12心瓣膜病.ppt

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1、心 脏 瓣 膜 病(Valaulare heart disease),复习前课-导入新课,1、大夫们：上次学习的是:冠心病 2、请问：心绞痛发作性胸痛的典型特点是什么？3、今天将学习的是循环系统疾病：心 肌 疾 病病毒性心肌炎4、你见过感冒后出现心脏异常并死亡的病人吗？他们最终都诊断为什么病？,一、目的要求（一）掌握：概念、临床表现、诊断、治疗（二）熟悉：病因、病机、鉴别；了解：介入诊治、相关检查。二、教学内容 1.风心病的概念 2.病因及机理 3.临床表现 4.辅助检查、介入诊疗 5.诊断与治疗要点,提出问题-导入新课,女性病人，26岁。有慢性咽痛、关节肿痛史。3年前开始出现劳累性呼吸困难。

2、曾去某医院治疗，诊断为“风心病，心衰”，给予地高辛0.25mg，日一次口服，症状好转。2个月前，由于气短明显，自服地高辛0.25mg0.5mg,每天2次，症状略有好转。近1周无诱因气短加重，去当地医院做心电图显示：快速房颤。又服地高辛0.25mg，每天3次，近2天出现呕吐，稀便而来院就诊。体格检查：体温36.7，脉搏46次/min，呼吸30次/min，血压18.2/11.8kPa(137/89mmHg)。呼吸急促，口唇紫绀，可见颈静脉怒张，两肺底可听到小水泡音。心界向左下扩大，心率46次/min，心律规整，心尖部可听到3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音，向左腋下左肩胛下传导，并可听到舒张期隆隆样杂

3、音。肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,有压痛，质地度硬，肝颈静脉回流征阳性。脾未触及，双下肢水肿。辅助检查：血常规WBC10.0109/L,N 70%,L 30%。肾功能：血尿素氮（BUN）6.8mmol/L（正常值3.67.1mmol/L）,血肌酐（Scr）110mol/L(正常值男60120mol/L，女50105mol/L)。心电图示：房颤合并度房室传导阻滞。分析思考：（1）请做出初步诊断？(2)阐明其依据？(3)进一步确诊措施（4）处理原则？,概 述-定义,定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、缺血性坏死、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌

4、）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全受累瓣膜：二尖瓣（70%);二尖瓣+主动脉瓣(20-30%),单纯主动脉瓣(2-5%),概述,病因,病变,结局,炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,血流动力学显著改变,在我国，风湿性心瓣膜病是最常见心脏病之一,心脏瓣膜病,心脏瓣膜 病 变 二 尖 瓣(Mirtral)狭窄(Stenosis)三 尖 瓣(Tricuspid)主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣(Pulmonary)关闭不全(Incompetence),心脏瓣膜病,心脏血流示意图,二 尖 瓣 狭 窄(Mirtral

5、Stenosis),二 尖 瓣 狭 窄,病因 最常见：风湿热 罕 见：先天畸形 老年钙化 类风关 SLE,二 尖 瓣 狭 窄,病理,风湿热,二尖瓣 粘连融合,MS,LA扩大致左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变,二 尖 瓣 狭 窄(MS),二尖瓣口面积 正常成人:46 cm2 轻度狭窄:1.52 cm2 中度狭窄:1.01.5 cm2 重度狭窄:1.0 cm2,图示：二狭，瓣膜口缩小固定呈鱼口状,体肺循环示意图(解剖回顾),上下腔V/冠状窦 右房 右房室口（V血）（三尖瓣）右室 肺A口 各级肺A 肺毛细网（肺A瓣）(气血交换）肺V 左房 左房室口 左室（二尖瓣

6、）主A口 主A及全身各级A 脏器毛细网（主A瓣）（营养物质交换）全身各级V 上下V/冠状窦口(再次循环，周而复始）,二 尖 瓣 狭 窄,病理生理1.左房代期；-左房增大2.左房失代期；-左房压增高，肺淤血3.右心shoulei期;肺动脉高压。,MS,左房压力增高,左房增大左房压力增高,肺动脉高压,右心室增大 与右心衰竭,严重MS时，可有左心室的 失用性萎缩，MS主要累 及左心房与右心室,二 尖 瓣 狭 窄,临床表现 1.呼吸困难 最早症状；2.咯血 3.咳嗽 4.声音嘶哑 5.心悸 6.胸痛,症状,突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈 咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生 粉红色

7、泡沫样痰：急性肺水肿 肺梗死伴有咯血 伴有肺部感染时可有痰中带血,咯血原因,二 尖 瓣 狭 窄,临床表现1.二尖瓣狭窄的心脏体征：2.肺动脉高压和右室扩大的心脏体征,体 征,P2亢进；Graham Steell杂音；右心室扩大伴TI时，有T全收缩期吹风样杂音,心尖搏动不明显；心音-S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵 硬，则S1减弱无开瓣音；杂音-M舒张中晚期隆隆样杂音,体肺循环示意图(解剖回顾),上下腔V/冠状窦 右房 右房室口（V血）（三尖瓣）右室 肺A口 各级肺A 肺毛细网（肺A瓣）(气血交换）肺V 左房 左房室口 左室（二尖瓣）主A口 主A及全身各级A 脏器毛细网（主A瓣）（营养物质交换）全身

8、各级V 上下V/冠状窦口(再次循环，周而复始）,实验室和其他检查,一、X 线检查：左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后壁。,图解：胸片后前位（前图）示两肺淤血。两肺门模糊。梨形心。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。心后缘间有一透亮三角区，表明无左心室增大。,实验室和其他检查,二、心电图：可见二尖瓣 P 波，0.12 秒，伴切迹。电轴右偏。右室大。,图解：心电图示心房纤颤，P 波消失，心律绝对不规整，心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联 S

9、波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示 MS 的可能性大,实验室和其他检查,三、超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法。-金标准,超声特点：M 型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成 E 峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。,四、心导管检查：,诊断及鉴别诊断,诊断：杂音+X线或心电图,可诊断;超声心动图检查可确诊 鉴别诊断：与舒张期隆隆样杂音相鉴别。1.严重二尖瓣反流、左右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）2.Austin-Flint杂音 3.左房粘液瘤,并发症,心房颤动：常见 急性肺水肿：严重并发症 血栓栓塞右心衰竭：晚期常见，主要死因 感染性心内膜炎：较少见 肺

10、部感染：常见,治疗,*一般治疗:预防感染（风湿热、心内膜炎）避免剧烈体力活动，定期复查 限钠，利尿剂，纠正贫血*积极防治并发症*介入治疗和手术治疗,治疗,处理并发症 大量咯血：镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：同急性左心衰处理 心房颤动：控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：华法令 右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛,二 尖 瓣 狭 窄(MS)-治疗,介入和手术治疗,单纯MS瓣膜弹性好,单纯MS瓣膜弹性差,瓣叶严重钙化左心房内有血栓,瓣下结构畸形合并明显MI,轻,重,二尖瓣球 囊成形术,闭式分离术,直视分离术,人工瓣膜置换术,经皮球囊二尖瓣成形术：,经皮球囊二尖瓣成形术：,二尖瓣关闭不全(Mirtr

11、al Incompetence),病因和病理,慢性 风心病：最常见 二尖瓣脱垂：冠心病：乳头肌功能失常 腱索断裂：多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大：其 他,病因和病理,慢性:持续前负荷左心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰 MI主要累及左房、左室，最后累及右室,病理生理,二尖瓣关闭不全 左房、左室容量负荷过重 肺淤血、肺水肿,临床表现,慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 代偿期长，失代偿期短 心悸 气促 头昏 疲乏 呼吸困难等 右心衰症状等,严重,症状,临床表现,慢性 1.心尖搏动：抬举样 左下移位 2.心 音：S

12、1:正常或减弱 S2:分裂增宽 S3:见于严重反流时 喀喇音:二尖瓣脱垂,体征,临床表现,慢性 3.心脏杂音：收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型全收缩期 心尖明显 左腋下左肩胛传导 二尖瓣脱垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期 腱索断裂:海鸥鸣或音乐性,体征,实验室和其他检查,X线检查：心电图：超声心动图：放射性核素心室造影：左心室造影：,二尖瓣关闭不全(MI),诊断和鉴别诊断,诊断 急性：病因+症状+杂音+X线 慢性：确诊有赖超声 鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：胸骨左4-5肋间 室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音,并发症,心房颤动 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭,治

13、疗,慢性 内科治疗：1.预防感染（心内膜炎及风湿热）2.处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭 外科治疗：1.人工瓣膜置换术：2.二尖瓣修复术：,主 动 脉 瓣 狭 窄(Aortic Stenosis),病因和病理,风心病：多伴AI或二尖瓣损害先天性畸形 其他：,病理生理,AS LVH（向心性）左心室功能衰竭 严重AS,心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低,冠脉血流,心肌缺血,病理生理,AS,左室射血负荷增加,左心室向心性肥厚 AS,冠状动脉及脑动脉血流减少,左心衰竭,心脏性猝死,临床表现,呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发

14、晕厥：脑缺血引起猝死多汗心悸,症 状,三 联征,临床表现,心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤胸骨右2-3 收缩期其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位,体征,实验室和其他检查,X线检查：左室可增大，晚期肺淤血和右心扩大 心电图：左室左房肥厚 传导阻滞超声心动图：明确诊断并判定狭窄程度 心导管检查：,诊断和鉴别诊断,诊 断-确诊有赖超声 鉴别诊断-应与MI、TI、室缺杂音区别 鉴别有赖于超声心动图,并发症,心律失常：心脏性猝死：感染性心内膜炎:少见 体循环栓塞：少见 心力衰竭：右心衰少见 胃肠道出血：,内科治疗,预防感染 定期复查

15、:无症状-2年复查一次 中、重度-612个月复查一次 抗心律失常 抗心绞痛 治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂,外科治疗,重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征 有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术 有创治疗：局限,经皮球囊主动脉瓣成形术：高龄、心衰、手术高危患者,主动脉瓣关闭不全(Aortic Incompetence),病因和病理,慢性,主动脉瓣疾病,主动脉根部扩张,风心病：感染性心内膜炎：先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎,梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 强直性脊柱炎 特发性 严重高血压和（或）动脉粥样硬化,急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂,病理生理,急性,

16、血流反 流入LV,LV容量 负荷,LV舒张 压,LA压 增高,肺淤血 肺水肿,慢性,慢性容量 负荷,心肌 重塑,左心室能较长 期维持正常心排 血量（代偿期）,左心衰竭（失代偿）,病理生理,舒张期 主动脉 血液返流,左心扩大与左心衰竭相对性二尖瓣狭窄 脉 压 增 大,AI,临床表现,急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压 慢性：可多年无症状 最先的主诉为心悸、心前区不适 心绞痛较AS少见 有头昏，晕厥罕见,症状,临床表现,慢 性 血 管:脉压（周围血管征）右胸骨2、3肋间扪及收缩期搏动 心尖搏动：向左下移位，常弥散而有力,体征,临床表现,慢 性 心 音：S1减弱,A2减弱,心底部收缩期 喷射音

17、,心尖区S3 心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，胸左3-4 坐位前倾和深呼气时易听到,重度反 流（Austin-Flint杂音）,体征,临床表现,急 性 血 管：无明显周围血管征 心尖搏动：正常 心音：S1减低或消失 P2成分增强,S3常见 心脏杂音：较慢性者短而调低,体征,X 线 检 查,“主动脉瓣心型”心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形,诊断和鉴别诊断,诊断 典型杂音伴周围血管征，可诊断;超声确诊 鉴别诊断 Graham Steel杂音,并发症,感染性心内膜炎:常见 室性心律失常:常见 心脏性猝死:少见 心力衰竭:急性出现早，慢性出现晚,治疗,

18、急性 外科治疗:为根本措施 内科治疗:为术前准备-降肺静脉压 增加心排血量 稳定血流动力学,治疗,慢性 内科治疗:预防及控制感染、处理合并症 外科治疗_ 症状 左心室功能不全 治疗方法 有 有 手术 无 有 手术 有 无 先内科治疗，无效则手术_,三尖瓣狭窄(TS),TS-病因、病理和病理生理,病 因：风心病最常见 病 理：与MS相似,但损害较轻 病理生理：1.跨三尖瓣压差,RA压升高体循环压 体循环淤血 2.RV排血量减少,TS-临床表现,-疲乏，腹胀 可并发心房颤动和肺栓塞-体循环淤血，开瓣音，舒张期隆隆样杂音,症 状,体征,TS,实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 经超声心动图诊断与鉴别

19、治 疗,三尖瓣关闭不全(TI),三尖瓣关闭不全,功能性常见而器质性少见 重者有右心衰竭症状 并发症-房颤、肺栓塞 1.右心衰竭体循环淤血征 2.心脏：三尖瓣区S3，杂音，喀喇音,症状,体征,三尖瓣关闭不全,治 疗 内科治疗：1.无肺动脉高压无需手术 2.处理右心衰竭（详见心衰章节）外科治疗：,肺动脉瓣狭窄(PS),肺动脉瓣狭窄,常见病因:先天性畸形 风湿性 极少见 类癌综合征 为罕见病因,肺动脉瓣关闭不全(PI),肺动脉瓣关闭不全(PI),病因 多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张 特发、原发损害和Marfan综合征少见 病理生理 无肺动脉高压，可多年无症状 有肺动脉高压，加速右心衰发生,肺动

20、脉瓣关闭不全(PI),临床表现 原发病的临床表现突出，PI表现被掩盖 1.血管和心脏搏动：2.心音与杂音：肺动脉高压,症状,体征,肺动脉瓣关闭不全(PI),实验室和其他检查 X线检查 心电图 超声心动图 治 疗 治疗 治疗原发疾病为主 在严重反流导致难治性右心衰竭时，才考虑对瓣膜进行手术治疗,多 瓣 膜 病,多 瓣 膜 病,病因 一种疾病损害几个瓣膜 一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累 不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,多 瓣 膜 病,病理生理：血流动力学特征和临床表现取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度,多 瓣 膜 病,特点：严重损害掩盖轻损害 近端瓣膜损害较显著 总的血流动力

21、学异常明显,多 瓣 膜 病,治 疗 内科治疗 手术治疗:为主要措施，但死亡危险高，预后不良，术前确诊和明确相对严重程度对治疗决策至关重要,？,瓣 膜 病的诊治要点,思考题：,1.简述二尖瓣狭窄的临床特点及并发症？2.简述主动脉瓣关闭不全的临床特点及并发症？3.二尖瓣人工瓣膜置换术的适应证是什么？4.风心二狭在M型超声心动图上有什么特异性改变，为什么？5.风心二狭瓣膜狭窄在病理上严重程度是如何分度的？6、课后病例讨论：,病案分析：,女性病人，26岁。有慢性咽痛、关节肿痛史。3年前开始出现劳累性呼吸困难。曾去某医院治疗，诊断为“风心病，心衰”，给予地高辛0.25mg，日一次口服，症状好转。2个月前

22、，由于气短明显，自服地高辛0.25mg0.5mg,每天2次，症状略有好转。近1周无诱因气短加重，去当地医院做心电图显示：快速房颤。又服地高辛0.25mg，每天3次，近2天出现呕吐，稀便而来院就诊。体格检查：体温36.7，脉搏46次/min，呼吸30次/min，血压18.2/11.8kPa(137/89mmHg)。呼吸急促，口唇紫绀，可见颈静脉怒张，两肺底可听到小水泡音。心界向左下扩大，心率46次/min，心律规整，心尖部可听到3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音，向左腋下左肩胛下传导，并可听到舒张期隆隆样杂音。肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,有压痛，质地度硬，肝颈静脉回流征阳性。脾未触及，双下肢水肿。辅助检查：血常规WBC10.0109/L,N 70%,L 30%。肾功能：血尿素氮（BUN）6.8mmol/L（正常值3.67.1mmol/L）,血肌酐（Scr）110mol/L(正常值男60120mol/L，女50105mol/L)。心电图示：房颤合并度房室传导阻滞。分析思考：（1）请做出完整诊(2)阐明其依据？(3)进一步确诊措施（4）处理原则？,谢谢,