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1、慢性化脓性中耳炎,概念,为耳科常见病慢性化脓性病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。特点：耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退 可引起颅内外并发症,病因,急性中耳炎迁延68周鼻咽部慢性炎症细菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，以革兰氏阴性杆菌较多，有时可有两种以上细菌混合感染。无芽胞厌氧的感染或其与需氧菌混合感染亦逐渐受到重视。,单纯型,最多见炎性病为主要位于鼓室粘膜层，一般无肉芽和息肉形成，乳突累积者少。病理：鲜明充血，增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞和腺体分泌活跃。临床：间歇性流脓，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿
2、孔多为紧张部中央性，大小不一（图6-7-3（1），（2），彩图17）,图6-7-3各种鼓膜穿孔示意图,彩图17慢性化脓性中耳炎（单纯型）（左耳）,听觉减退一般为轻度传导性聋。CT无肉芽及胆脂瘤（图6-7-4）图6-7-4单纯型中耳炎CT图像,骨疡型,有骨质破坏（除了粘膜破坏外，听骨、鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏，有肉芽和息肉形成，累及乳突，（常为硬化型），可伴发并发症。耳持续性流黏稠脓，常有臭味，如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。鼓膜边缘性穿孔（图6-7-3（3）、紧张部大穿孔或完全缺失。通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；有蒂的息肉从穿孔脱出，可堵塞于外耳道内，妨碍引流（彩图18）。
3、,彩图18慢性化脓性中耳炎（肉芽骨疡型）（右耳）,患者多有较重的传导性聋。乳突X线片有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏。此型中耳炎可发生各种并发症（图6-7-5）。图6-7-5骨疡型中耳炎CT图像,胆脂瘤型,临床特点：长期耳流脓，脓量多少不等，有时带血丝，有特殊恶臭；但后天性原发性胆脂瘤的早期可无耳流脓史。鼓膜松弛部穿孔（图6-7-3（4），彩图19）彩图19慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）,或紧张部后上方有边缘性穿孔（图6-7-3（3），有时从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物，恶臭。少数病例可见外耳道后上骨壁缺损或塌陷，上鼓室外侧壁向
4、外膨隆。松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖，如不除去痂皮深究，可致漏诊。听力检查一般均有不同程度的传导性聋；由于中耳胆脂瘤或肉芽可在中断的小听骨间形成假性连接，此时听力损失可不甚严重，手术后此种联系被中断反而听力损失加重。晚期病变波及耳蜗，可引起混合性耳聋或感音神经性聋。,图6-7-6胆脂瘤型中耳炎CT图像 乳突X线拍片或颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多硬化浓密、整齐（图6-7-6）。,治 疗,单纯型：以保守治疗为主，穿孔不愈可行鼓室成型术。肉芽型（骨疡型）：以手术彻底清除病变组织为主。胆脂瘤型：手术治疗,手术目的：彻底清除病灶，预防颅内外并 发症；重建听力，可能重建解剖结 构；干
5、耳手术类型：乳突根治术 乳突根治+鼓室成型术 改良的乳突根治术,三种慢性化脓性中耳炎的区别,耳源性颅内 外并发症,概念：由于中耳乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症。耳鼻喉科的急重症之一，常由骨疡型和胆脂瘤型中耳炎引起。病因：脓液引流不畅 骨质破坏严重 身体抵抗力下降 致病菌毒力强 抗生素应用不当或细菌产生耐药性,感染扩散的途径直接经骨质处破坏最常见经解剖通道或未闭骨缝岩鳞裂，两窗，耳蜗导水管和前庭导水管，流脑可逆行至迷路。血行感染导血管 分类颅内：硬膜外脓肿，硬膜下脓肿，化脓性脑膜炎，脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎颅外：耳后骨膜下脓肿，迷路炎和周围性面瘫,诊断 脓液突然减少或增多，
6、中耳炎长期流臭脓，头痛及耳痛，全身症状耳鼻咽喉检查全身检查眼底检查腰穿影像学检查,治疗原则乳突根治术及时足量的抗生素，联合静脉给药脓肿穿刺和引流支持和对症治疗，脱水疗法和激素,一、硬脑膜外脓肿 硬脑膜外脓肿是硬脑膜与颞骨之间或乙状窦与乙状窦骨板之间感染化脓，后者又称乙状窦周围脓肿。最常见的颅内并发症 病理：局部炎性改变，脓，肉芽临床表现：脓肿较小者多无明显症状，常在乳突手术中发现。脓肿增大，出现低热，患侧头痛，局部可有叩痛，X线乳突摄片乳突有骨质破坏。如脓肿较大，可出现颅内压增高症状。治疗：立即行乳突根治术，探查脓肿并引流。,二、耳源性脑膜炎是急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜、蛛网膜急
7、性化脓性炎症。是常见的一种颅内并发症。硬膜下脓肿：蛛网膜和软脑膜之间的局灶性化脓性改变临床表现：全身中毒症状：高热、头痛和喷射状呕吐 颅压增高征 脑膜刺激征：颈有抵抗菌素或颈项强直，甚者角弓反张。克（Kerning）征及布鲁金斯基（Brudzinskin）征阳性。脑脊液改变,4.鉴别诊断 流脑：流行季节，皮肤粘膜淤血及出血斑。恼脊液细菌培养：流脑为脑膜炎双球菌，耳源性为其他致病菌。结核性脑膜炎：起病缓慢，结合病灶和结核性中耳炎，脑脊液检查。5.治疗 足量抗生素静脉点滴；急行乳突根治以清除病灶和通畅引流；支持疗法，维持水电解质平衡；降颅压；酌情用糖皮质激素,三、耳源性脑脓肿 化脓性中耳乳突炎所并
8、发的脑组织内的脓液积聚 占各种脑脓肿的一半以上 颞叶（多）小脑 单发或多房 以杆菌为主，球菌和混合感染 临床表现：（一）起病期：约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。（二）潜伏期：持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热，以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。（三）显症期：历时长短不一，脓肿形成，出现各种症状。（四）终期：常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡,诊断 病人突然出现剧烈头痛、呕吐、神志迟钝、表情淡漠、嗜睡、脉缓等表现 头颅CT扫描：可显示脓肿大小、位置等情况，对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义 脑超声波检查：幕上脓肿可出
9、现脑中线波移位。经颈动脉脑血管造影：对大脑脓肿有诊断意义，但无助于小脑脓肿的诊断。脓肿诊断性穿刺：除钻颅底刺探查外，尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。颅内压增高者，腰椎穿刺要慎重，以防诱发脑疝。,治疗早期、足量和有效的抗生素，联合用药手术：乳突根治和脓肿穿刺，先抽脓支持疗法和维持水电解质平衡降低颅内压处理脑疝,四、乙状窦血栓性静脉炎 乙状窦血栓性静脉炎是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，右侧较多见，为常见的耳源性颅内并发症。本症多由于中耳乳突化脓性病变直接侵蚀乙状窦骨板，先形成静脉周围炎，使内膜粗糙，血流变慢，纤维蛋白、红细胞及血小板粘附于内膜上形成窦壁血栓。血栓逐渐增大，形成栓塞，向上可扩展至岩上窦、岩
10、下窦、海绵窦等，向下可延伸至颈静脉球、颈内静脉。血栓感染，中央坏死液化，感染的栓子脱落进入血循环，可引起脓毒败血症及远隔脏器的化脓性疾病，如常见的肺脓肿。感染被控制后，小的血栓可自愈，大的血栓发生机化，以后因血管新生，窦腔可重新贯通。,临床表现全身症状：剧烈的头痛、耳痛，寒战和高热呈驰张热检查：同侧颈部可触及条索状物WBC 血培养（+）腰椎穿刺，Tobey-Ayer（+）眼底：病侧视乳头水肿，视网膜扩张治疗手术治疗为主（乳突切开术+探查乙状窦抗生素支持疗法,护理查房,病史简介,9床 王秀兰 性别：女 年龄：53岁 患者因右耳间断性流血10余年，伴流脓及听力减退1月来院就诊，门诊拟“右慢性中耳炎
11、”2012年10月18日收入院，测T:36,P:64次分，R:20次分，BP：140100毫米汞柱。完善术前准备，于10月23日9：20在全麻下行右中耳改良根治术于13:50安返病房，神志清，右耳加压包扎，无渗血渗液，无恶心、呕吐、面瘫等不适症状，保留导尿畅，尿色淡黄，医嘱予消炎止血心电监护吸氧6小时等对症处理。于10月24日15:00拔出导尿管，患者情绪稳定，能配合治疗,术前护理问题,舒适改变 耳流脓与中耳长期炎症有关感知改变：听力下降 与慢性化脓性中耳炎有关焦虑：与慢性化脓性中耳炎反复发作及对手术不了解有关潜在并发症：颅内、外感染,术后护理问题,疼痛 与手术创伤有关知识缺乏 缺乏与本病有关
12、的治疗和自我保健知识 潜在的护理问题潜在并发症 颅内，颅外感染，面瘫等,护理目标,头痛缓解听力恢复焦虑减轻或消失病人或家属了解并发症的早期征象，积极预防并发症或早期就诊病人和家属了解有关知识，积极配合手术，能正确用药和自我保健,术前护理措施,心理护理：使患者了解手术的目的，以减轻患者顾虑，解除思想负担。瞩患者注意保暖，防止感冒，以免影响手术。全身准备 备齐各种常规检查报告，了解患者是否有高血压，糖尿病等全身疾病，女性病人注意询问其例假。耳部准备：术前1天剃除患侧耳廓周围头发（距发际56CM），清洁耳廓及该区的皮肤。术晨瞩女患者头发梳理整齐，术侧头发编织成三股辫。一般准备：完成常规的药物皮试，术
13、前一日沐浴，做好个人卫生工作，术晨更衣，遵医嘱予术前用药，局麻患者可进少量食物，全麻患者按全麻护理常规。,术后护理措施,全麻者按全麻护理常规，局麻者平卧两小时。手术当日，平卧或健侧卧位，如无发热、头痛、头晕等症状，次日可起床活动。如做乳突根治术，宜卧床休息12天，预防各种并发症。注意切口有无渗血，敷料是否松动，如渗血较多，可更换外面敷料，重新加压包扎，若出血较多，应及时通知医生处理。严密观察有无面瘫，恶心呕吐，眩晕，平衡失调，寒战，高热，头痛，嗜睡等颅内并发症，如发现及时通知医生。,给予足量抗生素，预防感染。饮食：如术后无恶吐，全麻清醒后可进半流质饮食，35天后视病情改为软食，以营养成分高，清淡为宜。预防感冒对疑有颅内并发症者，头痛时不可随意给止痛药，以免掩盖症状。术后67天拆线，14天内逐渐拆除耳内纱条，外耳道口放挤干的消毒棉球。保持耳内清洁，并勿使污水进入耳道。,评价,患者目前情绪稳定，积极配合治疗，伤口愈合佳，听力提高，无并发症发生。已了解术后相关自我保健知识。,健康指导,防止感冒，保持鼻腔通畅，必要时可用呋麻滴鼻洗头时应用棉球堵塞外耳道口，防止污水进入耳内。注意休息，调节饮食，多饮水，保持大便通畅。出院后1月内，用挤干的酒精棉球塞住外耳道口，以免感染，并可防止耳道渗液流至面颊。定期门诊随访，如有头痛、恶心呕吐、面瘫等不适立即就诊。,
