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1、膝痹（膝骨关节炎）诊治难点与临床对策,膝痹的中医病机,中医学认为，膝骨关节炎属“膝痹”范围，其病因病机为“本虚标实”。中老年人随着年龄增大，肝肾日渐衰惫，难以充盈筋骨，骨枯则髓减，骨质空虚疏松，长期超负荷负重，骨骼因而变形，筋不得滋润加之外受风、寒、湿或外伤致筋骨失养、气血不通则出现关节疼痛，肿胀、活动不利；或中青年长期从事重复运动或急性损伤失治累及肝肾，致津血亏虚，筋骨失养、气血不通而出现疼痛、肿胀、活动不利等症。故膝痹以肝肾不足，精血亏损为本，感受风、寒、湿，气滞血瘀为标。,膝痹（KOA）现代定义,是一组重叠的独特的具有异质性的疾病病因不同，但生物学形态学及临床结局相似除关节软骨，还累及全
2、关节，如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉软骨变性、纤维化、裂隙、溃疡、全脱失最终关节结构破坏，功能丧失,KOA的病理基础细胞-软骨细胞,分3层（表、中、深、合成基质）占软骨体积的0.1%无血运和神经营养靠滑液弥散通过基质代谢维持基质大分子的降解与合成,KOA的病理进展机制-软骨基质,水份 60-70 胶原(干重)50-60 型 90-95、5-10 蛋白聚糖 30-35 非胶原蛋白 15-20,OA病理过程,软骨 纤维性变 糜烂关节间隙变窄，消失 溃疡 软骨下硬化囊变 丢失骨 增生 骨赘 修复滑膜 软骨碎片 滑膜炎 炎性介质,与OA相关的因素,遗传 性别 型胶原基因的遗传病（Stickl
3、ers syn）骨和关节的其他遗传病 种族非遗传 年龄增加 超体重 女性激素减少 获得性骨与关节病 关节手术史（如半月板切除）环境 职业和体力工作 关节创伤 运动,OA临床表现,疼痛 触痛 变形 活动受限 摩擦音 关节积液 X线片异常,原发性OA分类,局限性 手 足 膝 髋 脊柱 其他单个部位 全身性,膝痹（KOA）的诊断很容易，但它的诊断却是一个很严格的排他性诊断，在确诊前一定要谨慎排除其他关节病的可能！膝痹（KOA）的治疗很简单，但伴随病程的延长及关节内结构的改变，以及患者要求的提高，膝痹的治疗越来越存在诸多挑战！现将膝痹（KOA）临床诊治中的难点和临床对策总结探讨如下：,膝痹（KOA）诊
4、治中的难点分析,1、膝痹与不典型起病的炎性风湿病（如RA、SPA外周型、GA、BD等）的鉴别（1）临床鉴别点（2）实验室指标判读（3）处理策略,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,2、易被误认为膝痹的副癌综合征（1）临床鉴别要点（2）骨关节系统外肿瘤寻找技巧（3）处理策略,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,3、半月板损伤在膝痹中的认识与处理（1）半月板损伤的临床诊断与分级（2）半月板损伤对膝痹病理进展的意义（3）半月板损伤的保守治疗策略,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,4、膝痹伴内侧疼痛综合征的处理（1）膝痹伴膝内侧疼痛的可能原因与结构损伤的定位（2）临床处理膝内侧疼痛的步骤与策略,膝痹（KOA）诊
5、治中的难点分析,5、膝痹伴顽固性滑膜炎的处理（1）滑膜炎症在膝痹发生中的原因与地位（2）关节液分析对滑膜炎的诊断意义（3）滑膜积液的处理步骤及注意事项,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,6、膝痹的功能锻炼的意义与必要性（1）肌力强化对膝痹的重要性（2）膝痹患者的运动处方,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,7、膝痹患者膝关节屈伸功能的达标治疗（1）膝关节的最佳活动度（2）膝痹患者最易出现的屈伸功能损失（3）强化关节屈伸度数达标的意义（4）处理策略,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,8、骨髓水肿在膝痹诊治中的意义与预后（1）骨髓水肿的诊断依据（2）骨髓水肿在现代医学中的意义（3）中医对骨髓水肿的认识（4
6、）骨髓水肿示膝痹患者预后不良的重要因素之一（5）膝痹伴骨髓水肿的临床表现（6）处理策略,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,9、应重视膝痹患者的炎后关节重塑（1）关节重塑的概念及不良关节重塑的临床表现（2）关节重塑给患者膝关节结构带来的负面影响（3）强化关节重塑应包括的组织结构：脂肪、滑膜、肌群、软骨、骨等,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,10、如何认识膝痹患者伴有上下肢体阴阳不调现象（1）中医营卫辨证对本现象认识（2）西医骨质疏松对本现象的论述（3）临床处理策略与步骤,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,11、小针刀在膝痹中的开展经验分享（1）小针刀在膝痹中的适应症（2）针刀操作在膝痹中的禁忌事项,
7、膝痹（KOA）诊治中的难点分析,12、粘弹补充与培补肝肾在膝痹治疗中的长期疗效评估与疗程制定方案（1）玻璃酸钠在膝痹治疗中的适应症与注意事项（2）培补肝肾在膝痹长期治疗中的地位与意义,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,13、郑氏经穴选择在膝痹中的运用（1）膝痹的郑氏选穴（2）郑氏经穴在膝痹中的治疗体会,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,14、膝痹的关节镜手术指针识别（1）膝痹患者关节镜手术指针（2）关节镜术后膝痹患者的长程随诊处理要点,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,15、膝痹伴发腘窝囊肿的处理经验（1）膝痹伴发腘窝囊肿的临床表现（2）腘窝囊肿的处理方式选择：手术与非手术（3）MRI联合彩超检查对
8、非手术治疗腘窝囊肿的意义（4）非手术治疗腘窝囊肿的远期疗效（5）腘窝囊肿的防复的干预经验,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,16、不同证型膝痹的临床处理要点评析（1）膝痹的经典证型：肝肾亏虚、风寒湿痹、风湿热痹、瘀血痹阻（2）常用基础方剂选择在不同证型中的使用经验（3）中医外治的辩证分型对不同证型膝痹患者的选用要求和经验分享,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,17、以郑氏手法松解为基础的关节松动术在膝痹患者的运用经验（1）郑氏手法关节松动术的操作注意点（2）郑氏手法松动在膝后侧关节囊粘连的运用,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,18、膝痹症与膝软症的认识与处理要点（1）膝痹症与膝软症既联系又区别（2
9、）膝软症的积极处理对延缓膝痹发生的意义,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,19、力线调整对膝痹患者的重要性（1）膝关节的力线特点（2）膝痹发生与力线结构异常的关联（3）力线调整对延缓膝痹进展的意义（4）力线调整的临床处理方法,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,20、膝痹伴有关节附属结构损伤与炎症的处理经验（1）膝关节关节附属结构：滑囊、鹅足腱、髌腱、副韧带、脂肪垫等（2）附属结构损伤对膝痹患者膝关节功能的影响（3）中医特色康复治疗策略配合药物治疗对该问题处理经验,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,21、滑膜皱襞综合症对膝痹的反复发作影响（1）滑膜皱襞的形成原因（2）滑膜皱襞加快关节软骨磨损的机制（3
10、）滑膜皱襞综合征的临床表现（4）临床处理策略,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,22、不同类型膝痹（髌股关节型与胫股关节型）的临床预后与干预措施选择（1）不同类型膝痹的形成因素及临床表现得区别（2）不同类型膝痹的临床预后（3）不同类型膝痹的干预要点,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,23、关节置换术在膝痹中的手术指针识别（1）膝关节置换的手术适应症（2）膝痹患者关节置换的远期疗效,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,24、见微知著，关注膝痹患者的髋、踝、腰椎病变的意义（1）膝痹作为一种增生性关节炎，会导致多部位力线结构异常，而引发多关节的结构重塑（2）关注腰、髋、膝、踝的力线结构变化和非等比例退变程度，对提高OA患者生活质量和临床疗效的意义,膝痹（KOA）诊治中的难点分析,25、膝痹患者伴有血性关节积液的处理经验（1）血性关节积液的鉴别诊断（2）膝痹患者出现血性关节积液的处理要点,OA治疗目的,缓解疼痛减轻炎症延缓进展改善功能纠正畸形,总之膝痹（KOA）在临床诊治中存在强烈异质化表现倾向，认真认识和分析患者的状态和伴发的问题，从诊断上进行严格的排除性诊断，在治疗上重视力线结构的恢复，病理基础的调整，炎症水平的调控，中医体质的调理，并且严格判读患者有无手术指针，强调中西结合，内外兼治，动静结合，医患合作，标本兼治的治疗原则！,欢迎兄弟单位的各位同仁来我科参观交流,谢 谢,
