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1、冠状动脉支架的新观点,Ray Graf(USA),PCI 存在的问题,正常的股动脉穿刺途径A.血管壁钙化B.血管弯曲(用长鞘)评价腹主动脉瘤指引导管的可操作性A.同轴位置B.血流动力学导丝的放置A.将导丝顺利的通过狭窄部位并放置固定在远端B.检测冠脉血流(排除侧枝,夹层、血栓等)球囊(支架)顺利到达狭窄部位 运用推/拉 技术,深置指引导管 DO NOT DOTTER.造影评价,球囊/支架的扩张,在透视下扩张，避免易位A.注意时间(如缓慢扩张、长时间扩张)B.缓慢撤除球囊和支架至指引导管内，保持导管和导丝正确的放置 C.冠造评价D.如果支架不能正确到位，运用球囊使导丝变成“较硬的导丝”,问题,当
2、试图扩张支架远端狭窄时，我的支架像“西瓜籽”一样向前或向后滑动，我如何防止此种情况发生？答案:A.长的球囊B.小直径球囊C.考虑DEBULKING,如,旋切D.考虑切割球囊,持续观察所有的监测参数,ACT造影评价远端血流对冠脉痉挛运用冠脉硝甘腹股沟血管评价和失血估计,问题,支架从球囊上脱落，在身体某部位形成栓塞，如何处置？解决办法:1.球囊还给厂家，并索陪.2.告诉患者支架是一个小的支架，会在某个狭窄部位停留。3.扫描寻找支架.4.运用 PLAVIX 一个月5.考虑观察和/或有可能根据支架选用圈套器,问题,一周前右冠已放置支架。2天前患者有严重的上消化道出血，今天患者出现胸痛，冠造示支架远端5
3、0%狭窄。解决办法:1.尽量避免2B 3A 受体拮抗剂2.保持运用PLAVIX 和阿司匹林来抑制血小板3.IVUS4.考虑运用滤器,问题,支架放置后出现损伤区域或支架内充盈缺损.解决办法:1.组织瓣可能突出于支架内，而不是血栓.2.可考虑快速支架扩张或3.在第一个支架内放置第二个支架 4.IVUS,问题,成功的扩张之后,球囊不能被移入导管内.解决办法:1.用小一点的压力再次扩张球囊.2.在原先球囊近端再放置一个球囊，低压充气以挪动第一个球囊.3.冠脉内运用硝甘4.考虑外科取出.,无血流现象(SLIDE#130),考虑微栓塞运用钙通道拮抗剂冠脉内应用硝甘主动脉内球囊反博提醒你自己开始就应该放置滤
4、器,问题,诊断性造影导管放置正确，但指引导管却不能正确到位解决办法:1.努力试着保持指引导管与冠脉同轴.此有助于解决下一步的介入治疗问题.若开口到位不佳则停止操作。,记住，外科仍是一个合理的选择,问题:OOPS!我曾经不慎将气泡注入冠脉内，形成一个有趣的图像，但出现血压低，QRS波群变宽.解决办法:1.100%氧气2.冠脉内肾上腺素(1:10,000稀释)3.主动脉内球囊反搏4.心肺复苏5.全身缩血管药物支持当往冠脉内注射时注射器应保持45度角度.,问题,.PCI中不能解释和预测的低血压1.出血,出血,出血A.注意穿刺部位B.注意股髂动脉的解剖情况，除外腹膜后出血.C.注意评估总的失血量D.全
5、身用药2.除外心包填塞，做超声心电图A.除外穿孔和撕裂B.中和肝素C.停用 2B-3A受体拮抗剂;检测血小板D.心包穿刺E.球囊封堵血管F.考虑线圈栓塞G.被膜支架H.外科解决(SLIDE 20 AND SLIDE 21),问题,如何解决含有动脉瘤的显著冠脉狭窄.解决办法：1.考虑覆盖支架.,问题,有一患者具有房颤而服用华法令治疗，但同时合并有冠脉狭窄。PCI术后如何抗凝？解决办法:1.服用阿司匹林,华法令和抵克力得(统计表明,阿司匹林加抵克力得比 阿司匹林加华法令效果更好).,问题,支架滑落于球囊外而仍在冠脉内的导丝上，下一步如何处理？解决办法:1.不要拔出导丝!2.运用较小的球囊穿过支架并
6、扩张.3.运用圈套器取出.4.运用小的球囊用小的压力扩张支架以保证滑落到球囊上，然后缩回指引导管，将导管、支架和导丝同时拔出.,问题,支架滑落于球囊之外，现位于冠脉内但导丝不再穿过支架，如何处理?解决办法:1.WISH YOU HAD NEVER GONE INTO INTERVENTIONAL CARDIOLOGY.2.试图将导丝穿过支架并送入小球囊进行扩张释放.3.考虑将球囊在血管内贴壁扩张.4.用导丝缠绕支架.,问题,支架滑落于球囊外而在股动脉处的指引导丝上，如何处理?解决办法:1.微静脉圈套器2.换一个大的鞘管(如.11 F)3.在支架内穿过一个圈套导丝4.整体移出圈套器和支架和鞘管.
7、(SLIDE 28 AND SLIDE 29),问题,对肾功能不全的患者PCI的处理办法.解决办法:1.尽量少造影2.尽量少用造影剂3.应用胱氨酸系列(乙酰半胱氨酸)4.不电影时避免使用造影剂5.IVUS,直接支架术,考虑整个血管的弯曲性，尤其是冠状动脉.考虑运用加强导丝.开口的正确到位.避免钙化病变，必要时考虑斑块切除.A.支架脱落B.释放失败IVUS,问题,前降支放置了支架。但一中等大小的对角支闭塞了，患者出现胸痛，如何处置?1.无人会因对角支闭塞而死亡.2.考虑用导丝通过闭塞的动脉，用球囊扩张动脉开口和近段.3.运用保守治疗，如血小板抑制剂和硝酸酯类,很大一部分此类血管会再通.4.不要累
8、及扩张和支架放置良好的大心外膜血管,问题,冠造评价开口部位支架置入.解决:如果支架正确的放置1-2mm在主动脉内.仔细将短头指引导管在开口处调整位置，多角度造影保证导管没有插入内膜内.,问题,不能使导丝通过锐角或病变血管.解决办法:推送球囊至弯曲血管的近段，以提供支持保证导丝通过.,问题,欲在支架内或支架远端放置支架，但第二个支架在原支架近段被阻碍而不能通过.解决办法:1.运用较硬的导丝.2.重新检查导管的支撑力.3.再次对原支架近端进行扩张.4.考虑运用WIGGLE导丝”(GUIDANT).5.注意,不要强行推进 否则将失去支架,其他不常见的合并症,肾毒性放射性疾病,血管穿孔的危险因素,临床因素A.高龄,女性病变特征A.完全闭塞B.分叉病变 分支开口病变C.严重的成角病变操作因素A.球囊或器械与血管直径比大于1.2B.亲水的导丝C.球囊破裂,
