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1、汶上县人民医院医务科质控科8月份工作检查反馈2014.9.2,检查重点,根据7月份检查中存在的问题科室及8月份的工作重点，主要针对以下情况进行检查：1.科室质控工作2.科室运行病历质控 3.制度执行情况：转诊转院制度、交接班制度、疑难危重病例讨论制度、手术正点制度 4.检验科室内质评5.检验结果互认,工作亮点,1.科室质控工作的及时性及内涵性神经内科一区、神经内科三区、眼科、耳鼻喉科、泌尿外科、妇科、ICU、儿科一区、儿科二区、血液肿瘤一区、消化内科、肾内科、脑电图室、放射科、CT室科室质控工作及时，针对本科室问题能认真总结，并制定整改措施。,工作亮点,2.制度执行方面疑难、危重病例讨论制度：
2、神经内科三区、神经内科二区、耳鼻喉科、妇科、ICU、产科、神经外科、儿科二区、消化内科病例讨论较好，能充分对医疗行为及技术缺陷存在的问题进行分析总结，并有改进意见。交接班制度：神经内科三区、神经内科二区、神经内科一区、ICU、心内科、呼吸内科、神经外科、儿科一区、消化内科、肾内科科室交接班制度执行认真、及时。,工作亮点,3.科室运行病历质控耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、妇科、血液肿瘤一区、消化内科病历质控较好，内涵性好。4.检验结果互认各科室能够严格根据上级有关规定对检验结果进行互认，且有记录。5.科室业务学习培训考核情况产科近一月来学习氛围浓厚，科室能够按照学习计划定时对科室人员进行业务培训。,
3、存在问题及改进措施,1.运行病历检查情况本月检查了166份运行病历，发送批注82条。存在问题：病程记录不及时：心胸外科、泌尿外科、普外科、骨科一区、神经外科、神经内科一区、神经内科二区、神经内科三区、产科；48小时内无上级医师查房记录：神经内科一区、神经内科二区；术后三天无病程记录：泌尿外科、普外科；,存在问题及改进措施,入院日期和记录日期相同：新生儿室、神经内科二区、神经内科一区、心血管内科、普外科；错别字现象：泌尿外科、普外科、骨科一区、心血管内科、儿科一区；上级医师查房拷贝首程记录，内涵性差：普外科、心血管内科、呼吸内科、神经内科一区、神经内科二区。普外科（1425555）：无术前讨论；
4、诊断“双侧乳癌？”无病理送检；上级医师查房不规范、无内容；整个病程记录只关注切口情况。普外科问题病历1.doc,存在问题及改进措施,改进措施：强化医疗文书书写规范的落实，严格执行住院病历评价标准，充分发挥科室质控小组的作用。,存在问题及改进措施,2.制度执行方面疑难危重病例讨论存在问题：部分科室仍未重视疑难危重病例讨论制度的落实，未按照要求进行疑难危重病例讨论，或疑难危重病例讨论流于形式，没有总结治疗中的经验教训，内涵性差普外科、心胸外科、泌尿外科、心内科、呼吸内科、骨科一区、血液肿瘤一区、血液肿瘤二区疑难危重病例讨论内涵性有待加强，应注意总结治疗过程中的经验教训。,存在问题及改进措施,改进措
5、施：加强对疑难、危重、死亡病例进行讨论，总结经验教训；强化病历讨论的内涵质量，不断提升专业技术水平，不走形式、不走过场，更好地提高医疗质量，确保患者安全。,存在问题及改进措施,转诊转院制度存在问题：科主任把关不严；部分科室转诊病人较多；转诊转院制度落实较差。新生儿室（17次）、产前（13次）、儿科一区（12次）、急诊外科（11次）、骨科一区（9次）。改进措施：各科室认真学习和落实转诊转院制度；确需转诊转院的应上报科主任（上级医师），经科主任（上级医师）同意后方可转诊转院，并做好登记。转诊转院登记表.doc,存在问题及改进措施,交接班制度存在问题：交接班记录不及时，个别科室存在未交接或漏交接现象
6、。耳鼻喉科（1次）、妇科（1次）、骨科一区（2次）、儿科二区（3次）、心胸外科（4次）、泌尿外科（5次）、普外科（6次）、血液肿瘤（8次）、骨科二区（15次）交接班记录不及时。,存在问题及改进措施,改进措施：交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的一项重要手段，更是确保患者安全的重要措施，必须严肃认真地执行，也是科室医疗质量管理的一项内容，各科室要认真贯彻落实交接班制度。,存在问题及改进措施,手术正点制度存在问题：部分手术科室未认真执行手术正点制度，术者或第一助手未按要求参与麻醉前安全核查，患者在手术室等待时间过长。,存在问题及改进措施,改进措施各手术科室认真学习落实手术正点制度；凡需施行手
7、术的病人，手术前一天主管医生必须完善各项检查，明确诊断，并通知手术者和助手；施行手术前一天必须与病人或家属进行沟通，征得病人或家属签字同意；手术者必须按手术通知单时间的半小时内到达手术室，按时进行手术；手术开始前由麻醉师提供病人信息，与手术者和巡回护士共同确认病人，拟施行手术部位，明确手术方案。,存在问题及改进措施,3.检验科室内质控存在问题：室内质控品（血细胞、尿常规）领取不能满足科室实际质控需要，存在室内质控数据造假嫌疑。改进措施：科室应严格按照要求进行室内质控。职能科室将不定期抽查室内质控开展执行情况，每月检查科室质控液消耗情况，对未严格执行者按照相关规定进行处罚，并记录在业务考评内容中
8、。,存在问题及改进措施,4.其他问题个别手术科室暂停手术无原因分析，且造成手术室器械包、消毒用品浪费。介入治疗：下发手术通知单便于导管室的准备工作，介入前一天及时签署知情同意书，完善术前检查。普外科：个别病历手术记录不完善，无手术名称、手术时间、术者、助手；病程记录与手术记录均无病理送检记录。普外科问题病历2.doc,存在问题及改进措施,骨科一区：应加强对危重症患者的关注。产科：为避免产妇待产时间过长，应严格掌握收入院指征；使用药物终止妊娠时，按规定观察宫颈成熟程度，并记录。8月份科主任例会未参加人员普外科高晓冬，骨科一区张耀印、刘兴华，麻醉科路运本，检验科辛培兵。未参会人员将按照相关规定进行处罚。申请单书写不规范。,2014.8各科室民主评议表.doc,谢谢大家！,
