[临床医学]等级医院评审麻醉科输血相关要求解读及输血体会.ppt

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1、（等级医院评审）麻醉科输血相关要求解读4.7.7及输血的个人体会,总要求,建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通 严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血,C级要求,1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征2.有麻醉科与输血科沟通流程3.积极开展自体输血4.有手术用血前评估和用血疗效评估5.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行,手术中输血制度（1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。（2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血

2、人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。（3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。（4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。（5）输血毕，保留血袋，以备查对。（6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。,C级要求详解,1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征,手术中输血流程(术前已备血的）1、麻醉医师根据术中病人病情及失血情况确定血液制品类型及

3、数量，血库联系后，根据术中需要开具取血卡，连同用血审批单回执去血库取血。2、输血科做血型试验和交叉配血试验，复核后通知麻醉科取血。3、取血者（必须是医务人员）与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外观等，分别签字确认。4、巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。5、巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、交叉配血试验结果、ABO血型、Rh血型。核对输血单与血袋信息：血型、血袋号、血液成分、有效期、血液质量、血量等，核对无误后，双方在输血单上签名。6、巡

4、回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共同参与核对，确认与输血单信息相符后开始输血。7、取0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。8、无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。9、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。10、观察有无输血反应。11、输血完毕，再输入适量生理盐水。12、根据医嘱输入其他液体。,C级要求详解,1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征,手术中输血流程(术前未备血的）1、麻醉医师根据术中病人病情及失血情况开出配血医嘱，填写输血申请单。2、巡回护士核对医嘱后，进行血样采集，通知服务中心人员送检。3、输血科做血型试验和交叉配血试验

5、，复核后通知服务中心人员取血。4、取血者（必须是医务人员）与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外观等，分别签字确认。5、巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。6、巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、交叉配血试验结果、ABO血型、Rh血型。核对输血单与血袋信息：血型、血袋号、血液成分、有效期、血液质量、血量等，核对无误后，双方在输血单上签名。7、巡回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共同参与核对，确认与输血单信息相符后

6、开始输血。8、取0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。9、无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。10、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。11、观察有无输血反应。12、输血完毕，再输入适量生理盐水。13、根据医嘱输入其他液体。,C级要求详解,1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征,手术中输血指征指南（手术及创伤输血指南 临床输血技术规范附件 三 2000年）浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配合晶体液或胶体液应用。血红蛋白100g/L，可以不输；血红蛋白100109/L，可以不输；血小板计数正常1.5倍，创面

7、弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。,C级要求详解,1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征,手术中输血指征指南 冷沉淀出血病人在输冷沉淀前如果有条件应测定纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原1.5g/L无须输冷沉淀。输冷沉淀的指征包括：(1)弥漫性微血管出血，纤维蛋白原0.81.0g/L；(2)大量输血病人不能及时监测纤维蛋白原浓度，输冷沉淀以纠正弥漫性微血管出血；(3)先天性纤维蛋白原缺乏病人。此外,纤维蛋白原浓度1015g/

8、L时是否需要治疗应根据潜在或进行性出血、狭窄腔隙(如大脑、眼)出血等危险因 素而定。血友病出血病人须用特异浓缩物治疗，如不能获得特异浓缩物，则输冷沉淀。每单位新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原24g/L。因此每单位新鲜冰冻血浆提供纤维蛋白原量相当于2单位冷沉淀。（美国麻醉医师联合会(ASA)输血指南）全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,C级要求详解,1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征,麻醉科-输血科沟通流程根据术中失血量或者预计术中出血较多需要输血时1、检

9、查输血同意书、临床用血审批单、临床用血评估单，如果没有，联系家属办理。2、翻阅术前医嘱及评估单，没有术前备血的，填写用血申请单，联系血库，了解库存血量，抽血备血。没有血型的，加抽一份血样查验血型。3、备血完成或者术前已经备血的，与血库联系后，根据术中需要开具取血卡，连同用血审批单回执去血库取血。4、需要输注血浆的，核对血型，与血库联系了解库存血浆情况后，开具血浆申请单送血库。5、麻醉科与输血科在输血期间对于突发问题随时保持有效的沟通，及时采取必要的措施，保证输血安全和疗效。6、血库联系方式：xxxxx 麻醉科联系方式：xxxxx,C级要求详解,2.有麻醉科与输血科沟通流程,自体输血可以避免血源

10、传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型 血的患者也是唯一血源。自体输血有三种方法：（自身输血指南 临床输血技术规范附件 二 2000年）贮存式自体输血急性等容血液稀释（ANH）回收式自体输血,C级要求详解,3.积极开展自体输血,贮存式自体输血（自身输血指南 临床输血技术规范附件 二 2000年）术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。1.只要患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自体输血。2.按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。3.每次采血不超过500ml（或自身血溶量的10%），两次采血间隔不少于3天。

11、4.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。5.血红蛋白100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。,C级要求详解,3.积极开展自体输血,急性等容血液稀释（ANH）（自身输血指南 临床输血技术规范附件 二 2000年）ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。1.患者身体一般情况好，血红蛋白11

12、0g/L（红细胞压积0.33），估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。2.手术降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。3.血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于0.25。4.术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化，必要时应监测患者静脉压。5.下列患者不宜进行血液衡释：血红蛋白100g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。,C级要求详解,3.积极开展自体输血,回收式自体输血（自身输血指南 临床输血技术规范附件 二 2000年）血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。

13、血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收血禁忌证：1.血液流出血管外超过6小时。2.怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。3.怀疑流出的血液含有癌细胞。4.流出的血液严重溶血。,C级要求详解,3.积极开展自体输血,自体输血注意事项（自身输血指南 临床输血技术规范附件 二 2000年）自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视。适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组

14、织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积0.20,凝血不会受到影响。与自身贮血相比，ANH方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全地进行ANH方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师的严密监护下，可以安全地进行ANH；疑有菌血症的患者不能进行自身贮血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用ANH。回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达

15、到全自动化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。,C级要求详解,3.积极开展自体输血,手术用血前评估（来自网络）1.病史回顾包括先天性或获得性疾病,如因子缺乏、镰状细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜和肝病等。2.病人本人或其亲属述说是否存在相关危险因素(1)器官缺血如心肺疾病,可影响红细胞转运;(2)凝血功能障碍如应用华法林、氯吡格雷和阿司匹林,可影响非红细胞成分的转运；(3)是否应用维生素及中草药；(4)是否用过抑肽酶等药物(再次应用可能引起过敏反应)。3.实验室检查包括血红蛋白、红细胞压积和

16、凝血测定，可估测输血需求和大量失血可能。如存在凝血功能障碍还应进一步评估相关实验室检查结果。4.告知病人输血利弊 5.医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照“住院病例输血前评估和输血后评价表对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名6.医师应将评估内容详细记录在病程记录中,C级要求详解,4.有手术用血前评估和用血疗效评估,用血疗效评估（来自网络）（一）本份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，并在“住院病例输血前评估和输血后评价表”（附表1）填写结果、签名。输血前评估和输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善

17、保存、备查，不得丢失（二）各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送质控科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”（三）各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量简报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实。以确保临床用血质量不断提高（四）医务科和输血科每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技

18、术规范的学习、培训。,C级要求详解,4.有手术用血前评估和用血疗效评估,临床输血前评估及输血血效果评价姓名 性别 男女 年龄 岁 科室 住院号输血前（术前）评估病历摘要：输血前相关检查：WBC x109/L，RBC x1012/L，PLT x109/L，HGB g/L，HCT%，APTT sec。输血史：有/无 病毒筛查：有/无准备手术：是/否 输血知情同意书签字：是/否血型：A B O AB RH(D)：用血审批：是/否 交叉配血：是/否备血量：红细胞 ml，血浆 ml，血小板 人份，其他 医师签字：20 年 月 日输血效果评价术中情况：实际用血量：红细胞 ml，血浆 ml，血小板 人份，其

19、他 输血后相关检查：WBC x109/L，RBC x1012/L，PLT x109/L，HGB g/L，HCT%，APTT sec。输血反应：有/无 输血效果：满意/欠佳医师签字 20 年 月 日,C级要求详解,4.有手术用血前评估和用血疗效评估,（来自网络）,C级要求详解,5.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行,考核组检查相关人员对以上4点中所涉及的所有制度及流程的知晓程度及所述流程执行情况,B级要求,在符合C级要求的情况下，达到以下要求1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理安全。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3、主管部门进行检查、反馈，

20、对存在的问题及时整改。,B级要求详解,1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理安全。,与C级相比较多了“与手术科室能有效沟通”,麻醉科-XX科室沟通流程（一）在术前访视过程中，预计术中出血较多需要输血时检查输血同意书、临床用血审批单、临床用血评估单，如果没有，告知手术科室相关人员联系家属办理。（二）在手术过程中突发失血过多的。1.检查输血同意书、临床用血审批单、临床用血评估单，如果没有，联系家属办理。2.翻阅术前医嘱及评估单，没有术前备血的，填写用血申请单，联系血库，了解库存血量，抽血备血。没有血型的，加抽一份血样查验血型。3.备血完成或者术前已经备血的，与血库联系

21、后，根据术中需要开具取血卡，连同用血审批单回执去血库取血。4.需要输注血浆的，核对血型，与血库联系了解库存血浆情况后，开具血浆申请单送血库。5.麻醉科与XX科在围术期期间对于输血相关突发问题随时保持有效的沟通，及时采取必要的措施，保证输血安全和疗效。XX科室联系方式：麻醉科联系方式：,B级要求详解,2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。,解读这一点在C级要求的“用血疗效评估”的第（二）、（三）条款中有详细说明。主要是要有书面的记录及材料,B级要求详解,3、主管部门进行检查、反馈，对存在的问题及时整改。,解读这一点在C级要求的“用血疗效评估”的第（四）条款中有详细说明。这一点的完善需要“主

22、管部门进行检查、反馈”配合，形成书面整改文书。,A级要求,在符合B级要求的情况下，达到以下要求符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率 95%(85%）解读：1自体输血率达到35%。（20%）2科学、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。,我科输血现状,(以三月份为例)异体血：总计输入26200 ml 其中红悬约18300ml(183u，每单位按100ml算)；血浆6900ml；冷沉淀约600ml(30u,每单位按20ml算)血小板约400ml(40u,每单位按10ml算)自体血：总计13796ml（不含心脏手术自体血回输）自体血回

23、收机总计回收血液34175ml.自体输血率为43%13796/(13796+18300),我科自体输血现状,(以三月份为例)我科现有自体血回收机1台三月份实施自体血液回收29例，回收血量34175ml，平均每例1178ml。其中：输入自体血后又加输异体血15例 输入自体血后未再输异体血14例术中输血均有实时监测hct及Hb的数据支撑。心脏手术中，体外循环转流结束回输的自体血未纳入计算。,关于输血的个人体会,中华人民共和国卫生部令 第85号,医疗机构临床用血管理办法2012年3月19日经卫生部审议通过，自8月1日正式施行。部长 陈 竺 2012年6月7日,中华人民共和国卫生部令 第85号,与老版

24、本相比新增并且细化了很多内容主要不同点：1.建立用血申请等级管理制度，提高用血门槛。2.紧急用血放宽权限。3.第一次明确医疗机构之间血液调剂的要求。4.对医院合理用血进行排名、公布，并增加了罚则。,等级医院评审要求中，与输血相关的内容占了不小篇幅，有不少指标是核心指标,观念转变原因,器官移植增加，老年、肿瘤手术增多我国年用血量上升至1600吨血液及血液制品短缺 来源减少（老龄化 郭美美）血荒！并发症 输血的不良反应（溶血 过敏等）输血传染病（各种病毒肝炎、梅毒、爱滋病等）液体器官移植！费用,强制性要求,1.三甲医院评审A级要求中明确要求术中合理用血率 95%2.自体输血更是作了细化要求（三甲A

25、级35%）三级综合医院评审标准细则（2011年版）41931,正确理解输血,错！,在临床工作中经常听到这样一句话“这个人血压有点低呀。兄弟，搞点血来输一下撒！”,正确理解输血,输血包括：1.输全血：全血输入（失血量超过30%时可以考虑，绝大多数可以被成分输血替代）2.成分输血：红细胞（作用是提高血液的携氧能力）白细胞（适用于粒细胞低下、抗生素治疗无效的重症感染病 人。因其效果有限，可引起肺损伤及增加抗原抗体反应也是从严掌握适应症，临床已较少使用）血小板（适用于血小板减少50109/L或功能障碍伴有出血倾向的患者）血浆（包括：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆及冷沉淀等，适用于多种凝血因子缺乏引起的出血

26、倾向）血浆蛋白（包括白蛋白制剂、免疫球蛋白及浓缩凝血因子，临床对因使用）,害利,利害,血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140,在此范围病人因素决定输血阈值,短期内能恢复,氧运输受其它因素损害,为什么不输?,为什么输?,红细胞输血指南,J.P.Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27(2002)19-28,正确理解输血,尽管在手术及创伤输血指南（临床输血技术规范附件 三 2000年）中明确说明“红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送全血或血浆不宜用作扩容剂。输

27、血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。禁止用新鲜冰冻血浆（FFP）作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,正确理解输血,但是在临床工作中，仍有不少人把血液制品当做“扩容剂”“营养剂”或其他用途在使用,学习上不与时俱进！,观念转变及知识培训,1.医学知识是不断更新的，要与时俱进的学2.提到输血，首先要想到“想干啥”，做到“缺啥补啥”3.输血发展三阶段 全血输血-成分输血-

28、高品质成分输血4.成分输血是输血技术发展总趋势,是输血现代化的重要标志5.现在发达国家成分输血几乎达到100%6.成分输血所占的比例是衡量一个国家、地区、医院、甚至医生输血观念是否现代化的重要标志！,无输血指征的输血，对患者有害无益！,节约用血,据国内有关数据报道,用血不合理6070%用血证据不足50%,一点一滴 从我做起血液浪费 我们有责,预防工作做细,血液保护 刻不容缓随着现代科学技术发展，实施各种血液保护措施，防止血液丢失、破坏和污染，达到减少出血、尽量不输血或少输异体血，减少输血并发症及输血传播疾病的目的1.减少出血 1）外科技术对减少术中出血非常重要，手术中仔细止血，应用止血电刀，氩

29、气刀等可减少出血 2）使用止血药物 3）保持体温可减少因低温造成的出血增加，因为低温会抑制血凝功能，特别是血小板功能 4）血液稀释可减少循环红细胞，以减少红细胞的损失和降低实际的出血量 5）控制性降血压：麻醉期间，用降压技术人为将病人的平均动脉压降至60-70mmHg,以减少出血 6）控制性降压与血液稀释联合应用，减少出血2.应用各种自身输血技术3.适当应用血浆代用品4.增加出血的耐受性 如术前应用红细胞生成素和铁制剂,考虑外部因素的影响,低温 低温(小于35度）1.降低凝血酶活性2.可诱发血小板释放肝素样因子发挥抗凝作用3.影响血小板的形态和功能酸中毒1.酸中毒不影响凝血因子的浓度2.酸中毒

30、使凝血因子的活性下降（机制不明）低钙血液游离钙离子浓度低于0.6-0.7mmol/L会引起凝血功能障碍,凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的“致死性三联征”（创伤性凝血病影响因素众多，在此不再多述）,困难,输血前评估 部分手术难以准确估计出血量输血后评价 动态变化，难以准确评价大量紧急输血更是难以实时评估凝血功能的不断变化，无法准确评估其对各种血液成分的需求。,输血前问自己10个问题,1.我期望病人的临床情况获得什么样的改善2.我是否可以减少失血来减少病人对输血的需求3.在决定输血前是否还有其他的治疗方法4.该病人输血特定的临床或实验室指标是什么5.对该患者来说通过血液制品传播HIV、肝

31、炎、梅毒和其他感染因子风险有多大,输血前问自己10个问题,6.对于该患者输血的好处是否超过了危害7.如果此时没有血是否还有其他替代办法8.是否在让一个受过培训的人员监测病人，并在出现急性输血反应时能立即采取措施9.是否已将输血决定和输血理由记录在相关文书上最后，如果有疑问，请问自己下列问题10.如果此时血液是为我自己或我的孩子用，我会接受输血吗,？,血液制品是特殊“药品”,目的一：当HB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用目的二：改善凝血状态血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保险血”和“人情血”反对输到“红光满面”反对纯以扩容为目的输血,总结一,没有100%安全的血制品,即使核酸检测技术的运用，极大的缩短了 窗口期天数，使得HIV11天，HCV12、HBV33天，病毒感染窗口期问题仍不可避免！,没有血是最不安全的 不输血是最安全的,向献血者致敬,向合理用血者致敬,