常见警示,4.糖尿病人。糖尿病人因痛的神经感应不灵敏，故急性心肌梗塞也不会胸痛，发炎也不会感觉任何痛点，因此对于糖尿病人的到来，一定要多想一些。,急诊十戒-慎之又慎,勿轻信任何人、任何事，包括你自己。确认辅助检查报告，不放过任何疑点。重新评估，慎下结论。,急诊十戒-慎之又慎,在急诊室工作一定要保持一种“眼见为凭”的心态。很多经验及教训告诉我们，轻易相信任何人而不去
14、求证，往往是错误的开始，但也不可太武断。检查报告出来一定要亲自看过，不要听护士小姐说一声正常了事。,急诊十戒-慎之又慎,你不是全才，不要自欺欺人。心电图、X光、化验好了要亲自看结果，看不懂就要去专科请教专家，不要觉得不好意思。放下身段以开放的心胸寻求别人的意见，并不是一件丢人的事情，反而显现出一种认真、负责的态度。自欺欺人的结果可能是误诊、漏诊，自食苦果。,急诊十戒-慎之又慎,交班的时候，对于上一个班留下的病人，要从新做诊断，评估其处置是否正确，是否真的需要住院，其放射影像更要亲自再看一遍，千万勿“萧规曹随”。毕竟从这一刻起，你才是病人的主治医师，你是对病人负完全责任的人。,急诊十戒-慎之又慎
15、,从他院转来病人，转诊摘要上列的诊断只能做参考，千万不可尽信，他们所放置的气管导管，也要再次确认是否在正确的位置（特别是120现场放的）。病人或家属的一再呼叫及诉求，千万勿掉以轻心，因为家属的感觉最真实，没有人比病人的家人更了解病人的行为，错误之所以造成，常因太武断及偏见之故。,急诊十戒-从错误中学习,急诊医师必须勤于参加急诊陷阱讨论，由自己或别人的错误中学习，以累计经验增加看病的功力。当然我们也要对这些曾犯错误的人给予鼓掌，因为他们的勇敢，将错误公诸于众，才让我们有学习的机会，这须有大智大勇的人才做得到的。,急诊十戒-从错误中学习,有时病人投诉抱怨某人的服务态度不好，我们就要深入讨论，如何才
16、能让病人满意，就要改变我们的行事风格和对应的方法，而不是一味的诉说病人的态度先不好、病人扩大其词、或都是些无理的要求。事实上根据统计，大部分的病人投诉都无关医术的好坏或对错，而是与所谓的服务态度有关，服务态度的好坏又根基于不同的认知与不同的立场所致，故所谓的错误并非绝对的，不断的改变自己的看法与行事风格，而不是死守自己的道德教条。这才是一个优秀的急诊医师所作所为。,急诊十戒-换位思考,只要不触犯法律，尽量满足病人的心愿，达到他们的要求。病患非敌人，将心比心，想象如果病人是你的家人，你会怎么做？,急诊十戒-病人第一,身为医师，我们的最终目标是去除病症和治愈更多的病患。但病人的病况不明确，急诊医师
17、很困难做决定时，他必须确定他的决定已将可能的不良后果考虑进去，即使犯错，亦应以病患将遭受最少的痛苦为代价，任何决定总应以病患最佳利益或安全为考量的因素。,急诊十戒-病人第一,当病人患多种疾病需要住院治疗，相关科室都不愿意收，你要权衡主要病症，并确定收治科室。若你为了怕得罪该科的医师，迟迟不收住这位病人，将病人一直摆在急诊留观室，你就不是一位称职的急诊医师。那就是把 风险留给自己。,观察病情-22点注意,1.长期卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞。2.机械通气患者突发氧合下降、呼吸困难，尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气胸，因情况紧急，可行试穿抽气。,观察病情-
18、22点注意,3.老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现，诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因。4.中老年病人，高血压病史，突发头晕加重，四肢肌力及肌张力正常，不一定就是单纯血压升高，也可能发生了腔隙性脑梗（CT可能发现不了），千万不要开点降压药就放病人走了！,观察病情-22点注意,5.定位不明确的腹痛，即使无板状腹，如伴肠鸣音消失，要高度考虑胃肠穿孔。6.凡35岁以上，上腹部以上疼痛不适的，均应做心电图和验血。,观察病情-22点注意,7.对呼吸困难，呼吸不快，肺部没啰音，呼气相没延长，神智不清的患者，不能排除哮喘，一定要问其家属有没有哮喘病史，有可能是
19、重症哮喘。8.腹痛病人，肾区叩痛，B超提示结石的病人，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其它疾病，检查最好多做。,观察病情-22点注意,9.眩晕，头昏，头痛，晕厥鉴别要明确。眩晕：机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍。表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转，浮沉，漂移或翻滚感。头昏：以头脑昏昏沉沉不清晰感为主。头晕：间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感。晕厥：突然发作，意识丧失时间段，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内恢复。,观察病情-22点注意,10.急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列
20、次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛体温升高白细胞增高与核左移现象。,观察病情-22点注意,11.女性患者，如出现急性腹痛，除前面提到的要验HCG外，还要问问白带情况如果有发热、白带增多、性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。12.冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化。,观察病情-22点注意,13剧烈头痛的病人头颅CT正常也不能完全排除蛛网膜下腔出血，可能是量少。14腹痛病人拒绝按压的先考虑外科腹痛，不拒绝按压的考虑内科腹痛。（拒按、喜按之区别）,观察病情-22点注意,15有糖尿病史，不明原因昏迷者送入，
21、城市患者首先排除低血糖（经济条件好，长期服药、检查，过度重视），农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（经济条件差、医疗条件差，不服药、不检查）,观察病情-22点注意,16胸痛鉴别诊断中按照“严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在前面的几个病种是：主动脉夹层（破裂）-急性大面积心梗-肺大血管栓塞-张力性气胸-急性心包填塞-膈疝-胸部肿瘤。另外还要注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。,观察病情-22点注意,17不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染。19年轻女性受刺激后大声呼叫呼吸困难、有手麻、下肢麻木者，首先排除过度通气综合征。20查看心电图先看心律而非心率。,观察病情-2
22、2点注意,21出血病人首先止血，这比补充失血更重要。22镇痛不要顾虑太多，只要严密观察病情，完善检查，不随便放走病人，不会出现因使用镇痛药掩盖病情的。（现在的检查手段不是60年代了）,儿科急诊十戒,小孩不是大人的缩小版生病和受伤的小孩会行为退化儿科必须同时治疗两位“病人”（家属和小孩）把小朋友当一回事实验室检查和X-ray不能取代完整的病史和物理学检查,儿科急诊十戒,人多好办事确认、确认、再确认小孩也会觉得痛，给予止痛剂安排随诊你是小孩的代言人,急诊影像十戒,治疗病人，而不是治疗片子。若病人情況危急，应直接治疗处置而非等影像确诊。例：张力性气胸、严重移位的踝关节骨折。,急诊影像十戒,照片子前，
23、先问病史和做理学检查明确损伤的机理并由此推断可能产生的异常,急诊影像十戒,只照必要的片子检查能够影响病患的治疗处置，不要乱枪打鸟式的检查才是有用的检查,急诊影像十戒,不要只看片子不看病人；也不要只看病人不看片子影像发现要和临床检查结合才能减少误判若病人复诊，务必再看看先前的片子别太相信放射科的报告,急诊影像十戒,每一张片子都要看；整张片子都要看最常见的错误是只看最严重且显而易见的异常，导致忽略掉其他的异常,急诊影像十戒,影像判读ABC充分层面骨骼软骨和关节软组织,急诊影像十戒,当影像发现与预期不符，重新检视病人,急诊影像十戒,要照两个角度包含两个关节比较正常与受伤侧的片子比较受伤前后的片子比较
24、已知正常的片子,急诊影像十戒,执行处置前后都要照片子异物移除、脱臼复位,急诊影像十戒,如果影像看起來不对劲，问问或听听，看放射科或其他资深医师的意见，可能真的有问题,急诊影像十戒,确认安全，保护自己,急诊黄金守则,详细的病史和体格检查可以避免法庭上的陈述和辩解。医护间、医医间意见不一致时，要在病历中记录清楚，说明理由。危险因素的分析有助于医生做出正确判断。当心交接班出现失误。,急诊黄金守则,病患反复出现生命体征异常，必须严格监护，并提供高质量的医疗服务，避免医疗差错。及时详细记录病情变化，诊断和鉴别诊断，并做出分析，是避免医疗疏忽的关键。病历记录务必详细准确。,急诊黄金守则,和病患之间建立良好的关系，取得信任是避免纠纷的关键。虚心听取别人的意见，维护好内部团结，同事之间互相提个醒，互相把关，可以避免差错。诚实的面对错误，取得谅解是减少赔偿的基础。,欢迎批评指正,谢谢！,
