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1、呼吸机相关肺炎（VAP)的预防,-2-,机械通气,机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命、解除喉梗阻所致呼吸困难、改善病人通气功能的主要措施，但由于人工气道的建立和形成反常的气道内压也大大增加患者发生医院感染的危险，同时也是应用呼吸机患者死亡最常见的因素。,-3-,呼吸机相关肺炎(VAP)的概念 是指经气管插管或气管切开机械通气24小时；停机后或拔除气管导管后48小时内发生的肺实质感染性炎症。,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定,即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,-4-,VAP是医院内获得性肺炎最常见的类型之一 机械通气患者其VAP的发生率是非机械通气的321倍，发生率高达9
2、70。,ICU类型 感染率 2005年 2006年CCU 20.55 20.82心胸ICU 17.77 14.84内科ICU 28.86 32.41混合ICU 24.74 25.34神经外科ICU 24.05 25.11儿科ICU 15.53 13.05外科ICU 25.34 24.72创伤ICU 40.32 27.51呼吸ICU 19.01 27.08,-5-,VAP气道分泌物细菌分布及构成比,G占58：铜绿假单胞菌 不动杆菌 肺炎克雷伯菌 噬麦芽窄食假单胞菌 其他非发酵菌G球菌20：表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 链球菌真菌：22：念珠菌 其他真菌早发：5天：口腔部寄生菌群（肺链球
3、菌、嗜血流感杆菌、金葡菌）迟发：5天：肠道G-菌,-6-,感染因素,1、患者本身基础性疾病的影响 机械通气患者容易发生感染,而且难以控制与病人本身基础性疾病有很大关系。机械通气患者常患有慢性肺疾患疾病及全身多系统多种疾病。并常伴有意识障碍、咳痰不畅等，加上长期应用抗菌药物和使用激素，使机体抵抗力处于一种低下状态。（ICU感染特点）,-7-,感染因素,2、呼吸系统的防御功能被破坏（1）人工气道的建立使气管直接对外开放，失去了正常状态下上呼吸道对病原体的调温、湿化、过滤和非特异性免疫保护作用；（2）管道的刺激和压迫影响了咳嗽反射和气道粘膜的纤毛运动；（3）气管导管对气管壁的压迫使气管粘膜层血流量发
4、生改变，特别是高压气囊压力达8-16kpa(60-120mmHg)时，气管软骨间的血流被阻断，呼吸系统的防御功能被破坏。,-8-,感染因素,（4）插管内壁及气囊周围黏附大量细菌，极易与分泌物一起漏入或在气囊放气时流入下呼吸道造成VAP。（5）呼吸机相关肺损伤：由于高肺泡压和高容量所致，使肺泡局部防御功能降低，造成有利于细菌生长繁殖的环境而引发VAP。,-9-,感染因素,3、切开（或插管）留置时间与感染发生率成正相关性。有统计，所有气管插管和气管切开的病人，3天后在气管或支气管内均可检测出革兰氏阴性杆菌或厌氧菌.有报导，人工机械通气的时间，每延长1天，发生VAP将增加13%。,-10-,机械通气
5、天数与VAP发生的关系,机械通气 总例 发生VAP组 未发生VAP组 感染发生率（天）数（n37）（n46）（）4 34 8 26 23.5 47 23 9 13 40.9 814 18 12 6 66.7 14 9 8 1 88.9,-11-,感染因素,4、呼吸机气路管道污染是VAP发生的重要原因。上海中山医院调查，气路管道182处，其中96（52.7%）处有细菌定植生长。结果表明，离患者越近，呼吸机气路管道污染率越高，呼出气管道（回路管）污染率高于吸入气管道（送气管）。定植于呼吸机回路管道内的细菌随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进入气道。从而引发VAP。,-12-,感染因
6、素,5、呼吸机气路管道更换时间的争议。国外不少作者研究了不同时间呼吸机气路管道的细菌污染情况及更换最佳时间。以减少VAP的发生率和节约人力与物力的消耗，目前趋向于每48小时或更长时间更换1次.,-13-,表1 呼吸机外置管路使用天数及微生物污染情况使用 例 平均 监测部位及阳性例数（率%）时间 数 年龄 蛇形管 螺纹管 螺纹管 入管冷 出管冷 湿化（天）（岁）远端 近端入口 近端出口 凝瓶 凝瓶 水 3 15 59.9 7（46.7）7（46.7）7（46.7）9（60）12（80）0（0）5 30 73.3 24（80）22（73.3）22（73.3）24（80）25（83.3）5（16.7
7、）,-14-,感染因素,6、胃内细菌定植引起支气管逆行定植 机械通气患者除气管插管外，常需要留置鼻胃插管来提供营养、药物以及处理分泌物等。由于胃管损伤胃肠括约肌的功能,且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，再由咽部进入下呼吸道，既存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途径。国外有人用放射性标记物，经胃管注入体内，随后两日有70%的患者在咽部找到，40%的患者在肺内找到，证明有逆行感染的存在。,-15-,预防措施研究：Orozco-Levi等，发现联合应用带气囊的胃管和取半卧位才能延缓并减少胃食管返流和下呼吸道误吸，进而推迟VAP的发生。Kostadima等研究发现机械通气患者行早期胃造口术可
8、减少VAP的发生。（鼻44.4，胃造口12.5）,-16-,感染因素,7、药物的使用H2-受体阻断剂及抗酸剂的使用可使胃液碱化，消除酸性胃液的杀菌作用，而增加了胃内G-杆菌定植的危险性。Donowitz调查，153例用止酸药或西咪替丁预防和治疗应激性溃疡、消化道出血的ICU病人，胃液培养显示：PH4时,细菌检出率为59%;PH4时,细菌检出率为14%.ICU病人感染情况:PH3.4,肺炎为41%;PH5时,肺炎为69%.,-17-,感染因素,利尿剂的应用，可使支气管分泌物更加粘稠，加之患者体弱、咳嗽反射差，留在下呼吸道的分泌物不易排出，易导致感染。液体入量不足,-18-,感染因素,抗菌药物的不
9、合理使用，可破坏咽部正常菌群的定植，致使G-杆菌得以寄生，真菌容易生长。并易导致耐药菌株包括耐甲氧西林青霉素的葡萄球菌、耐多数抗菌药物的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现。,-19-,感染因素,8、消毒、隔离、无菌技术操作是预防VAP发生的重要环节。更应该强调的是，VAP的发生与医疗和护理质量密切相关。如呼吸机气路管道、吸引导管、呼吸机、湿化器等消毒不彻底或只注意以上器械的消毒，却忽视了固定于墙壁上的氧气接头等环节的消毒，可直接导致病人的交叉感染；主机气舱的消毒、流量传感器、呼吸机活瓣等的消毒。,-20-,感染因素,在进行气管插管或切开时工作人员无菌操作不严格；在为病人检查和诊疗前后不认真洗
10、手；以及为病人吸痰时动作粗暴，损伤病人呼吸道粘膜以及操作不规范将咽部细菌直接带入下呼吸道等均增加VAP的发生。,预防措施,-22-,预防措施：,一、无菌操作：1、气管切开应在手术室无菌条件下进行，除非在紧急情况下才在病房内进行；在气管切开部位的一切操作都应采取无菌技术，操作时应戴无菌手套；器械严格无菌。气管切开前需清洁颈部皮肤及胸部上方的皮肤，并严格消毒。2、护理和操作前后认真洗手，防止手上的污染菌传给病人。,-23-,耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,-24-,预防措施：,3、
11、保持气管套管外周及切口周围皮肤的清洁干燥，切口纱布要及时更换。若有痰迹、血迹应及时清除，严防棉絮等遗留在管腔内；内套管每天更换4次，并进行煮沸消毒，若分泌物多，可每23小时更换一次。不同病种病人的内套管应分批分次煮沸消毒，特殊感染病人用具专用。,-25-,预防措施：,二、正确掌握吸痰技术：正确的排痰程序:雾化-变换体位-叩打等.吸引前先将吸痰管尖部放入无菌蒸馏水中吸引少许，用以检查导管是否通畅，并有润滑导管作用，然后轻轻地在无负压的情况下插入气道，当到达一定深度后将导管退出12cm，这样可游离导管尖端避免损伤黏膜，然后一边轻轻旋转一边漫漫退出地进行吸引。吸引负压限于80-120mmHg。,-2
12、6-,预防措施：,同一根导管不能重复插入和退出。切忌吸痰管由上到下一吸到底，以免气管外部痰液的细菌污染气道深部，更切忌采用上下移动吸痰管的方法进行吸痰，以免损伤黏膜。每次吸引时间不超过15秒，以减少损伤气道黏膜。缩短缺氧时间。,-27-,可使用密闭式气管内吸痰方法。,美国研究：443（密闭210/开放233）结论：密闭痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。,-28-,预防措施：,三、减少气管黏膜的损伤：气管导管气囊压力不宜超过4.0kpa，每4-6小时放气，5-10分钟复充气，以保证气囊压迫处气管黏膜血液供应。并且在气囊放气前和更换套管前需彻底吸除气囊上的滞留物，防止误吸。,-29
13、-,机械通气或人工呼吸囊通气时，需将气管导管固定，防止滑动而摩擦气管黏膜,-30-,预防措施：,四、湿化气道：气切后应注意呼吸道黏膜的湿化,以利于痰液的排除。室温18-20，湿度60-70%。近端气管温度调节在32-35，气体湿度60-77%，以维持纤毛运动的生理要求。,-31-,湿化气道,1、气管内滴入0.45%的盐水,每分钟3-5滴,每24小时内滴入250300ml.2、超声雾化：每4小时1次，每次10-15分钟。3、气管冲洗，当呼吸道阻力增加，而吸不出分泌物时，可用注射器注入生理盐水2-5ml，嘱病人深呼吸，然后再抽吸。4、蒸汽吸入：3-4小时1次。,-32-,预防措施：,五、减少口腔细
14、菌的定植:1、注意病人周围环境物品及空气等洁净度。(清洁、通风、空气净化、人员管理）2、加强口腔护理3.选择性消化道去污染4.通气时间较长的病人避免鼻腔插管,-33-,预防措施：,六、防止口咽部分泌物吸入,加强基础护理，机械通气患者宜取半卧位预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角,以防止口腔及胃内容物吸入。经常校正鼻饲管位置调整进食速度和量一面反流，胃管注入时，确认胃管在胃内方可注入，注入时应抬高床头，注意一次不能注入过多，以防误吸。,-34-,使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管。使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流。气囊放气
15、或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。,-35-,预防措施：,七、保护胃粘膜的特性,尽可能肠内营养选用硫糖铝替代抗酸剂、H2受体阻滞剂。以减轻对胃酸PH影响，防止胃内细菌定植及逆行。治疗休克和低氧血症。,-36-,预防措施：,八、无菌技术管理：口腔吸痰与气道吸痰使用的吸痰管和冲洗液一定要分开，以避免口咽部细菌污染气管。呼吸机湿化罐内使用无菌蒸馏水，每24小时更换，不能蓄加。湿化罐每周消毒1次。使用被动湿化器（人工鼻，热、湿交换器）VAP发生率低于主动湿化器。呼吸道治疗或雾化用液体开瓶后有效期为24小时，超过24小时不能再继续使用。,-37-,无菌技术管理：呼吸机螺纹管道内水分及冷凝水
16、要及时排除。感染病人的呼吸机器具、吸痰用具要专用。用 后单独消毒处理。,-38-,九、合理使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎,-39-,美国目前推行的预防VAP肺炎,床头抬高30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应急性溃疡预防药物每2-6小时用洗必泰冲洗口腔,-40-,定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）,-41-,呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机,其呼吸回路管道,包括接管、呼气活瓣以及湿化器,更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔 应强调的是：气路管路的严格消毒和
17、工作人员换管时的无菌操作。,-42-,减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources,合适的手卫生proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes,-43-,吸痰与隔
18、离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣。气管切开应在无菌环境下进行，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒。,-44-,联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手。雾化器：不同病人间使用，则要更换经灭菌或高水平消毒的雾化器。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作。,-45-,呼吸机清洗消毒方法：,（一）了解呼吸机气路结构的特点：有三种：第一种：主机内部气路、病人呼吸回路，均可拆卸后进行清洗和消毒的呼吸机。这类呼吸机结构的优点是清洗消毒比较彻底。第二种：呼吸机主机内部气路系统不能拆下，只有
19、病人吸气和呼气回路可被拆下，进行清洗和消毒。现代呼吸机在送气口多安装有过滤器，采用本类结构的呼吸机又可分为两种：其一是在呼出气体进入主机内管路系统之前加装过滤器，其二是呼出气体直接进人主机内管路并排出。第三种：类似于第二种，所不同的是只有病人吸气管路，没有呼气管路。呼气管路被呼气阀或漏气阀替代。,-46-,（二）呼吸机清洗消毒的基本要求,l、为保证患者安全，开展呼吸机治疗工作的医疗机构应当结合医院的实际情况制定切实可行的呼吸机及管路清洗消毒的管理制度，并认真落实。2、开展呼吸机治疗工作的医疗机构，应当加强使用后呼吸机的清洗、消毒的质量监督检查工作，有效控制呼吸机相关肺炎的发生。3、从事呼吸机清
20、洗消毒工作的医务人员，应当掌握呼吸机清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关的规章制度。4、工作人员清洗消毒呼吸机时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作眼，口罩，帽子，手套等。,-47-,要求,5、开展呼吸机治疗工作的医疗机构应根据需要配备专用呼吸机清洗消毒机，暂时无清洗消毒机的医院应实施专室、专池对呼吸机及管路进行清洗消毒。,-48-,要求,6、根据工作需要，按照以下的要求配备相应呼吸机及清洗消毒设备：(1)、呼吸机及附件：呼吸机的数量应当与医院的规模和接诊患者数目匹配，以保证所有的器械在使用前进行有效的清洗消毒，并达到消毒、灭菌合格的要求，以保障患者的安全。(2)、基
21、本清洗消毒设备：清洗消毒机、清洗消毒槽、干燥设备、通风设施、操作台适用于清洗呼吸机螺旋管路的刷子、纱布、棉棒等消耗品。(3)、清洗消毒剂、酶洗液、75酒精等具有国家资质的其他有效消毒剂等。,-49-,（三）呼吸机的清洗、消毒的原则,呼吸机的消毒：主要指对呼吸机的气道管路系统进行消毒。1、呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒或灭菌；消毒方法首选清洗消毒机。2、清洗前应仔细检查管道内有无痰痂、血渍、油污及其他污物。3、消毒前应尽可能将连接部分彻底拆卸，拆卸后应立即送清洗、消毒。,-50-,原则,4、送气口及排气口均安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗消毒，请工程师根据呼吸机的特点定期维
22、修保养(维修保养时间根据各厂商具体要求进行)。5、手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应遵循先彻底清洁，再消毒或灭菌的程序。,-51-,原则,6、特殊感染患者使用的呼吸机管路(包括结核分支杆菌，AIDS病毒、乙肝病毒、MRSA、MRSE等耐药菌群感染等)应单独进行清洗、消毒。7、如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒。,-52-,原则,8、呼吸机各部件消毒后，应干燥清洁保存备用，且备用时不能超过二周。9、消毒处理过程中应避免物品再次污染。用化学消毒剂消毒后的呼吸机管路应用无菌蒸馏水彻底清洗。,-53-,（四
23、）呼吸机各部位的清洗和消毒,1、呼吸机的外表面(包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等)：应用湿润的纱布擦试即可(每日一次)。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75 医用酒精擦试，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦试即可(每日一次)，切勿使液体进入呼吸机内部。,-54-,2、呼吸机外置回路的消毒：包括呼吸机呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等。,-55-,3、呼吸机内置回路 应由工程师定期保养维修。时间按各厂商的要求而定。定期更换呼吸机内皮囊、皮垫、细菌过滤器等，呼吸机每工作1 000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，井将每一次更换的消耗品名称和更换时间进行登记，建立档案，以备
24、核查。,-56-,4、其他特殊部件：l、呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：需每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。2、呼吸机内部可拆卸呼气管路：应根据各厂商提供的方法进行清洗消毒。3、可拆卸的流量传感器：各种呼吸机的流量传感器应根据厂家的要求进行严格更换、清洗消毒。4、呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘网等部件可根据厂家要求或按需进行清洗更换。,-57-,（五）呼吸机的维护,维护保养工作是及时消除呼吸机隐患、避免损坏，确保呼吸机处于正常工作状态或完好的备用状态，提高抢救成功率同时延长呼吸机使用寿命必不可少的重要环节。保养工作一般是根据呼吸机的性能及附件使用寿命的
25、要求，定期清洗，消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。由于呼吸机种类繁多，结构复杂，各自的性能及保养要求不同，加之呼吸机的价格昂贵，故应该由接受过专门训练的人员负责进行管理。经过消毒、装机、检测、校正后的呼吸机处于完好的备用状态，需套上防灰罩，并在显著位置挂上标明“备用状态”字样的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内，随时准备应用于临床。,-58-,天津市医院内肺炎预防与控制的标准操作规程（SOP）,1如无禁忌症，应将床头抬高3045。2对存在HAP高危因素的患者，建议每26h进行一次洗必泰漱口或口腔冲洗。3鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动。4指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身
26、、拍背，以利于痰液引流。5吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。6严格执行手卫生规范。对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作，正确掌握吸痰技术。严格掌握无菌冲洗罐与清洁冲洗罐的使用方法，避免二者混用。无菌冲洗罐每4h更换1次，清洁冲洗罐吸痰后及时处理，保持清洁状态，24h更换一次。7备用状态呼吸机应每2周消毒1次。8长期使用呼吸机时，每周更换l次呼吸机螺纹管，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面并且避免使冷凝水流向患者气道。9对于人工气道/机械通气患者，应每天评估病情变化，提供是否可以撤机和拔管的依据，减少插管天数。10正确进行呼吸机、管路及相关附件的消毒：（1）每天对呼吸机外壳、按钮、控制面板使用75酒精或双长链季铵盐类消毒剂擦拭消毒1次。擦拭不同病人床单元的呼吸机之间应更换擦拭用具或消毒布巾。用后统一清洗消毒，干燥备用。（2）非一次性呼吸机管路、集水瓶、湿化罐的消毒应由消毒供应中心集中回收处理。,-59-,总之，预防VAP的发生，必须全面考虑，即考虑内在因素,又要分析外部原因,认识到感染发生的可能性,事先预防,及时发现并正确处理,是降低VAP的重要环节。,-60-,谢谢！,
