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1、慢性头晕的诊断思路,DIZZINESS:症状的性质,眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻(lightheadedness)头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（pre-syncope或 near faint)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334,(1)vertigo 是
2、指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉，它是种“内在的”前庭感觉。未加修饰语的“眩晕”默指“内在的眩晕”，涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。(2)dizziness 是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。它不用于描述晕厥前、头昏（脑子不清）思维障碍或现实脱离（人格解体或现实解体），也不用于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头昏眼花）等非特异性的感觉。,（3）在前庭-视觉症状(vestibulo-visual symptoms)中，增加了external ve
3、rtigo，它指视景旋转或摇晃的虚假感觉。外在的眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动。外在的眩晕常常伴随有内在的眩晕。若有视景来回摆动的虚假感觉，则称为振动幻觉（oscillopsia）。(4)Postural symptoms 是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，仅见于直立位（坐位、站位或行走）。不稳是指在坐、立或行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。该分类不再使用失衡（disequilibrium）或不平稳（imbalance）。,JNNP 2004，75(S):i45,慢性头晕的流行病学,Chronic idiopathic dizziness,三大特征：非旋转性头晕超过正常水
4、平的焦虑，导致惊恐或躲避行为明显的环境依赖性头晕和焦虑没有可明确的前庭性或非前庭性器质性病变,Frontier in Neurology 2013,4:1,慢性头晕的认识过程,长期以来，无前庭病因的慢性头晕被称为心(源）因性头晕(psychogenic dizzziness)（不是心脏源性，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐惧性姿势性眩晕（phobic postural vertigo，PPV）：主观不稳、姿势改变错觉，人群中、街道、桥梁等是促发因素，伴焦虑和自主神经症状；易有强迫-冲动人格，或是在一过性前庭或系统疾病或应激后发生；多数伴有需要治疗的抑郁焦虑障碍,慢性头晕的
5、认识过程,1993年，Jacob提出空间-运动不适（space motion discomfort,SMD）视空间定向不适，静止时不稳感，对正常运动特别敏感1995，Bronstein提出视觉性眩晕（visual vertigo,VV）：复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头晕2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主观头晕（chronic subjective dizziness，CSD），指长期（3月以上）的不稳或非旋转性头晕感，伴随对运动不耐受(SMD)和对视觉刺激敏感(VV)。,慢性主观头晕诊断标准,CSD容易伴随多种精神障碍或特质,回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩
6、晕患者1552例CSD（慢性非旋转性头晕，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年龄46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和晕动症；20.7%起病前有神经耳科情况（BPPV、VN）；79.3%有精神障碍（主要是焦虑和抑郁）,慢性头晕或CSD不全是心理性研究发现:1/3的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍 多为原发头晕（神经耳科）疾患伴随焦虑障碍 也有无抑郁焦虑的慢性头晕，可见于偏头痛、外伤后或自主神经功能紊乱分析345例CSD的亚型，年龄平均44岁，女性占66.7%,CSD的诊断分型,345例CSD的躯体和精神诊断,病例 1,20岁女性，大学生，来自农村主诉：经
7、常头晕半年半年来，经常头晕，无法准确描述性质，伴轻度恶心，上课或坐在电脑前症状明显。每日多次。上中学时有类似情况2-3次，每次持续3-6月。此次症状严重，持续时间长，发作频繁。无特殊个人史，无偏头痛病史。经济困难，每日兼职打工。神经耳科及神经系统检查正常。头CT和脑电图正常。补充病史和进一步检查：头、颈椎MRI？前庭功能？TCD？,补充：长期失眠，心境低下，容易紧张、担忧、害怕；HDRS13分，HARS 20分诊断：心因性（焦虑伴抑郁）CSD,病例 2,45岁男性，机关干部，因持续不稳到头晕门诊就医。3年前发生急性眩晕、恶心、呕吐、共济失调，当地医院诊断“小的脑梗死”，对症治疗4-6周后逐渐恢
8、复。之后始终感站立时不稳、行走时向边上倾斜。即使症状最严重时，未发生跌倒。他仍然全职工作，原来周末喜欢运动，但现在不行，因为会导致头晕加重（SMD）。体检无明确神经系统或神经耳科情况，平衡功能检查提示轻度但完全代偿的周围性前庭缺失，符合VN后改变。接受过几乎各种检查，仅见LDL-C稍高、CIMT1.2mm，头MRI未见异常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治疗，改善不明显进一步检查和治疗：还要问什么？查什么？,补充病史：失眠、心境低下、容易紧张和担心10年诊断：交互性CSD（VN，精神障碍）停所有药物，改用SNRI和阿普唑仑，4周后明显改善,病例 3,48岁女性职员2年前在牙科小手术
9、后出现阵发性主观不稳感，之后逐渐持续出现，在看电扇、超市购物时明显（VV），逐渐不愿外出并停职。多次神经、耳科、影像学、眼震电图、前庭功能、旋转椅试验、动态姿势图、VEMP检查无特殊发现。HDRS 16分，精神科诊断明确存在抑郁。20岁后有偏头痛发作史，每月发作1-2次，未预防治疗；否认其他特殊个人史诊断：？辅助检查？,诊断：CSD（偏头痛，抑郁）治疗：SSRI有效，前庭康复后（VV）明显改善,头晕与精神障碍,易感、促进、触发、持续,焦虑障碍、抑郁、躯体形式障碍、其他精神障碍,VM、TBI、自主神经功能紊乱,PPV、SMD、VV、CSD、CID,结论：周围性前庭疾患后发生持续的心因性头晕，相关
10、因素是起病时的头晕眩晕症状严重程度故对此患者早期筛选，有效控制症状，宣教，心理支持非常重要,病例 4,58岁男性；1年前，种花时突发眩晕，休息后好转。之后，做体力活动时就会再发，但无眩晕而是持续的头晕和不稳感。后来出现明显的躯干活动和头的大幅度旋转样晃动，坐位时明显，睡眠后消失。另外时有双足麻木。起病前几月刚接受完淋巴瘤的治疗，停止用药准备重新工作（驾驶员），但担心复发。医生担心头晕会影响工作，建议长期病假。神经系统检查见下肢轻度痛觉减退，其余正常。摇摆症状在完成简单任务时明显，完成复杂任务时较轻。ROMBERG试验时，步基不宽，单腿支撑为主，向两侧倾倒头、颈MRI正常。听力检查提示双侧、对称
11、、轻度高频听力减退，余无殊。HDRS评分高。精神科会诊：对头晕缺乏关注，承认抑郁，认为是肿瘤和影响工作导致，其余正常。,诊断：转化障碍（癔病）,Honaker,Staab,et al.2009,Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care,横贯性研究，417例65-95岁连续的在社区全科医生（47名）处就医的慢性头晕（包括各种头晕眩晕）的病因结果：晕厥前是最多见的头晕亚型，占69%；44%患者有1种以上头晕亚型；心血管疾病是最重要病因，占57%，其次是周围前庭病14%和精神疾患10%；药物不良反应占23%；
12、62%患者有2种以上头晕病因,Ann Family Med,2010,8:196,老年持续头晕特点：多形式、多病因,老年持续头晕特点：多形式、多病因,病例 5,张先生，77岁。主诉行走时头晕3月近期因2型糖尿病足部感染住院治疗，期间发现行走不稳，需要扶持，没有眩晕，坐位和卧位时头晕消失。现使用阿司匹林（100mg，1/日）、立普妥（10mg，1/日）、心痛定（1片,3/日）、胰岛素；长期失眠用（安定、奋乃静）体检：糖尿病性网膜病，周围神经病，体位性低血压，双侧VOR迟钝，双侧轻度感觉神经性听力下降进一步检查：头、颈MRI？前庭功能？抑郁焦虑量表？,诊断：多感觉头晕综合症（multisensory dizziness syndrome）CSVD(V-MCI,血管性抑郁）,Management of the patient with chronic dizzinessBronstein A，Lempert TSB Restor Neurol Neurosci 2010;28:83,
