病案首页项目填写与问题()828全省二级中医医院医务科长培训.ppt

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1、病案首页与项目填写（2012版）河北省中医院评审办公室 孟建华,概 述 病案的概念,病案又称为病史、病历，我国传统医学古称“诊籍”，后称医案、脉案；英、美等国称“case history”(病例历史)”或“medical record(医学记录)”。病历、病史都是指病人疾病的历史。诊籍、医案或医学记录，都表示医疗案卷或医疗记录。以上命名因只能反映病案内容的一部分，且属档案系列，所以1953年卫生部予以正式定名为“病案”。内含：健康记录；诊疗记录；保存。-病案学病案：指归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单资料等。-医疗文书规范与管理,概 述 病历、病案,卫生部 国家中医药

2、管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知 国中医药医政发201029号第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三十五条 中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知（国中医药发20016号）的规定书写。关于印发医疗机构病历管理规定(2013年版）的通知国卫医发201331号第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

3、像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。,概 述 病案首页,归档病历的第一页概括了病人住院期间的主要医疗信息，客观地反映了医疗工作的质量、效率和效益。病历检索、医疗统计、医院管理都要依靠病案首页提供信息。,概 述 病案首页的内容,包括三大块信息内容：病人基本情况和门诊医疗情况住院医疗情况与住院过程中诊断情况住院医疗经费情况 2011版新增加的内容：医疗机构的基本情况患者医疗经费支付出院后的情况,概 述 病案首页的重要性,病案首页是病历信息高度的集中汇总，是医疗信息的主要来源，随着社会信息的不断发展，使其在管理和决策以及科研、教学、医疗、统计、保险、法律等领域中

4、产生了不可替代的作用。,概 述 病案首页相关的文件,为使医院信息标准化，建立医院信息系统1990年，卫生部制定、下发了全国统一病案首页。2000年7月7日国家中医药管理局发布中医病案规范（试行）含有中医病案首页要求。卫生部2001年10月11印发住院病案首页 2004年5月25日河北省中医药管理局印发河北省中医、中西医结合医疗机构病历表格样表（试行）。2012年2月1日起开始使用修订中医住院病案首页（国中医药医政发201154号）,概 述 病案首页使用的现状,没有执行文件的要求（不知道、不重视、没有检查）旧版印刷多，可能需要消化许多年，想使用完了在换。下载了国家的首页电子版，但在使用的时候版面

5、发生变化，不知道（对病案首页的使用与排版布局没有认真研究）根据自己的需要改（这个有点过分）使用电子病历中镶嵌的病案首页，排版不规范（字体、表格、行间距等），一个医院的病案首页因科室不同而出现多个版本打印的病案首页不利于装订存档，纸张使用不规范使用医生工作站，医生工作站中有现成的病案首页，但没有对电子病历中的病案首页进行核对，使用了西医的首页，医院没有人指导医院病历质量控制管理薄弱，整体的病历质量要求水平低，没有人清楚病案首页的要求，也没有培训、也没有外出学习看一眼病案首页，就可以对医院的病历质量管理有一个大致的评估了,2011版的中医病案首页,概 述 病案首页填写涉及的科室,住院处临床医师病案

6、室,问题：现在由于计算机程序的应用，许多工作流程与原来的手工录入不同了。与之相伴的工作流程没有进行有效的调整计算机的使用提高了工作效率，但完全依从计算机公司提供的流程，本院的工作环节没有衔接，出现了信息不完整，部门之间扯皮,概 述 2012版病案首页概述（一）,不分中医、中西医结合，统称中 医 住 院 病 案 首 页目的：充分反映中医、中西医结合临床工作的特点，体现中医药管理工作的需要。,概 述 2012版病案首页概述（二）,以前在联系人之下、入院情况之上病案首页上有双线部分，作为科室分工的划分。双线上部分是患者的一般情况，由住院处填写，以下的部分归临床医师填写，此次修改去除了。计算机的应用以

7、及医院相关科室新旧人员的更换，以往的工作流程变了，出现了漏填、填写不全的问题，在追究责任的时候，出现了分工不清、责任不明的情况，住院处与临床科室互相推诿的情况。此类问题希望引起各家医院的注意,这条线没有了,病案首页与项目填写,基本要求 填写要求,凡栏目中有“”的，应该根据其后面括号给出的项目或按照规定的标准，在“”内填写相应的数字。栏目中没有的可填写内容的，应用“”表示。占两字字符的位置。如：联系人没有电话，则在相应的电话处填写“”。问题：以往没有内容时用“/”替代，许多医院没有进行要求，还在使用“/”，甚至是在同一页的病案首页中出现“/”与“”混用。两个字符的概念：计算机语言，其横向的宽度是

8、一个汉字的位置。许多使用电子打印病历的病案首页，多是占用一个字符正确使用：“”，错误“”,基本要求 用笔要求,对于病案首页的所有内容，都必须用蓝黑墨水（或签字笔）来填写，不能用其他颜色笔填写。病案首页修改时，同样只能用蓝黑墨水（或签字笔），不能用其他颜色笔（包括红色笔）来修改。问题：首页中的项目颜色误导了填写者的用笔颜色。对于药物过敏还在使用红笔,项 目 医疗机构与组织机构代码,按照医疗机构执业许可证上的名称与代码填写 你们医院的执业许可证上的名称是：中医医院？中医院？,这里,项 目 医疗付款方式,1-社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2-商业保险3-自费医疗4-公费医疗5-大病统筹6-

9、其他。应在“”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。,这里,项 目 健康卡号,健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。建议：没有发放的地区就空着吧，除非当地有什么具体的政策要求,项 目 第n次住院,指患者本次住院是在该院住院的第几次。,这里,问题：经常的是忘记填写；填写了次数，但与后面的病历记载不一致医院对再住院志书写的管理问题尤其是吊卡住院的,项 目 病 案 号,患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。便于检索，患者在医院内标示的唯一性。问题

10、：不能正确认识病案号唯一性的要求 许多医院是用流水号做为病案号，非唯一性,这里,项 目 姓 名,患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。例如：单（shan4）采用读卡器读取身份证的方式进行录入、查询是一个好的方法手工的操作，尽可能对照身份证录入姓名与身份证号，可以减少日后许多可能的麻烦！,项 目 性 别,指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准人的性别代码(GB2261-80)为准0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性 4.男性改变为女性 5.未说明的性别。主要是漏填的问题（补填罚款成为最佳处理方式）,项 目 出生日期,应填写八位数。例：2001年02月05日。基本上没有

11、什么问题问题：瞎编与身份证不一致日后一旦有医保问题就是麻烦！,项 目 年 龄,年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生到28天以内计为，28天12个月计为，一岁以上计为。例：10天：表示为10；10个月：表示为10；10岁：表示为10。记忆：（年）：year；（月）：month；（天）：day,项 目 婚 姻 状 况,指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准婚姻状况代码(GB4766-84)分类为准1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 9.其他,项 目 职 业,指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据

12、中华人民共和国国家标准职业分类与代码(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等，要具体到工种，如：车工、出租车司机。离、退休者应当填写离退休前的职业。按照分类填写，不用填写代码的。有的医院使用电子版的将代码也一同打印出来,这里,项 目 职 业,国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他 如果医院没有使用计算机程序选择，这个可以打印一个小表，贴在医办室的

13、墙上，或者计算机显示屏后面的墙上，方便随时参考。,项 目 出 生 地,指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准中华人民共和国行政区划代码(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级。例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。,这里,项 目 民 族,民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB3304-91)为准。例：汉族、土家族、藏族。,项 目 国 籍,指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准世界各国和地区名称代码(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。例：中国、美国、俄罗斯。问题：不填。理由：这里就诊的都是中国人，没有

14、必要填写。你没有外国患者并 不等于别的医院就没有呀！,项 目 身 份 证 号,指公安部门颁发的患者的居民身份证号。问题：有的病人未带，有的是医生不重视。重视程度不够。出现不填写、填写也不准确，甚至瞎编的情况。必须正确、完整、清晰的填写！,这里,项 目 单 位,指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指单位所在地邮政编码。,这里,这里,这里,项 目 户 口 地 址,指患者户口所在地详细地址；邮政编码：指户口所在地邮政编码；电话：指患者的联系电话号码。问题：农村要写至乡、村，城市写至街道、门牌号码（通讯地址）。许多的时候，填写者图省事，为日后的随访带来

15、困难比如催费。,这里,项 目 联系人地址,按“户口地址”要求填写。关系：指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准家庭关系代码(GB4761-84)分类为准(1.配偶 2.子 3.女 4.孙 5.父母 6.祖父母 7.兄弟姐妹 8.同事同学 9.其他)。联系人电话：指联系人的电话号码。,项 目 入院途径,指患者入院渠道。代码为：1.门诊 2.急诊 3.转院。这个要和病历中的现病史是一致的！,这里,项 目 治疗类别,指对该患者采用何种类别医学方法治疗。1中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医

16、治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。2中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。,项 目 入出院时间,指患者入院的年、月、日及时间，以国际标准日期及一天24小时制为依据。死亡患者则为“死亡日期、时间”有固定的格式，没有什么问题。急、危入院的在填写要求中没有明确的规定，建议到“时”，但应该和病历中的记录一致。,这里,项 目 入出院科别、病房,指患者入住的科别、病房。问题：多数的情况是不填写病房多次换病房的可以统一规定，比如出院时的病房科室的名称一定要规范填写，

17、有的医院改了科室的宣传牌，但病历上却没有改，出现了科室命名不规范。如果有多次转科，应该是填写出院科室的前一科室。没有转科的用“”。,项 目 实际住院天数,实际住院天数“出院日期”“入院日期”。由于、天的问题，也可以出院的时候数体温单上的天数。,这里,项 目 门诊诊断,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。漏填：最主要的是不填写疾病编码。错误：与病历中的记录不一致。西医首页：使用的西医院的首页，没有中医项,这里,项 目 临床路径,应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“”内填写相应阿拉伯数字。这是医院施行临床路径统计的依据问题：没有填写提供路径单子

18、，首页中相关的选项没填首页标注了，病历内容不符。其实评审是从病历检索系统中进行抽取的？！,项 目 医疗机构中药制剂,本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂。不能乱填的，依法执业的问题！没有批号的不能认定和填写协议方不算的！,这里,项 目 中医诊疗设备,指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。为了完成指标瞎编！这个要和医嘱、收费对应的,这里,项 目 中医诊疗技术,中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临

19、床实用技术。这是一个统计指标好像现在这个医院的首页情况是直报的填写科室中医特色优势技术的使用情况要和医嘱、收费内容相对应的,这里,项 目 中医诊疗技术理解,中医、中药的应用。这是多数人、中医圈之外的理解。依评审标准和临床科室建设管理指南来看，指的是此处应填写科室中医特色优势技术的实用情况在评审标准有中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求，请参阅按特有所指的办：没有争论的意义，这样做日后达标，有统计学上的意义,项 目 辨证施护,指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。这是一个统计指标要和护理记录相符合的。也就是说你的护理记录、评估中

20、要有中医护理的内容。,这里,项 目 出院诊断,患者出院时最终的中医主要病证诊断、西医诊断诊断,中医在这里,西医在这里,项 目 出院诊断-中医诊断（一）,中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。具体参照中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码（GB/T15657-1995）、中医临床诊疗术语（GB/T16751.1-3-1997），填写中医病名和证候名称应重点明确中医的第一诊断和证候。,项 目 出院诊断-中医诊断（二）,主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。主证：指患者所患主病的主要证候。主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西

21、医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。,项 目 出院诊断-西医诊断（一）,经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，必须填写疾病的全称，必须用中文（不得使用英文简称），英文诊断要有中文对照。疾病代码以疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本（ICD-10）为准填写。,项 目 出院诊断-西医诊断（二）,主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。其他诊断：指除主要诊断、并发症和院内感染以外的次要诊断。,项 目 出院诊断-西医诊断（三）,诊断书写要求：疾病诊断的构成主要有四个基本成

22、分，即病因+解剖部位+病理改变+临床表现。例1 化脓性阑尾炎 病因（化脓性）+解剖部位（阑尾）+临床表现（炎）例2 肺鳞状细胞癌解剖部位（肺）+病理改变（鳞状细胞癌）,项 目 出院诊断-西医诊断（三）,疾病诊断按下列顺序书写：(1)本科疾病放在前，其他科疾病放在后。(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。(3)原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后。(4)急性疾病放在前，慢性疾病放在后。(5)损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。(6)传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。(7)后遗症放在前，原手术或疾病放在后。(8)危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。(9)医疗费用或精力花费多的、

23、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。,项 目 疾病转归,治愈、好转、未愈、死亡选项项在修订后的病案首页中没有了在网上找了几次，查阅了一些资料，没有找到删除此项的解释与说明。首页中没有统计项了，各家医院的考核指标中的治愈、好转率是如何统计的呢？有的医院自行添加了，目前没有找到依据,项 目 代 码,中医诊断，按照中华人民共和国国家标准中医病证分类与代码（GB/TI5657-1195）填写；西医诊断、医院感染名称、并发症、按照国际疾病分类第十版（ICD-10)填写。此项工作原来为病案室的工作，大型医院有专门的编码员。日后的各种保险付费尤为重要。国外许多医保支付是按疾病编码付费的。现在有电子病历系统

24、的让医生选，没有系统的让医生填写了没有培训，自己摸索着填。出现不规范的填写,项 目 入院病情,指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因

25、确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。,项 目 损伤、中毒的外部因素,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。填写笼统是主要问题原因写的是简单、简单、太简单了不填写疾

26、病编码，普遍问题,这里,项 目 病理诊断,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号主要是应做未做只要有手术切取就应有病理（肛肠科是重点，其次是外科体表肿物）其次是忘记填写病理未回报就出院了，后期忘记添加有医嘱，没报告,这里,项 目 药物过敏,指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。用红笔填写以往教育成功的典范，太难以改变了没有的应该填写“”，而非“-”、“/”还有使用汉字的：无、否认、没有,这里,项 目 死亡患者尸检,指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-

27、”。问题：未死亡患者此项什么也不填写,这里,项 目 血 型,指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。使用本院既往资料要本次的病历中有记录，非本院的结果要规范对待手术的患者应该查！用血的病人应该查！,这里,项 目 签 名,1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可

28、以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3编码员：指负责病案编目的分类人员。4质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6质控日期：由质控医师填写。,这里,项 目 签名问题（一）,签字不全：缺少各级医师的签字，多数情况下只有住院医师的签字。缺的最多的是主任签字。代上级医师签字。上级医师忙，指示代签；偷懒不请示上级医师，自己代签字。科主任、主任医师、主治医师、住院医师签名笔迹一致（由一个人全签了）。医院的三级医师组就不健

29、全，出现相互签字在以往，患者出院前病历基本整理完毕，各级医师及时的审阅后签字。现在中医医院病区科室没有设立住院总也是一大问题，造成质控环节的缺失字迹潦草、难以辨认现象仍然严重微机打印一边，然后再手签覆盖其上微机打印使用嵌如图片的,项 目 签名问题（二）,理念问题、缺人、结构问题、组织问题、能力问题质控理念问题没有形成质量管理体系科室人员不足，没有形成三级医师医疗组医院病案室没有规范建立，多数为仓库而已病案室不要说专科人员，见过正规病案室的人不多病案质控没有形成规范院级质控科室的质控流于形式质控人员能力不足,项 目 手术及操作编码,目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当

30、填写本次住院的主要手术和操作编码。国际手术操作ICD-9-CM-3分类标准（简称手术操作分类标准）原来的操作是：操作编码是由编码员（病案室人员）填写。现在好像是变了？！,这里,项 目 手术及操作编码（一）,手术：是医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“-”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。首页是出院时所在科室填写，特别强调：

31、手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。,项 目 手术及操作编码（二）,卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知（卫办医管函2011683号）文件中：推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作做到医务人员能够正确全面填写住院病案首页信息，编码人员准确编写ICD编码，增强疾病分类的准确性从这里理解，病案首页应该是医生填写的，编码应该是由医生填写的,项 目 手术及操作编码（三）,问题：没有手术与操作的病历，将所有的空白部分都使用“”许多医院不填写手术操作编码手术操作编码不准确将常规的功能检查（非介入性质）的填写

32、，具体什么需要填写请参照手术操作编码简单的处理：将科室常见的手术与操作制作成一个表，打印出来，贴再办公桌的墙上，或者塑封放在办公桌上，或者整理在一个文件夹中，方便查阅使用有的医院就镶嵌在病案首页填写的程序中了。建议各家医院日后在选择程序的时候注意此点功能！,项 目 手术级别,指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3三级手术（代码为3

33、）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,这里,项 目 手术及操作名称,指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。规范化手术操作编码原则：部位术式入路目的特殊器械手法疾病性质（通常省略）。其分类结构主要以解剖为主。以前没有这方面的学习，多是跟着上级医师学，现在的书中有明确的，应参考。出院手术诊断名称与手术后诊断名称不相符常规的有创操作漏填：如：腰穿、胸穿、腹穿、骨穿、活检、肠息肉切除、硬化治疗等等；错误：将大型设备检查填入（CT、MRI）,这里,项 目 手术及操

34、作医师,术者应该和本院的手术分级管理相对应注意非法行医的问题，是否有手术资质，越级手术更应注意尤其要注意请上级单位医师会诊手术、操作的问题病案首页、手术记录、病程记录、会诊记录要一致,这里,项 目 切口愈合等级,与原来的相比较，多了“0”类与“其他”的内容。0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,这里,项 目 切口愈合等级,项 目 麻醉方式与麻醉师,指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等主要问题：无法辨认麻醉师的名字其次：

35、麻醉方式填写不规范（过于简化）,这里,项 目 离院方式,1医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动

36、离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,这里,项 目 离院方式填写问题,一是不填，什么都不填写二是转院、转社区填写简单，无从核对。选择了转院或社区，不能正确、规范填写医院或社区的名字。如：转入当地社区等,项 目 是否有出院31天内再次住院计划,指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。这个要和出院记录中的出院医嘱相对应的,这里,项 目 颅脑损伤患者昏迷时间

37、,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,这里,项 目 其 他,以前的首页内容要比现在的多，经过修改许多删除了。病案首页是随着时代的需求而变化的教学、科研等在这里已经不重要了。,其他 病案首页签署,以前，在许多医院都有病案首页签字制度。每个科室定期由科室主任带领主治、住院医生到病案室进行首页签字。检查病历、发现问题，及时更正了。现在：出院前完成首页签字由别人代签科室主任定期去病案室签字集中将病案取回签字等等。不规范了,其他 病案归档流程,不同的医院流程不尽相同。请根据本院病区设置、出院病人多少、住院处、病案室人员配置等实际情况而定吧。结果是要保证：完成病案首页的质控病历完整规定，不丢失能够及时规定归档过程可追溯,项 目 后 记,病案首页是病历信息的高度集中，是医院医疗质量水平的客观体现。既是统计需要，又是管理的依据。医院分级、管理、评审、保险付费等等，许多指标、数据都是从病案首页中直接获得，而且多数情况下回顾性的检查与数据提取，所以病案首页将变得越来越重要，做好病案首页质量控制成为必须。时代发展了，医生除了专业之外，许多东西要再学习了。这也是从业必须的。,谢谢大家,