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1、2016年9月22日,病史介绍,床号：2713床姓名：黄财成 性别：男性年龄：60岁职业：农民,入院初步诊断：1.头皮挫裂伤 2.颅内血肿待排 3.腰椎骨折？4.右指伸肌腱离断 5.全身多处软组织挫伤,入院时情况,患者神志清楚双侧瞳孔等圆等大约3mm，对光反射灵敏查体：体温 36.5、心率73次/分、呼吸 19次/分、血压:123/69mmHg 腹平软，无压痛，移动性浊音阴性，骨盆挤压试验阴性，脊柱呈生理弯曲，腰椎活动受限，T12-L1椎体叩击痛，双下肢活动可，右腕关节见一约33c皮肤挫裂伤，可见指伸股腱离断，右手见两处挫裂伤，伤口渗血，右手感觉血运正常。,椎体压缩性骨折的手术指征,凡椎体压缩
2、超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤，在治疗上较困难，大多需手术。,术前、后主要护理问题,术前病情观察及护理术前准备及健康知识教育术后病情观察要点术后并发症的观察及护理本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法,诊疗计划,外科护理常规、一级护理、暂禁食,完善相关辅查，三大常规，肝肾功能，头颅CT、腰椎、右手X片,给予清创缝合，肌腱探查，抗感染，伤口护理，卧床休息，根据检查所示及时调整治疗方案。,术前病情观察,护理评估：脊柱局部：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破损。脊柱有无
3、侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧（卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。）合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。）有无多发伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用）常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便秘。,护理评估：健康史 受伤史：有无从高空坠落或直接撞击致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。精神情感状况 病人对疾病
4、的认识和对健康的期望如何，以便针对性做好心理疏导。辅助检查 X线检查：可反映骨折的部位、类型及移位程度。CT、MRI检查 可了解脊髓受压情况。,术前健康知识教育,入院时教育内容：介绍病室环境，经管医生及责任护士；了解病人心理状况，做好心理疏导；告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病人的配合；介绍术前行各项化验及检查目的、意义；训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练；介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关节的屈伸练习等。,术前健康知识教育,术前准备：皮肤准备 备皮范围:手术切口周围皮肤1520cm，进行床上擦浴。胃肠道准备 术前禁食12h、禁饮4小时，术前晚清洁灌肠。心理准备 做
5、好术前心理评估，告知术前注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。术日晨准备 测量生命体征，留置尿管，建立留置针静脉通道。送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气、心电监护仪、必要时备吸痰器。,术后复查血常规：,改善骨质药：骨肽粉针抗生素：头孢曲松钠活血祛瘀：银杏叶注射液营养支持：能量合剂营养神经：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠酸注射液制酸护胃：奥美拉唑钠针,主要用药,术后病情观察要点,观察要点密切观察生命体征即尿量、色，每3060分钟观察一次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输液速度。观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，做好引流管的护理。
6、（固定、通畅、引流液颜色、性质、量、记录）评估患者疼痛程度，皮肤有无受压。,术后病情观察要点,观察要点评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后第一天夹闭尿管，每23小时开放一次，指导多饮水，成人每天入水量可达20003000ml，训练膀胱功能，直至拔除尿管。,术后病情观察及护理,负压引留管观察与护理要点：按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用别针固定于床旁，防止移位脱落。术后12天内特别是24小时内要密切观察引流液的颜色、性质和量。色浓，含血色素成分多；量多，提示有活动性出血；色淡、量多，提示有脑脊液漏（腰椎术后）。术后24小时量一般不超过500
7、ml，如引流液过多，要警惕有无潜在失血性休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异常立即报告医生，及时处理。,护理诊断及护理措施,针对这位患者我们提出哪些护理诊断呢？,术后主要护理问题,1.疼痛 与脊柱骨折、手术有关2.躯体移动障碍 与脊柱骨折有关3.腹胀 与术后生理性肠麻痹有关4.焦虑 与担心骨折预后有关5.发热（与瘀血郁积，郁而化热有关）6.体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关7.潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、肺部、泌尿系感染 与长期卧床、留置各管道有关8.知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关,9、有外邪入侵创口的危险:（与
8、手术创伤，损伤元气有关)10、有外邪入侵尿路的危险（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）11、有发生褥疮的危险(与长期卧床，血运不畅有关),护理问题一,护理诊断 舒适改变疼痛 与脊柱骨折、手术有关 护理措施 1、平卧硬板床，绝对卧床休息。2、腰部制动，腰围固定腰部。3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。5、必要时药物止痛，并观察效果。护理目标 患者不适症状减轻或得到控制。,护理问题二,护理诊断 躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关护理措施 1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小 的体位，术
9、后予去枕平卧硬板床6小时，每2小时予轴式翻身一次，采取45小角度翻身。2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。3、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从30角开始，以病人不感觉疼痛为宜。护理目标 患者在帮助下可以进行躯体活动。,护理问题三,护理诊断 腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关护理措施 1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后1224小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，4天后进食
10、半流，术后1周可进普食。2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。,护理措施3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如34天无解大便，可口服缓泻剂。5、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。6、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后 半小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。护理目标 患者腹胀
11、消失，能维持正常的排便，无便秘发生。,护理问题四,护理诊断 焦虑 与担心骨折预后有关护理措施 1、评估患者焦虑程度。2、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观能动性，争取密切配合。护理目标 患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒适感有所增加。,护理问题五,护理诊断:发热（与瘀血郁积，郁而化热有关）,1、密切观察体温变化，并做好记录。2、勤更换汗湿衣服，保持床单位干洁。3、高热时给予物理降温，或遵医嘱予用药。4、必要时遵医嘱使用亚低温治疗仪调节体温。,护理问题六,护理诊断 体液不足 与术中、术后
12、出血过多及进食少有关护理措施 1.禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体需要量。2.饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。饮食指导.doc 护理目标 患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正常。,护理问题七,护理诊断 潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染等,术后失血性休克的预防及护理,失血性休克：临床表现：脉搏急速、血压下降、舒张压低于60mmHg，收缩压低于90mmHg，尿量少于30ml/小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多发生于术后12小时之内。护理措施及处理：立即报告医师，加快输液速度80100
13、滴/分，给予持续低流量吸氧2L/分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做好护理记录。,术后血肿的预防及护理,血肿：临床表现：切口周围隆起，高于皮肤表面，病人自觉切口肿痛，用手触摸时有波动感；多发生在术后37天内。护理措施及处理：密切观察伤口情况，如发现异常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于抗炎补液治疗。促进血肿吸收，防止切口感染。,术后脑脊液漏的预防及护理,脑脊液漏：临床表现：切口敷料渗出增多，渗出液颜色为淡红或淡黄色，病人自觉头痛、头晕、恶心；多发生在术后34天，拔除伤口引流管后出现。护理措施
14、及处理：立即报告医生加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎；嘱病人保持平卧位；给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和低颅压性头痛。,术后神经损伤的预防及护理,神经损伤：多发生于术后24小时内，密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。,术后静脉血栓形成的预防及护理,静脉血栓形成：临床表现：术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血栓的发生。护理措施及方法：监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向上按
15、摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。可常规给予抗凝药物保持血液流动性。,术后肺部、泌尿系感染的预防及护理,肺部、泌尿系感染护理措施 1、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并协助处理。2、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情采取叩背，必要时给予雾化吸入。3、做好会阴部护理，每天会阴抹洗12次，更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿管通畅，鼓励多饮水，每天液体摄入量可达25003000ml，防止尿路感染。护理目标 无感染发生,护理问题及护理措施,护理问题八、有外邪入侵创口的危险:（与手术创伤，损伤元气有关)1、保持坏境清洁，温湿适宜，定期空气
16、消毒。2、注意伤口愈合情况，有红肿、热、痛，渗液增多，应注意观察体温、脉搏的变化，如有异常及时报告医生处理。3、保持伤口敷料干洁，防止敷料滑脱，渗血多时，应及时更换，严格执行无菌操作。4、保持伤口引流通畅，定时更换引流袋，翻身侧卧时，注意勿使引流管扭曲和压迫。,护理问题及护理措施,护理问题九、有外邪入侵尿路的危险（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）1、保持会阴部清洁，每天用碘伏抺洗会阴部，大便后及时清抺干净及时更换污染衣裤，保持干爽。2、保持尿管固定通畅，定时开放尿管，引流袋位置应低于膀胱位置。3、及时倾倒尿液，保持尿管通畅，勿扭转或压迫，随时观察记录尿量、色、质等情况。,护理问题及护理措施,护理问题十、有发生褥疮的危险(与长期卧床，血运不畅有关)1、保持床铺平整、清洁、干燥，避免局部刺激。2、严格交接班，观察受压部位皮肤情况，每次翻身后使用赛肤 润保护皮肤。3、按时轴线翻身，避免拖、拉、拽而损伤皮肤。4、给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力。,
