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1、,员工福利团体健康保险（719）解析,新人提升班200810,目录,三、健康保险条款（719）解析,什么是健康保险,健康保险是保险公司根据合同约定，为被保险人因疾病或意外伤害导致的医疗费用开支和收入损失或缺乏给予补偿的保险,健康保险的分类,根据保险责任的不同，健康险可分为以下三大类：医疗保险 保险人对被保险人因疾病或意外而引起医疗费用提供赔付的保险。可细分为疾病医疗保险和意外伤害医疗保险。疾病保险 是以罹患疾病为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险 保险人对被保险人因疾病和意外引起劳动能力的丧失而导致收入减少或缺乏提供赔付的保险。可细分为疾病失能保险和意外伤害失能保险。,健康保险的分类,根据
2、给付方式不同，医疗保险又可分为费用型、津贴型两大类：费用型保险 保险人以被保险人在医疗诊治过程中发生的医疗费用为依据，按照保险合同的约定，补偿所有项目或部分项目的全部或部分医疗费用。津贴型保险 不考虑被保险人的实际费用支出，以保险合同约定的标准给付保险金的保险。,目录,三、健康保险条款（719）解析,各国健康险的发展情况,健康保险在英国1948年，英国通过了国民医疗保健服务法，实行了对所有医疗机构的国有化。1964年，英国又颁布了国家卫生服务法，对所有公民提供免费医疗。该法规定，凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂号费。卫生服务经费几乎是全部从国家税收中支付
3、。1965年前后，英国政府为增加医疗供给，满足部分居民医疗需要，重新允许私人开业和私人医疗保险组织的建立和发展。建立较早的的私人医疗保险组织有三个，即英国联合福利协会（BUCA）、私人病员计划（PPP）和西部福利协会（WPA）。进入80年代后，商业性医疗保险逐渐进入市场，到1986年商业性医疗保险组织的参加者已占私人医疗保险市场的10.3%目前，英国有30多家提供私人医疗保险的公司，所提供的保险项目多达200余种，主要可以分为三类：一是普通私人医疗保险。二是危急病医疗保险。包括癌症、心脏病、中风、大的器官移植手术或永久性残疾等。第三种是永久性或长期医疗保险。,代表性医疗保险型国家,各国健康险的
4、发展情况,健康保险在德国目前，在德国大约有1400万人参加了私人医疗保险。德国私人医疗保险是自愿参加的，医疗保险项目完全是自愿的。投保私人医疗保险有权选择医院和医生，并得到相应的服务和补偿。私人医疗保险的支付形式是病人到医院看病，医院将帐单寄到保险公司，由保险公司来付钱。德国全国的私人医疗保险是由50多个医疗保险公司分别操作的。私人医疗保险的范围主要是医生、企业主、自由职业者，政府雇员等。加入法定医疗保险后，又投保私人医疗保险得到的服务与完全私人医疗保险大体相同。附加医疗保险提供的服务内容包括：单人或双人住院病房、住院补贴、工伤医疗、旅游医疗保险，对药品有特殊要求的，都可通过附加医疗保险来解决
5、。德国私人医疗保险公司体制存在的主要缺陷：主要问题是人口老龄化所带来的费用预算危机，由于出生率低甚至负增长，人预期寿命延长，过去所预算的费用，现在已不够用了。,私人医疗保险和法定医疗保险并行发展,各国健康险的发展情况,健康保险在美国,蓝色计划,蓝十字和蓝盾是美国最大的两家非盈利性的民间医疗保险公司，覆盖人群10700万人，在全国有74个相互独立营业的机构。蓝盾由医生组织发起，承保范围主要是门诊服务。蓝十字由医院联合会发起，承保范围主要是住院医疗服务。后来，商业保险公司扩大业务范围推出了大额医疗保险，蓝色计划也迅速跟进，为其成员提供了这项保障。在多年的发展过程中，蓝十字计划与蓝盾计划相互渗透，现
6、在，已有半数以上的蓝十字计划与蓝盾计划合二为一。,非盈利,健康维护组合（HMO）,HMO开办自己的合同医院及招收医师，直接为参保人提供医疗服务。它将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。参加者按会员制的办法定期缴纳一定的会费，患者就诊只能到指定的医院，不能选择医生和医院。在HMO工作的医生较少像个体医生那样诱导病人多开药或向病人提供更多的服务，因此实行HMO的地区，医疗费用下降了25。1973年美国政府通过了医疗保健组织法，明确规定它与商业健康保险处于同等地位。,非盈利,商业医疗保险公司,通过费用分担的“共保险”方法降低保险金，只提供费用低廉的医疗服务。对费用昂贵的医疗项目单独设立险
7、种。全美参加这类医疗保险的人数为5400万人。私人保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响提供健康保险的风险因素以后才能对个人提供健康保险。那些本来患病者或者根本不可能从私营保险公司得到健康保险，或者只能以他们难以承受的高昂代价购得这种保险。,盈利,美国的医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险由政府主办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度，商业医疗保险则分为非盈利性和盈利性两种。前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。,各国健康险的发展情况,健康保险在中国1982年，中国人民保险公司上海分公司经上海市人民政府批准，开始为上海市合作社职工提供医疗保险
8、，这是恢复保险业务后我国大陆第一个医疗保险业务。到1992年，全国销售的各式医疗保险条款已达到70余种，健康保险的保费收入上升到30638万元。保险市场的竞争主体增多，人保“一统天下”格局被打破，平安和太平洋快速发展，外资代表友邦保险也在部分地区开展业务，泰康人寿、新华人寿相继成立。1998年，颁布国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），全面推行社会医疗保险制度的改革。一些效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险，财政部也下发了关于企业建立补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额的4以内部分，可从应付福利费中列支。2006年9月，健康保险管理办法正式颁发和
9、实施，给健康保险专业化发展指明了方向，对推动健康保险产品创新，规范市场行为。专业健康险公司的竞争势头猛烈。健康保险产品类型比较灵活，目前主要有门急诊费用医疗保险，住院费用医疗保险、住院补贴医疗保险、重大疾病保险和疾病医疗保险、女性和生育健康保险、高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理,目录,三、719健康保险条款解析,719健康险产品特色,健康超市，多重保障提供门诊、住院、津贴、重大疾病、女工生育、住院特殊保障等多种保险责任供投保人选择。客户可以结合自身医疗保险状况合理设定赔付比例及免赔额。人性化设计,家属可参保被保险人的配偶（65周岁以下）、未成年子女（6个月以上，16周岁以下
10、）,可作为连带被保险人参加本保险无免责期、无观察期医疗健康类保险，可以享受国家相关税收优惠,719健康险条款解析,投保范围投保人：机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人,向本公司投保本保险；被保险人、连带被保险人：凡65周岁以下（不含65周岁）、身体健康能正常工作或正常劳动的投保人在职员工，可作为被保险人参加本保险。经本公司同意，被保险人的配偶（65周岁以下、不含65周岁）、未成年子女（16周岁以下，6个月以上），可作为连带被保险人参加本保险。投保时，投保人65周岁以下（不含65周岁）符合投保条件的在职人员必须100%投保，且投保人数不低于5人。交纳续期保费时，投保人65周岁以下（不含6
11、5周岁）符合续保条件的在职人员必须80%以上续保，且续保人数不低于5人。,719健康险条款解析,投保范围（续）以下人员不能作为被保险人、连带被保险人投保（或续保）本保险：凡曾患有本合同所列重大疾病或患有下列疾病之一者，不能作为本合同的被保险人或连带被保险人：白血病、心肌梗塞、严重心脏病（心功能不全II级以上）、高血压病（III期）、肺心病、肝硬化、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、糖尿病、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病。正患病住院或全休、半休者以及未经本公司审核同意的人员也不能作为被保险人或连带被保险人投保本保险。,719健康险条款解析,保险责任1、门诊医疗保障在
12、保险期间内，被保险人、连带被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院治疗所发生的合理门诊医疗费用，本公司按约定的绝对免赔额和给付比例给付门诊医疗保险金，其中绝对免赔额及给付比例详见员工福利团体健康保险费率表。在保险期间内，本公司只对约定的门诊医疗费用限额以下的合理门诊医疗费用承担保险责任。门诊医疗保障不得单独投保。,719健康险条款解析,保险责任2、住院医疗保障在保险期间内，被保险人、连带被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理住院医疗费用，本公司按约定的比例给付住院医疗保险金。在保险期间内，本公司只对发生在约定的住院医疗费用限额以下的合理住院医疗费用承担保险责任。,719健
13、康险条款解析,保险责任3、特殊津贴保障在保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院住院治疗，本公司从被保险人住院的第一天起每日按约定的金额给付特殊津贴保险金。对每一被保险人在保险期间内累计给付天数不超过约定的天数（90天或180天）。连带被保险人不享受特殊津贴保障。,719健康险条款解析,保险责任4、重大疾病保障在保险期间内，被保险人、连带被保险人于合同生效后初次患本合同所指重大疾病或初次实施本合同所指的手术（详见释义），本公司按投保时约定的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人、连带被保险人的该项保险责任即行终止。,719健康险条款解析,保险责任5、女工生育保障在保
14、险期间内，本公司对符合国家计划生育法规规定的下列医疗费用承担给付女工生育保险金责任：一、孕妇孕产期检查费；二、产妇分娩住院医疗费用（不包括婴儿费用）；三、由于人工流产、引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用。被保险人在保险期间内怀孕分娩，本公司累计给付的女工生育保险金达到女工生育保险金额时，本公司对该被保险人的该项保险责任即行终止。女工生育保障不得单独投保。连带被保险人不得享有此项保险责任。,719健康险条款解析,保险责任6、住院特殊保障若本合同项下每个被保险人确定的住院医疗费用限额达到或超出本公司规定的额度时，投保人可选择住院特殊保障。如被保险人实际支付的合理住院医疗费用超出其住院医疗费用限额，
15、经投保人同意后，对于超出部分，本公司按照约定的给付比例给付住院特殊保障保险金；本公司向被保险人支付的住院特殊保障保险金以投保人所选定的住院特殊保障医疗费用限额为限。连带被保险人不享受住院特殊保障。,719健康险条款解析,投保规则,719健康险条款解析,保险期间本合同保险期间为一年。从生效日的零时开始，到期满日的二十四时终止。,719健康险条款解析,医疗费用限额和保险金额一、本合同的医疗费用限额、保险金额由投保人在投保时与本公司约定。门诊医疗保障、女工生育保障均不得单独投保，并且不能只选择该两项责任。二、投保人确定医疗费用限额、保险金额应遵循下列规定：1、每一被保险人的门诊医疗费用限额最低为人民
16、币2000元。2、每一被保险人的住院医疗费用限额最低为人民币5000元。3、每一被保险人的特殊津贴保险金额最低为900元，但不得超过当地个人年平均工资的50%（如约定累计给付天数不超过180天时）或25%（如约定累计给付天数不超过90天时）。4、每一被保险人的重大疾病保险金额最低为人民币5000元。5、每一连带被保险人的医疗费用限额和保险金额的限制同上。6、每一被保险人的女工生育保险金额最低为人民币1000元，最高为人民币10000元。7、投保人为每个被保险人投保的住院医疗费用限额达到或超过20000元的，投保人可投保住院特殊保障保险。三、被保险人、连带被保险人在保险期间内发生门诊、住院医疗费
17、用支出时，本公司在其投保单位续保时，有权对于该被保险人、连带被保险人的门诊、住院医疗费用限额予以减少、取消。四、对于已经发生保险事故的被保险人、连带被保险人，其在续保时不得增加医疗费用限额和保险金额。,719健康险条款解析,费用限额 是指被保险人所发生的合理医疗费用的最高限额。举例：被保险人门诊费用限额5000元，免赔额为200，赔付比例90%。该被保险人一年8000元的合理医疗费用，问可以理赔多少？5000904500 元保险金额 是指被保险人可以理赔的最高限额。举例：被保险人门诊保险金额5000元，免赔额200，赔付比例90%，该被保险人一年8000元的合理医疗费用，问可以理赔多少？（8000-200）*90%=70205000 可获得5000元,719健康险条款解析,举例杭州科技有限公司有员工210名，员工平均年龄为27.5岁，为完善企业福利保障制度，企业考虑为所有员工建立补充医疗保险。请设计该单位的健康保险计划。,共勉,专业的服务成就优秀的品牌 谢谢！,
