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1、湖南省人民医院儿科医学中心 张 兵,肺 炎,肺炎（pneumonia）,婴儿时期重要的常见病我国住院小儿死亡的第一位原因被卫生部列为小儿四病防治之一加强对本病的防治十分重要肺炎的定义是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症,分类,目前无统一的分类，常用的有以下几种病理分类 病因分类 病情分类病程分类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类,支气管肺炎（bronchopneumonia）,小儿时期最常见的肺炎2岁以内儿童多发一年四季均可发病多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病微生物较多易发营养不良、佝偻病、先天性心脏病及低出生体
2、重儿、免疫缺陷者均易发,病因,病毒细菌肺炎支原体衣原体真菌混合感染病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺,病理,不同病原造成的肺炎病理改变不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存,病理生理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和CO2潴留，从而造成一系列病理生理改变,临床表现,婴幼儿多见，起病多较急，发病前数日多先有上呼吸道感染主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿罗音,主要症状,发热：热型不定，新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳
3、嗽有痰气促：多在发热、咳嗽后出现全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐,主要体征,呼吸增快：4080次分，可见鼻扇和三凹征发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症无发绀肺部罗音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、或减低，以后可闻及较固定的中、细湿罗音,重症肺炎呼吸系统的表现,呼吸衰竭按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律改变按血气分析 I型呼衰 II型呼衰,重症肺炎循环系统的表现,心力衰竭1.呼吸加快60次/分2.心率增快180次/分3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4.心音低钝、奔马律
4、，颈静脉怒张5.肝脏进行性肿大6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿,重症肺炎循环系统的表现,中毒性心肌炎 表现烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝 心电图改变（ST段压低，T波低平，倒置）,重症肺炎神经系统的表现,发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、前囟隆起、球结膜水肿中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征,重症肺炎消化系统的表现,中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失重症患儿还可消化道出血，呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便,其它表现,弥散
5、性血管内凝血(DIC)表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血,重度社区获得性肺炎评估标准,婴幼儿(1)腋温38.5，(2)R70次/分(除外发热、哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻煽，紫绀，间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟，(3)拒食年长儿(1)腋温38.5，(2)R50次/分(除外发热、哭吵等因素影响)，鼻煽，紫绀，呼吸呻吟，(3)有脱水征象中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)J.中华儿科杂志,2007，45（2）:83-90.,并发症,脓胸：病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱
6、脓气胸：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱其他：肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等,辅助检查,白细胞检查 四唑氮蓝试验(NBT)C反应蛋白(CRP),病原学诊断,直接或间接获得病原体，在确诊感染性疾病是一个重要依据检测方法病原涂片检测病原培养分离免疫学检查分子生物学其它,儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下),病原包括细茵、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等病毒是婴幼儿社区获得性肺炎很常见的病原单纯病毒病原在小儿社区获得性肺炎中占1435%中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试
7、行)(下).中华儿科杂志,2007,45:223-230British Thoracic Society of Standards of Care.Thorax,2002,57:i1-24.,X线检查,早期肺纹理增强，透光度减低以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成片状阴影肺气肿、肺不张或伴脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X线改变,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,间质性肺炎,脓胸,肺脓肿,诊断,支气管肺炎的诊断比较简单 一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状 肺部听到中、细罗音或X线有肺炎改变均可诊断,诊断,确诊支气管肺炎后应进一步了解可能的病原体反复发作者，应尽可能明确导致
8、反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍和环境因素等注意有否并发症,鉴别诊断,应与以下疾病鉴别急性支气管炎一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干、湿罗音，多不固定，随咳嗽而改变X线示肺纹理增多、排列紊乱若鉴别困难则按肺炎处理,鉴别诊断,支气管异物有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意,鉴别诊断,支气管哮喘婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒
9、张试验有助于鉴别,鉴别诊断,肺结核一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可鉴别粟粒性肺结核可有气急和发绀，但肺部罗音不明显,治疗,采用综合治疗原则为控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症,一般治疗,室内空气要流通，温度1820，湿度60为宜给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可肠道外营养经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收注意隔离，以防交叉感染注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充有助于气道的湿化,抗感染治疗,抗生素治疗明确为细菌感染、肺炎支原体和衣原体感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素,抗生素治疗原则,在使用抗菌药物前应采集
10、标本进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度重者患儿宜静脉联合用药,轻中度社区获得性肺炎,首选青霉素类或第一代头孢次选第二代口服头孢考虑为支原体或衣原体或百日咳杆菌可选用大环内酯类抗生素,重度社区获得性肺炎,-内酰胺酶抑制剂的复方制剂第二代或第三代头孢考虑为金葡、表葡（对酶敏感者）选用苯唑或氯唑考虑重度细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体感染选用大环内酯类第三代头孢,抗生素,经验治疗或病原治疗在初选抗生素治疗48小时左 右应对病情和疗效进行评估有效表现 体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善,抗生素,初始治疗72小时症状
11、无改善，或一度改善又恶化均应视为无效无效时应重新评估肺炎的诊断是否正确抗生素的抗菌谱是否复病盖致病菌浓度是否有效细菌是否耐药有否特殊病原体感染是否存在免疫缺陷的可能性有无医源性感染的存在,抗生素用药时间,一般应持续至体温正常后57天，症状、体征消失后3天停药支原体肺炎至少使用抗菌药物23周葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周,抗病毒治疗,三氮唑核苷(病毒唑)可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为1015mg(kgd)，可抑制多种RNA和DNA病毒-干扰素(IFN-)分为人白细胞干扰素和基因工程干扰素，常用基因工程，可肌注，57天为一疗程，亦可雾化吸入,对症治疗,氧
12、疗有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻导管给氧，经湿化的氧气流量为0.51L/min氧浓度不超过40新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为24Lmin，氧浓度为5060,对症治疗,气道管理及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿,对症治疗,高热患儿可用物理降温;口服布洛芬等若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0.51.0mgkg次肌注，或苯巴比妥5mgkg次肌注腹胀的治疗低钾血症者补充钾盐中毒性肠麻痹，禁食和胃肠减压，可使用酚妥拉明0.30.5mgkg次加5葡萄糖20ml静脉滴注,
13、糖皮质激素,可减少炎症渗出解除支气管痉挛改善血管通透性和微循环减轻颅内压,糖皮质激素使用指征,严重憋喘或呼吸衰竭全身中毒症状明显合并感染性休克出现脑水肿上述情况可短期应用激素可用琥珀酸氢化可的松510mgkgd或用地塞米松0.10.3mgkgd静滴，疗程35天,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎腺病毒（ADV）肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎沙眼衣原体肺炎,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎,最常见的病毒性肺炎RSV只有一个血清型，但有A、B两个亚型，我国以A亚型为主本病多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内小儿一般认为其发病机制是R
14、SV对肺的直接侵害，引起间质性炎症，而非变态反应所致，与RSV毛细支气管炎不同,呼吸道合胞病毒肺炎,轻症患者表现为发热、呼吸困难等症状中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症发热可为低、中度热或高热,呼吸道合胞病毒肺炎,肺部听诊多有中、细湿罗音及喘鸣音X线表现为两肺小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿白细胞总数大多正常,腺病毒（ADV）肺炎,ADV已发现58个血清型，其中约1/3引起人类疾病，引起小儿肺炎最常见的为3、7型，其次为11、21型，1、2、5、6、14型亦可见到ADV肺炎曾是我国北方小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎本病多见于6个月2岁小儿，冬春季节多
15、发,腺病毒肺炎,临床特点为起病急、高热持续时间长、中毒症状重、罗音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官衰竭,腺病毒肺炎,发热：可达39C以上，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续23周中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血神经系统症状：因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作,腺病毒肺炎,肺部罗音出现较迟，多于高热37天后才出现，肺部病变融合时可出现实变体征肝脾增大，由于网状内皮系统反应较强所致麻疹样皮疹出现心率加速、心音低钝等心肌炎表现；亦可有脑膜刺激征等中枢神经系统体征,
16、腺病毒肺炎,X线特点肺部X线改变较肺部罗音出现早，故强调早期摄片大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶病灶吸收较慢，需数周或数月,腺病毒肺炎,易继发细菌感染继发细菌感染者持续高热不退，症状恶化或一度好转又恶化，痰液由白色转为黄色脓样外周血白细胞明显升高，有核左移胸部X线见病变增多或发现新的病灶,3420份急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物标本ADV基因检测,时间(年),0,2,4,6,8,10,12,14,16,20072008,20082009,20102011,4.0,4.4,15.8,20092010,7.0,60,检出率,重症腺病毒肺炎特点,年龄在6个月至24个月之间持续难以控
17、制的高热、热程长，对抗生素治疗无反应起病多有腹泻面色苍白，精神差，烦躁等感染中毒症状，湿罗音、喘鸣音顽固，肝肿大肺部由早期斑片状影迅速融合成大片影（类似细菌性肺炎，但往往多叶多灶受累，以左下叶为甚）并容易出现呼吸功能不全及肺外并发症部分患儿出现结膜充血，唇红皲裂，杨梅舌，皮疹等川崎病样改变，个别患者出现手足脱皮现象血象不高（病程中有升高），CRP轻度升高、降钙素不高，重症患者极期出现血红蛋白迅速下降早期血培养、痰、灌洗液培养阴性；在后期合并其他病原菌感染纤支镜镜下改变以粘膜糜烂剥脱，支气管样塑形物形成为特点遗留慢性肺疾患：BO，支气管扩张，肺不张等,金黄色葡萄球菌肺炎,病原为金黄色葡萄球菌由呼
18、吸道入侵或经血行播散入肺新生儿、婴幼儿发病率高由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生,金黄色葡萄球菌肺炎,病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎,金黄色葡萄球菌肺炎,临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀可有呕吐、腹泻和腹胀症状重症者可发生休克,金
19、黄色葡萄球菌肺炎,肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿罗音发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征发生纵隔气肿时呼吸困难加重可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等,金黄色葡萄球菌肺炎,X线检查胸部可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失,金黄色葡萄球菌肺炎,外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高,革兰阴性杆菌肺炎,目前有增多趋势病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺
20、炎，新生儿时期易患大肠杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差,革兰阴性杆菌肺炎,病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，发热，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，病重者甚至休克肺部听诊可听到湿罗音，病变融合有实变体征,革兰阴性杆菌肺炎,X线改变多种多样，如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出；绿脓杆菌肺炎显示结节状浸润阴影及细小脓肿，后可融合成大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液,肺炎支原体肺炎,学
21、龄儿童及青年常见，婴幼儿亦不少见本病全年均可发生，占小儿肺炎的1020，流行年分可达30病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁,肺炎支原体肺炎,起病缓慢，潜伏期约23周，病初有全身不适、乏力、头痛23天后出现发热，体温常达39左右，可持续13周，可伴有咽痛和肌肉酸痛,肺炎支原体肺炎,咳嗽为本病突出的症状一般于病后23天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续14周肺部体征多不明显，少数可听到干、湿罗音体征与剧咳及发热等临床表现不一致为本病特点之一,肺炎支原体肺炎,婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣
22、音较为突出，肺部罗音比年长儿多见部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林-巴利综合征等肺外表现,肺炎支原体肺炎,X线改变特点支气管肺炎的改变间质性肺炎的改变为均匀一致的片状阴影发现有肺门影增浓和胸腔积液 上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润,难治性支原体肺炎（RMPP）,符合以下诊断标准3项中任意一条为RMPP经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过10d以上、剧烈咳嗽影响睡眠影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现，或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、急性呼吸
23、窘迫综合征（ARDS）曹兰芳,临床儿科杂志.2010,胸部CT右下肺可见大片高密度灶，其内可见支气管充气征，左舌叶下段可见斑片状高密度灶，肺门不大,衣原体肺炎,衣原体有沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)、鹦鹉热衣原体、家畜衣原体与人类关系密切的为CT和CP，偶见鹦鹉热衣原体肺炎,沙眼衣原体肺炎,主要见于婴儿，多为13个月小儿起病缓慢，多不发热或仅有低热，一般状态良好开始可有鼻塞、流涕等上感症状，一半患儿有结膜炎呼吸增快和具有特征性的明显的阵发性的咳嗽，但无百日咳样回声阵咳可引起紫绀和呕吐，亦可有呼吸暂停,沙眼衣原体肺炎,肺部偶闻及干、湿罗音，甚至捻发音和哮鸣音线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气沙眼衣原体肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡,肺炎衣原体肺炎,多见于学龄儿童大部分为轻症，发病常隐匿无特异性临床表现，最多见的症状是咳嗽早期多为上感症状，咽痛、声音嘶哑12周后上感症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并出现下呼吸道感染征象未经有效治疗，咳嗽可持续12个月或更长,肺炎衣原体肺炎,肺部偶闻及干、湿罗音或哮鸣音X线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶,感谢您的关注湖南省人民医院儿科医学中心 张 兵,
