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1、重性精神疾病患者管理,芙蓉姐姐（A面B面）,凤凰周刊2009年6总319期,社区精神卫生现况,美国去医院化运动我国，我省，我市精神病患者现况,重性精神疾病患者管理,何为重性精神疾病患者 精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等,重性精神疾病患者管理,最大的危害不是精神疾病本身，而是人们对待精神疾病的态度 对精神疾病的偏见,患有精神疾病却不面对现实,对精神专科医院的不了解,错误认为抗精神病药物的使用让病人越吃越“瓜”不正规服药,羞耻感。,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,重性精神疾病患者管理,精神疾病的转诊（一）社区卫生机构将精神疾病患者转诊至精神卫生中心的
2、条件：病情出现反复，出现明显精神症状，社区卫生机构不能控制，因技术、药物等条件限制不能诊断和治疗。,重性精神疾病患者管理,精神疾病的转诊（二）影响精神卫生中心将精神疾病患者转诊至社区卫生机构的因素是需要有相关制度的保障。同时涉及到医院、社区和社会的各个方面，强调专科医院和社区卫生服务机构的重视和沟通、加强对社会、患者和家属的宣传教育都是促使双向转诊制度顺利运转的保障。,2007年厦门,2009年广西铁链锁“精神病人”20年,重性精神疾病患者管理,服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。（包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等）服务内容：建立健康档案随访管理：
3、每年至少随访4次；有条件的地区增加对患者的随访次数健康检查：患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力等，有条件的地方可增加血常规和尿常规等检查,服务流程 重性精神疾病患者管理,重性精神疾病患者管理,考核指标：重性精神疾病患者管理率所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100%(重性精神疾病患病率依据当地3年内精神疾病流行病学调查获得。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率1)(2010年30%，2011年40%，2012年50%）重性精神疾病患者规范管理率每年按照规范要求进
4、行管理的确诊重性精神疾病患者数/登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%（2010年60%，2011年70%，2012年80%）管理质量：随机抽查5份档案，查每年是否管理4次，是否有当年体检表,重性精神疾病患者管理,重性精神疾病患者个案管理服务登记表填表说明参加个案管理的患者应填写本表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。一、患者个人信息1.姓名：填写患者姓名。2.编号：填写患者个人健康档案编号后七位。3.患者监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。4.监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。,重性精神疾病患者管理,二、既往治疗情况5.初次发病时
5、间：患者首次出现精神症状的时间。6.住院治疗：填写住院次数，未住过院，填写“0”。7.确诊诊断：填写患者末次住院的诊断名称。8.治疗效果：填写患者末次住院的治疗效果。,重性精神疾病患者管理,9.发病以来对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时各种情况发生情况，若未发生过，填写“0”，若发生，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。肇事行为：是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸行为：是指患者行为触犯了我国刑法，属
6、于犯罪行为的。,重性精神疾病患者管理,10.残疾鉴定：指评定精神残疾的情况。11.关锁情况：指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。,重性精神疾病患者管理,三、登记时病情和治疗情况12.主要症状：根据登记时患者的症状填写。在适合的情况选项上划“”，可多选。,重性精神疾病患者管理,13.危险性评估：根据患病以来到登记时的情况填写，在相应的级别上填写次数。具体评级标准为：0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持
7、续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,重性精神疾病患者管理,14.目前病情：指登记时患者病情，只可选一项，不可多选。急性发作期：指患者处于发病状态，精神症状明显。稳定期：指患者精神症状基本消失，基本恢复自知力。波动期：指患者病情时好时坏，有时精神症状明显；或者缓解期3月，尚有个别症状存在，缓解时能参加部分生产劳动。慢性残留期：为至少2年一直未完全缓解；至少残留个别阳性症状或者个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；人格改变；社会功能和自知力缺陷不严重；最近1月症状
8、相对稳定，无明显好转或恶化。,重性精神疾病患者管理,15.未治原因：可多选。16.服药依从性：规律：为按医嘱服药。间断：为未按医嘱服药，频次或数量不足。未服：即为未用药物。17.服药方式：可多选。18.治疗药物及剂量：注明药物名称、剂量和用法。19.药物不良反应：可多选。,重性精神疾病患者管理,四、登记时康复情况20.康复措施：选择目前正在进行的康复措施，可多选。21.患者社会功能状况：评定的依据重点基于对知情人的询问和随访者观察，在适合患者情况的选项上划“”。具体标准见后面部分。,重性精神疾病患者管理,患者个案管理服务随访表填表说明此表由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写。填
9、写从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上划“”，不存在该症状写“0”。日期为随访当天日期。,重性精神疾病患者管理,一、随访记录（目前症状）1.自知力：指患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。,重性精神疾病患者管理,2.危险性评估级别：根据上次随访到本次随访期间发生的情况评估。3.访视人签名：为亲自访视患者的个案管理员或者精神科执业医师签名。,重性精神疾病患者管理,二、随访记录（治疗情况与措施）
10、4.用药依从性情况：需要询问与患者一起生活的知情者，检查药品数量和日期与目前存留数量。遵医嘱服药：为按照医嘱，规律按时按量用药。未遵医嘱服药：为间断服药，或者用药的频次或数量不足医嘱用量。医嘱停药：指按照医生医嘱停止服药。自行停药：为用药后未经医嘱停药。未用药：从来未经药物治疗。,重性精神疾病患者管理,5.用药方式：分别询问患者和与患者一起生活的知情者后填写。6.治疗效果：缓解：为临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已2个月。好转：为临床症状、自知力和社会功能较前一次随访时有所改善。无变化：为临床症状活跃、自知力和社会功能缺损与前一次随访时相似。加重：为临床症状、自知力和社会功能缺损比前一次
11、随访时严重。,重性精神疾病患者管理,7.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，划“”，并在“记录纸”上具体描述哪种药物，何种不良反应。包括最近一次（三个月内）实验室检查中的异常结果。,重性精神疾病患者管理,8.病情分类：稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）。基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）。不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）。,重性精神疾病患者管理,9.管理等级更改：根据目前状况和随
12、访等级标准，写入更改后的随访等级。10.转介措施（地点）：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。11.用药情况：填写患者将服用的抗精神病药物名称，写明用法。,重性精神疾病患者管理,12.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。个人生活自理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。中：生活自理差；差：生活不能自理，影响自己和他人。,重性精神疾病患者管理,家庭职能好：指日常家庭中应起的作用，如分担家务，参加家庭娱乐，讨论家庭事务等。已婚者，能够夫妻间相互交流，共同处理家务，对对方负责，相互间的爱、支持和鼓励对方。有子女者，
13、对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心子女的健康和成长。中：不履行家庭义务，较少参加家庭活动；夫妻争吵，不交流，不支持，逃避责任；对子女不关心或缺乏兴趣；差：几乎不参加家庭活动，不理家人。经常争吵，完全不理对方，或夫妻关系濒于破裂。根本不负责任照顾孩子。,重性精神疾病患者管理,学习能力：不仅指在校学生的学习能力。好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。,重性精
14、神疾病患者管理,生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。,重性精神疾病患者管理,人际交往好：能够得体的主动和他人交往。能够和其他家庭及社会的接触和活动，以及参加集体活动。中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的社会活动。差：严重退缩，说服无效。不参加任何社会活动。13.康复措施：根据患者本次随访情况，给出应采取的康复措施。,
15、社区常见的精神疾病相关问题,如何看待社区中的精神疾病患者？首先他是患者，是精神疾病患者，是处于病情缓解期，但有可能复发的精神疾病患者；他有精神残疾，需要得到全社会的关爱，他需要康复；他拥有做人的基本权利和应有的尊严；他是因为患精神疾病成为弱势人群，他更需要社会的理解和支持。由此，精神疾病患者可能在社区中出现一些与精神疾病密切相关的问题，需要重视。一、拒绝治疗问题以精神分裂症为主的重性精神疾病患者由于本身疾病的特点，缺乏自知力，不承认自己患有精神疾病，拒绝就医，拒绝治疗；另一方面，有相当一部分精神疾病患者本人及其家属有存在着社会羞耻感，他们为自己或家人患精神疾病而感到羞耻，怕被人瞧不起，不愿意让
16、别人知道，担心被社会歧视，不愿意主动就医，接受治疗。不治疗的直接后果是精神疾病病情加重，病情加重将引发种种精神疾病严重问题，如自杀自伤、肇事肇祸等，给患者本人、家人和社会造成人员或财物的损失。提高社区精神疾病患者的治疗率，是社区精神卫生服务的重要任务。,二、肇事肇祸问题精神疾病患者由于病情加重，在病态的支配下，可能发生危及他人身体或财物造成伤害或损失的行为，称为肇事肇祸行为或暴力攻击行为。中华人民共和国刑法第18条规定：精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。社区中如果怀疑罹患精神疾病者，或已被确诊为精神疾病患者出现肇事肇祸行为，应首先由相
17、关部门鉴定是否由精神病态所引起，否则应当成正常人按相关法律法规进行处理，触犯刑法的，进入司法处理程序。精神疾病患者的肇事肇祸行为将对社区的社会稳定构成威胁，降低精神疾病患者的肇事肇祸率是社区精神卫生服务的首要任务。由此，需要对精神疾病患者的肇事肇祸行为采取干预措施，其目的是有效控制患者病情，有效制止肇事肇祸行为所造成的人身伤害和财物损失。要求有关人员所采取的干预措施判断要准确，方法要恰当，要严格遵循相关的法律法规；要求有关人员在第一时间出现场，,尽可能缩短造成伤害和损失的时间；要在实质上保护患者本人、患者家属和患者周围人群的人身安全，保护公共和私人财物的安全，必要时要取得警方协助。社区卫生服务
18、机构的个案管理员在对社区精神疾病患者的随访工作中，对患者的肇事肇祸危险性进行评估，制定有预防和处理肇事肇祸行为的预案，社区民警也将参与精神疾病患者肇事肇祸行为处理。三、自杀自伤问题多数自杀自伤者其实是精神疾病患者，精神疾病患者的自自杀自伤行为是由于精神病态所致。如精神分裂症，常在命令性幻听、罪恶妄想、被害妄想和强制性思维等的基础上实施自伤自杀行为，有时也可以继发于抑郁情绪，自伤自杀行为发生突然。又如抑郁症，由于严重的焦虑、抑郁情绪，产生自杀观念，出现强烈而持续的自伤自杀行为。社区中发现有人出现自杀自伤行为，应立即阻止正在实施的自伤自杀行为。与此同时，社区卫生服务机构应立即出诊，快速进行必要的躯
19、体检查，实施现场急救，恢复并维持生命体征正常。并视躯体损伤程度及医疗处理条件，果断决定转入综合性医院急诊科进行急救，或提请其他科会诊。,随后需了解并分析自伤自杀的成因，给予支持性心理治疗，提请精神科医师进行精神疾病诊断，给予进行的治疗和处理。开设心理热线，提供良好的社会支持和保障系统，减少对精神疾病患者的歧视，建立自杀自伤防范机制是社区避免防止自杀自伤事件发生的重要举措。四、民事行为问题中华人民共和国民法通则第13条规定：不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其
20、他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。精神疾病患者可能在病态的影响下草率决定离婚、辞职、签署遗嘱、买卖房屋等民事活动，由于不具有完全的民事行为能力，因此所进行的民事活动是无效的。精神疾病患者的法定代理人和社区应尊重和维护患者的合法权益。社区中的精神疾病患者在进行重大民事活动时应由法定代理人或当事人或部门按照法定程序提请司法精神病学鉴定。,五、贫困救助问题 精神疾病，尤其是精神分裂症为主的重性精神疾病，致残率高。精神疾病因病致贫、因贫不治、不治病重、病重肇事的现象十分严重，是弱势人群中的弱势人群。而且精神疾病患者一人致贫，全家受累。因此，需面对和解决社区精神疾病患者及其家
21、属的贫困和医疗问题。中国残联“十一五”发展规划提出，要将贫困精神疾病患者纳入医疗救助范围，逐步完善相关保障制度，要形成制度化的救助机制。要通过实施对贫困精神疾病患者的医疗救助项目，重点解决贫困患者急性发病期和稳定期免费服药的问题。残联部门已制定出救助“关锁”（因贫困无力治疗，为避免精神疾病患者的肇事肇祸行为，而采取无理的方法限制患者的人身自由）精神疾病患者的“解锁”计划。民政部门也制定有相关的政策和法规，将及时收容和治疗社会上无法定抚养人和赡养人、无劳动能力、无经济来源的精神疾病患者，在医疗、康复、就业、扶贫救济、社区服务等方面做出安排，解决贫困精神疾病患者的医疗和生活中的实际困难。,医疗保险近年也制定有对于精神疾病患者的优惠政策，逐步在提高精神疾病患者医疗报销的比例。卫生部门在重性精神疾病管理治疗项目示范区拔出有专款为贫困精神疾病患者提供免费门诊治疗、免费应急处置和住院医疗补助。社区卫生服务机构也为社区精神疾病患者提供免费的随访和康复治疗服务。这些，充分体现了政府对于贫困精神疾病患者的关心和帮助。,谢谢！各位领导、老师、同仁。,罹,
