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1、子宫内膜组织学和诊断基础,一.子宫内膜的细胞成分二.子宫内膜病理诊断的观察方法三.正常周期的形态学,一、子宫内膜的细胞成分,上皮成分（表面上皮和腺上皮）间质成分（子宫内膜间质，支架和脉管）,1.1上皮成分,上皮成分包括四种形态的上皮：基底层细胞 增殖细胞 分泌细胞 纤毛细胞,1.1.1基底层细胞和增殖细胞,这两种细胞具有相似形态：高核质比，核深染，呈长形，核仁不明显。细胞质稀少，嗜碱性至双染性。在增殖期，功能层腺体的组成细胞常见核分裂，呈假复层排列,1.1.2分泌细胞,分泌细胞不产生黏液排卵后，增殖细胞出现核下空泡，然后向核上移动，最终排入腺腔因而形成两种分泌细胞：有空泡；无空泡,1.1.3纤
2、毛细胞,可能由基底层细胞分化而来子宫峡部较多，增殖期更明显核圆形、外形光滑，空泡状核，染色质细腻,腺体,前述细胞组成腺体，单层，立方至柱状上皮，增殖期形成假复层早增殖期，腺体直、腺腔小中增殖期，腺体开始卷曲，随后卷曲程度不断增加，但不形成分支。最终形成分泌晚期和月经期的锯齿状腺体。表面上皮：顶浆分泌样细胞和纤毛细胞,1.2间质成分,细胞成分（子宫内膜间质细胞，淋巴造血细胞）支架脉管,1.2.1子宫内膜间质细胞,整个月经周期中，形态变化很大增殖早期，细胞小，染色质稀少，核卵圆形至梭形，深染随后，逐渐变长，细胞质增多晚分泌期：前蜕膜化妊娠期：蜕膜化；蜕膜是特化的妊娠期子宫内膜,1.2.2淋巴造血细
3、胞,子宫自然杀伤细胞（uNK）：细胞圆形，细胞质淡染，含嗜酸性颗粒。其他白细胞：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞和T细胞。,正常基底层可见淋巴滤泡浆细胞：产后子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫内膜癌、子宫内膜炎（大量）雌激素、异物刺激：间质泡沫细胞,1.2.3支架,网状纤维支架,1.2.4血管成分,弓形动脉-放射状动脉-基底动脉-螺旋动脉（激素调控）血管生成即新血管生成（激活因子和抑制因子）：月经周期，胎盘植入（血管改建），妊娠。,二、子宫内膜病理诊断的观察方法,病史肉眼观察镜下观察全面分析，分类,2.1病史,姓名，年龄，婚姻生育史月经周期，LMP激素，细胞毒药物，放疗临床诊断，刮宫原因
4、,2.2肉眼观察,量，颜色，质地血块多少，有无膜、水泡、胚胎少：内膜萎缩，不活跃中：正常，内膜炎，黄体期缺陷多：子宫内膜增生，紊乱增殖，腺癌，息肉，妊娠,2.3镜下观察,功能层，基底层表面上皮，间质细胞和血管淋巴细胞，炎症细胞，其他细胞,2.3.1低倍,发育一致或多样；腺与间质比；腺形状与腺腔大小；间质特征发育一致：正常增殖期，早中分泌期，避孕药发育多样化：内膜炎，晚分泌，妊娠，息肉，子宫内膜增生1：早-中分泌，子宫内膜增生，癌，妊娠,直管：早中增殖，避孕药，孕酮治疗，萎缩盘绕：晚增殖，早分泌扩张：中分泌，息肉锯齿状：妊娠，晚分泌分枝：紊乱增殖，子宫内膜增生，癌腺大小轮廓规则：正常，内膜炎腺大
5、小轮廓不规则：紊乱增殖，子宫内膜增生，癌，妊娠,间质细胞梭形：月经晚期，早增殖期，内膜炎（罕见）间质细胞密集：中晚增殖，早中分泌，萎缩前蜕膜变：晚分泌，避孕药，激素替代完全蜕膜化：妊娠，孕酮治疗,2.3.2高倍,上皮层次，胞浆分化，核形态，核分裂（腔）分泌情况，间质浸润，血管发育,2.3.3分析,巨检+镜检低倍+高倍临床+病理,2.3.4分类,增殖性形态：增殖不足、增殖过度（紊乱增殖、子宫内膜增生、息肉、癌）分泌性形态：分泌不足（黄体期缺陷、不规则脱卸、膜性月经不良）、分泌过度（妊娠、非妊娠）其他：医源性改变、流血期改变、妊娠、炎症、癌、间叶性肿瘤、混合性肿瘤、滋养叶细胞疾病,三、正常月经周期
6、形态学,以28天月经周期为例增殖期：早5-7，中8-10，晚11-14间期（排卵期，14-15）分泌期：早15-19，中20-23，晚24-28月经期（1-4天，与早增殖期重叠）,增殖期,从上次月经期末直到排卵雌激素水平升高，导致子宫内膜的腺体、间质、血管同步增生。增殖期的前1/3阶段（增殖早期），这三种成分生长速率协调一致，因此血管和腺体没有弯曲。几天后，腺体和血管生长超过了间质，管状结构变得弯曲（增殖中-晚期）这三期变化是一个连续逐渐增生过程，其特点是腺体由少、直到多而弯曲；间质由致密到中等密度，核分裂像增多；螺旋小动脉增生、增厚，有弹力纤维围绕。,早增殖期第57天,内膜厚1-2mm腺体：
7、间质1:1腺直管，腔小，立方形低柱状上皮，核分裂少间质细胞稀疏，血管不明显,中增殖期第8-10天,内膜厚3mm腺：间质略小于1:1腺直管或轻微卷曲假复层柱状上皮，核分裂多间质细胞小，少，间质水肿螺旋小动脉逐渐发育，但不明显,晚增殖期第11-14天,内膜厚4mm腺：间质=1:1腺卷曲更为显著，假复层柱状上皮，核位于基底部，核分裂像明显增多间质细胞密集，血管不明显,早分泌期第15-19天,第16天（POD第2天）50%腺细胞有核下空泡（排卵证据）假复层更明显，核分裂多,第17天腺：间质=1:1，腺卷曲，核分裂少核下大空泡核居中，整齐,第18天腺：间质略1:1腺卷曲，腔略大，无核分裂核下小空泡，核周
8、和顶端空泡螺旋动脉开始簇集,第19天腺：间质略1：1腺腔扩张，开始有分泌物核回基底，核上小空泡间质致密，血管不明显,中分泌期第20-23天,分泌性腺体显著扭曲核圆，略呈空泡状无胞质空泡间质水肿,第20天腺：间质1：1腺形状简单，腺腔扩张腺上皮低柱状，核基底间质水肿,第21天腺：间质=1:1腺为扩张管状有的腺体出现锯齿状间质水肿，血管扩张,第22天腺：间质1:1腺腔扩大，有分泌物间质水肿达到高峰螺旋动脉生长不明显,第23天内膜厚5mm腺体形状复杂，螺旋动脉较明显间质细胞核增大,晚分泌期第24-28天,累及个别血管的血管周围前蜕膜聚集提示为23天；多血管的桥接聚集为第24天；表面下方聚集见于第25天；表面下方连成线片状为第26天；表面继续向下在功能层之间扩展为第27天。,月经期第1-4天,与早增殖期重叠流血期改变：腺体和间质崩解；纤维素性血栓；间质浓缩成球；凋亡多种假象：假腺体增生；假间质增生；乳头状结构（假的；真的；乳头状增生；表面微乳头状结构；乳头状合体细胞化生；乳头状增生；浆液性癌）,
