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1、功能失调性子宫出血(Dysfunctional uterine bleeding,DUB)哈尔滨医科大学第一临床医学院,郑 建 华,【概 述】,功能失调性子宫出血（DUB）简称功血，是指下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA）神经内分泌调节机制失常导致的子宫异常出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变。临床主要表现为月经失调，即月经周期、经期、月经量的变化。,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮质,生殖内分泌轴,？,【概 述】,功血多见于 绝经过度期 50%育龄期 30%
2、青春期 20%,【临床分类】,无排卵性功能失调性子宫出血:（85%）排卵性月经失调黄体功能不足（Luteal phase defect,LPD）子宫内膜不规则脱落（Irregular shedding of endometrium）,无排卵性功能失调性子宫出血,1【子宫内膜的病理变化】,子宫内膜增生过长：简单型增生过长：腺囊型增生过长 瑞士酪样外观复杂型增生过长：腺瘤型增生过长 相邻腺体背靠背现象不典型增生过长细胞核异型性,简单型增生过长：瑞士酪样外观,复杂型增生过长：背靠背现象,不典型增生过长：异型性,【2 子宫内膜的出血机制】,2.1正常月经出血的机制2.2子宫内膜出血的止血机制2.3异常
3、子宫出血的机制2.4子宫内膜出血自限机制缺陷,2.1正常月经出血的机制,经典的观点1944年Markee提出的内源性甾体激素周期性撤退假说月经的形成是甾体激素生理性撤退，酸性粘多糖解聚，螺旋小动脉痉挛致供血区缺血缺氧坏死而出现剥脱的一级联式反应,目前的观点甾体激素撤退引起的螺旋小动脉及功能层内膜细胞的变化是平行发生的分泌晚期雌、孕激素水平下降，内膜细胞增殖减少凋亡增加，使内膜细胞数减少，细胞间联系减少或终断，这种变化于基底层和功能层间的界面更为显著，使功能层剥脱分泌晚期内膜的退化是由于组织的蛋白裂解酶和血管的收缩起作用前列腺素在分泌晚期已明显增加，于月经期达到高峰。推测PGF2引起溶酶体释放酸
4、性溶解酶，并于月经期刺激肌层和基底动脉的收缩，促进组织的缺血坏死月经期排出的液体含大量的蛋白裂解酶，包括血纤维蛋白溶酶，可防止月经血发生凝结，并促进月经期时变形组织的排出,2.2 子宫内膜出血的止血机制,缩血管活性物质释放致血管收缩凝血过程的激活上皮和血管的再生（主要机制）蛋白水解酶的释放使血管周围的基质降解毛细血管内皮细胞增殖内皮细胞及其组成的血管迁移,2.3异常子宫出血的机制,雌激素突破性出血相当浓度及过久的雌激素作用，无孕激素的对抗作用，子宫内膜过度增生，内膜间质、血管、腺体发育不同步，溶酶体膜不稳定，释放水解酶，引起内膜不规则剥脱出血。过度增生的子宫内膜需要更高水平的雌激素支持，此时稍
5、有雌激素水平波动，会因为雌激素水平相对不足导致出血。,雌激素突破性出血,2.4子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性大子宫内膜脱落不全致使修复困难血管结构和功能的异常血管舒缩因子异常凝血与纤溶失衡,3【临 床 表 现】,症状：周期紊乱，经期长短不一，出血时多时少月经过多月经频发子宫不规则出血子宫不规则出血过多 妇科检查：子宫大小正常,出血时子宫软,4【诊 断】,4.1 详细询问病史初潮及发病年龄、月经史、生育及避孕史、发病情况及可能的诱因有无甲状腺、肾上腺、肝脏与血液病等了解激素治疗情况,4【诊 断】,4.2 全面体格检查注意全身发育、营养及精神情况，有无贫血身高、体重和有无多毛甲状腺大小有无泌乳
6、肝脾是否增大及出血倾向进行仔细的妇科检查，排除器质性病变,4【诊 断】,4.3 诊断性刮宫术了解子宫内膜病变和卵巢功能状态直接有效止血对更年期出血及有内膜癌高危因素者应首先行分段诊刮术，排除恶性病变对青春期患者，出血过多而药物治疗无效或可疑宫内病变者应采用诊刮术,4【诊 断】,4.4 B超检查高分辨的经阴道扫描，可对功血的诊断与鉴别诊断提供有利的依据由于其无创伤性和可重复性，B超下子宫内膜厚度测量与动态观察对功血的诊断和鉴别诊断，判断治疗效果及指导临床治疗均起重要作用。,4【诊 断】,4.5 宫腔镜检查有助于发现宫腔内病变，并可直视下选点取材，减少误诊诊刮的局限性：只能刮出70%80%的子宫内
7、膜，尚有20%40%的盲区，且易把子宫内膜息肉刮碎同内膜送检，致使病理检验困难,4【诊 断】,4.6 卵巢功能测定BBT宫颈粘液评分阴道脱落细胞涂片性激素测定,基础体温、激素水平与子宫内膜,基础体温,正常基础体温,无排卵性功能失调性子宫出血的BBT：单相型,基础体温,无排卵性功能失调性子宫出血的BBT：单相型,基础体温,宫颈粘液评分,宫颈粘液评分,【鉴别诊断】5.1全身系统性疾病,血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病内分泌疾病：甲状腺功能减低、肾上腺皮质功能异常及糖尿病等肝病：影响雌激素代谢或血凝因子的合成等肾功能衰竭透析治疗后红斑狼疮：由于损伤血管功能或血液抗凝抗体作用肥胖：往往
8、存在生长激素或胰岛素分泌及其功能的异常，可间接影响性腺轴功能；脂肪增加，导致甾体激素代谢异常,【鉴别诊断】5.2 生殖系统疾病,妊娠并发症：各种流产、异位妊娠、葡萄胎等肿瘤：子宫肿瘤如肌瘤（肌壁间、黏膜下）、宫颈癌、宫体内膜癌或肉瘤、绒毛膜上皮癌、卵巢肿瘤（尤其是分泌雌激素的性索间质瘤）、输卵管癌炎症：一般或特异性（结核、性病）子宫内膜炎子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉生殖道创伤、异物子宫动脉畸形、子宫内膜血管瘤,【鉴别诊断】5.3 医源性出血,放置避孕环后（尤其是释放铜环）使用激素类避孕药后（包括口服、肌注制剂、埋植剂）宫颈电烙后服抗凝药（水杨酸类、非类固醇抗炎类）后性激素服用不当,
9、6【治 疗】原则,青春期功血应止血、调整周期、促排卵育龄期以调整性腺轴为主，以利于正常黄体的形成和黄体及时萎缩围绝经期应止血、调整周期、减少经量、防止内膜癌变、使平稳过渡至绝经期为目标,6【治 疗】方法,一般治疗药物治疗性激素疗法诱发排卵出血期辅助用药手术治疗刮宫术子宫切除术,6.1 止血,雌激素单独或联合应用能有效快速止血，雌激素有使子宫内膜覆盖创面，稳定溶酶体膜的作用孕激素使增生的内膜转变为分泌，抑制雌激素使内膜有丝分裂的作用，激活相关的酶加速雌激素的代谢。在人工合成孕酮类药物的作用下内膜腺体分泌、萎缩、间质细胞蜕膜化，停药后子宫内膜全面脱落,苯甲酸雌二醇23mg肌注，1次/12h，24h
10、内止血,口服己烯雌酚1mg（戊酸雌二醇或微粒雌二醇2mg，妊马雌酮1.25mg），34次/d，23d内血止，若血不止可逐渐加量,(按每3天减1/3来递减剂量),6.1.1青春期功血,6.1.1青春期功血,内膜生长法：近年研究表明孕激素在子宫内膜止血中起重要作用，而且无排卵性功血内膜都不同程度地受雌激素的影响。有人主张应用少量雌激素配合适量孕激素治疗，如己烯雌酚每天0.5mg或倍美力每天0.30.625mg，同时加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）每天612mg，止血效果良好，并维持该剂量至20天，停药后发生撤药性出血。,6.1.1青春期功血,孕马雌酮25mg静注，1次/4h，24h内止血，效果明显，血止
11、后口服雌激素孕激素内膜脱落法：用孕激素使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停用后使内膜按预定时期脱落，即“药物性刮宫”。常用的人工合成孕激素有炔诺酮（妇康片）每天2.5mg，甲地孕酮（妇宁片）每天4mg，甲羟孕酮每天6mg，疗程为710天；或黄体酮针剂每天20mg，35天，用黄体酮针剂时可加用丙酸睾酮肌肉注射每天2550mg，以减少撤药性出血量。孕激素撤退性出血一般应在710天内停止，否则应怀疑功血的诊断。,6.1.2 生育期功血,常规刮宫，行病理检查炔诺酮510mg或甲孕酮610mg，1次/6h口服，血止后减至维持量炔诺酮2.5 5mg/d或甲孕酮46mg/d，维持2022d，同时应少
12、量应用雌激素（己烯雌酚0.25mg/d，炔雌醇0.01mg/d），提高疗效短效口服避孕药，1片/次，34次/d，血止后逐渐减量至1片/d，维持2022d孕激素“药物性刮宫”,6.1.3 围绝经期功血,刮宫及病理诊断孕激素对出血少，淋漓不断者用法同青春期。对出血多者需用大剂量孕激素。炔诺酮510mg，甲地孕酮8mg，安宫黄体酮810mg，1次/6h口服，34次后出血明显减少或停止，该为1次/8h口服，逐渐减量至维持量（炔诺酮2.5mg；甲地孕酮4mg，安宫黄体酮46mg）口服，共2022d，停药37d出现撤药性出血,6.2调整周期,6.2.1青春期：雌孕激素序贯法,6.2.1青春期,雌、孕激素合
13、并应用：己烯雌酚0.5mg（倍美力0.3 mg），和安宫黄体酮4mg，肌注，共20d，停药后撤退出血。,6.2.2 生育期,单独应用孕激素，黄体酮1020mg，1次/d肌注，共5d或安宫黄体酮4mg，2次/d口服，在血止后16d用，连用7d无生育要求者应用避孕药,6.2.3 围绝经期,孕、雄激素合并：黄体酮10mg及丙酸睾丸酮1020mg，1次/d肌注，共5d，于预计下次出血前8d开始注射（或用安宫黄体酮及甲基睾丸素口服）雌、孕激素合并（同青春期）,6.3促进排卵,适用于青春期和生育期功血克罗米酚50150mg/d，口服，共5d，排卵多发生在停药710d，偶有停药20d左右排卵。停药20d后仍
14、无排卵征象，可用孕激素或雌、孕激素撤退性出血，以免功血复发，然后开始下一周期治疗。卵泡成熟后，可加用HCG激发排卵。对内源性雌激素达到一定水平的患者单用HCG模仿生理LH峰诱发排卵：当周期1416d，B超发现卵泡成熟时用HCG 5,00010,000 IU，肌注。,排卵性月经失调,黄体功能不足,【发病机制】卵泡发育不良LH排卵峰分泌不足LH排卵峰后LH低脉冲缺陷【病理】腺体分泌反应不良腺体与间质发育不同步分泌反应落后2日,黄体功能不足,【临床表现】月经周期缩短，月经频发【诊断】月经周期缩短，不孕或早孕时流产妇科检查正常基础体温双想型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持910日子
15、宫内膜显示分泌反应不良,基础体温,黄体功能不足：BBT双相，高温相短,基础体温,黄体功能不足,【治疗】促进卵泡发育：卵泡期低剂量雌激素：氯米芬：加强月经中期LH峰排卵：HCG黄体功能持续刺激疗法：HCG黄体功能替代疗法：天然黄体酮制剂,子宫内膜不规则脱落,【发病机制】溶黄体机制异常，黄体萎缩不全，内膜不能如期完整脱落【病理】月经第56日内膜仍见分泌期反应分泌期、出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存【诊断】月经间隔时间正常，经期延长达910日，出血量多基础体温双相型，但下降缓慢月经第56日诊刮，子宫内膜仍见分泌反应,基础体温,子宫内膜不规则脱落,【治疗】孕激素机制：负反馈抑制下丘脑-垂体 黄体萎缩
16、，内膜脱落用法：排卵后第1 2d 甲羟孕酮10mg/d 10d 经前第10 11d,功能失调性子宫出血,病例讨论,病例1-青春期无排卵型功能性子宫出血,16岁月经13岁初潮，一直不规律，数月一次本次出血20天，量大Hb3g%,WBC和HPL正常B超示子宫附件正常,特点：青春期 出血量大 重度贫血,病例2-青春期无排卵型功能性子宫出血,18岁月经13岁初潮，有时不规律本次出血10天，量多Hb12g%,WBC和HPL正常B超示子宫附件正常,特点：青春期 有时不规律 血色素正常,病例3-更年期无排卵型功血,46岁既往月经规律，近半年频发、量大本次出血20天，量大Hb8g%,WBC和HPL正常B超示子宫内膜1.8cm,厚薄不均，附件（-）,特点：更年期 阴道出血无规律 内膜厚、不均质,病例4-绝经期无排卵型功血,58岁绝经8年，少量出血5天否认HBP和使用性激素、补品妇科检查提示生殖道萎缩，血液来自宫腔内TCT未提示异常，B超内膜0.2cm,病例5-育龄期功血,38岁既往月经规律，近半年经前点滴出血3天余妇科检查未提示异常工具避孕,谢 谢,
