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1、PiCCO在创伤休克中的应用及护理,急性失血性休克具有严重的危害性！,我国每年发生创伤患者约350万,Shock 2006;28:322-331,创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,黄金时间白金时间,创伤性休克早期救治的重要性,休克治疗目前的主要措施,1、尽早控制活动性出血 2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3：1）3、阻断机体重要病理过程的发生机制 4、器官功能保护,Anesthesisit 2004;53：1152-67Shock,2010；33,229-241,液体复苏,组织有效灌注，组织
2、氧供需平衡,平均血压（灌注压）MAP,*外周阻力（SVR）,心输出量CO,心率HR*每搏输出量SV,血粘度血管长度血管半径,前负荷,心肌收缩力,后负荷,心肌舒张功能,心肌本质,血容量渗透压静脉收缩心律,正性肌力药,电解质氧供,交感神经,容量动态管理是治疗的基石,液体复苏,液体复苏概念的提出,新的复苏方法 限制性(低压)复苏 延迟复苏 低温复苏,传统的复苏方法 积极(正压)复苏 即刻复苏 正温复苏,正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克,对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍
3、，组织氧供降低，代谢紊乱等。,那么液体复苏到底该怎么实施呢？,Text,Text,Text,Text,Text,充分复苏 or 限制复苏？晶体液 or 胶体液？等渗液 or 高渗液？即刻复苏 or 延迟复苏？,医生说,最佳中心静脉压(CVP)最佳心输出量(CO)最佳血压(BP)终极目的-最佳灌注！,如何达到最佳的血流动力学状态呢？,难！,稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！,作为护士，我们需要关注,1,2,3,4,一般临床监测,有创血流动力学监测（PiCCO）,氧代谢监测,实验室监测,中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）,有创血流动力学监测,压
4、力指标,压力容量,中心静脉压和每搏输出量的关联,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699,什么是PiCCO技术？,非连续性,连续（Beat-By-Beat）,3次热稀释校准,结合两个技术测得连续心排量计算更准确,PiCCO技术连接示意图,PiCCO的主要测量参数,热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水 EVLW/EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）
5、脉搏连续心输出量PCCO/PCCI 每搏量SV/SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异 SVV,PiCCO技术能回答以下问题,心血管状况如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？后负荷如何？心脏收缩功能如何？是否会发生或已出现肺水肿?,-心输出量(CO),-全心舒张末期容积(GEDV),-每搏量变异(SVV),-系统血管阻力(SVR),-压力速率增加(dPmx),全心射血分数(GEF),-血管外肺水(EVLW),PiCCO容量参数前负荷（GEDV）,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,注射
6、,检测,PTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV PTV,r=0.72p 0.001,Changes in global end-diastolic volume index(%),Changes instroke volumeindex(%),Transpulmonary thermodilution as a guide to fluid therapy in septic patients with acute circulatory failure.Mi
7、chard et al.SCCM 2002,GEDVI正常值680-800ml/m2,全心舒张末期容积和每搏输出量的关联,PiCCO容量参数前负荷（ITBV）,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,ITBV,ITBV=PBV+GEDV,ITBV=1.25 x GEDV,GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000,r=0.96,ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,ITBVTD(ml),GEDVTD(ml),ITBV正常值850
8、-1000ml/m2,PiCCO vs.PAC AND CVP,胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）,CVPPAWP,敏感性和特异性,ITBV 和GEDV的显著优点：不受血管充盈度、心肌收缩力、心血管顺应性、机械通气、测定技术误差等因素影响而产生错误。更能准确地反映前负荷情况,CVP/PAWP不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147,血管外肺水（EVLW）,EVLW,胸腔内血容积（ITBV）,胸腔内总热容积（ITTV）,=,PiCCO 的特有参数,是对肺水监测的重要指标。床旁定量监测
9、肺部状态和肺通透性损伤的唯一参数。EVLW 指肺组织内液体的容量,包括细胞内液、间质液以及肺泡内液（不受胸腔积液的影响）能提示何时补充容量不再有利！,不容忽视-血管外肺水（EVLW）,当EVLW增加100%时,胸片才会发生改变。Bongard FS,Surgery 1984胸片对EVLW的改变并不敏感。Helperin BD,Chest 1984热稀释法测量得到的血管外肺水（EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证。Sakka S et al.,Intensive Care Med 2000监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加。血管外肺水（EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械
10、通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。Gdje O et al.,Chest 118,2000,PiCCO容量参数小结,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,GEDVI正常值680-800ml/m2,ITBV正常值850-1000ml/m2,EVLW正常值3-7ml/kg,不容忽视-肺通透性指数（PVPI）,肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺
11、水（EVLW）与肺血容积（PBV）之比，反映了肺水肿的类型。,Pulmonarv Blood Volume,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,静水压 肺水肿（急性左心衰）,通透性 肺水肿（ARDS）,不容忽视-每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,
12、SVmax SVmin,SVV（30秒）=,SVmean,不容忽视-全心射血分数(GEF),全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）,GEF=,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）,1,2,&,3,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,与每搏量和舒张末期容积相关,PiCCO容量参数,胸腔内血容积（ITBV）全心舒张末期容积（GEDV）,前负荷水平,容量状态,血管外肺水（EVLW）肺通透性指数（PVPI）,评估肺水判断类型,定量定性,脉压变异（PPV）每
13、搏量变异(SVV),前负荷储备,容量反应性,通过CO评估对液体的快速反应性,综合决定,扩容？继续扩容？停止扩容？,换能器调零:调零方法:,PiCCO监测护理,置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;减少因体位、输液、抽血等因素的干扰；一般每隔8 h 调零,换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通；按监护仪调零键,直至数值为零；再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成,PiCCO监测护理,PiCCO定标：,定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射8盐水1015 ml；避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从
14、中心静脉注入血管活性药。,保持动脉导管通畅：,PiCCO监测护理,动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。,穿刺肢体的护理：,PiCCO监测护理,患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。,PiCCO技术的优势,与传统测量CO相关性好创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿(2公斤以上),平衡=最佳,液体复苏,集束管理量化分析,平衡最佳动态评估,Thanks your attention!,
