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1、危重病人的观察 与护理,大房间备用床,三腔喂养管,危重病人的观察 常用急救技术 常见危重疾病急救护理,病情观察的意义及对护士要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力,病情观察的意义及对护士要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情
2、变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力,病情观察的意义及对护士要求,为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力,要做到五勤：,勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录,什么是危重病？,发病急病情危重预后难预料,一、危重病人的病情观察,观察的方法：直接法和间接法
3、1、直接法：试、触、叩、听、嗅2、间接法：随时观察、主动观察、重点观察观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。,1、生命体征,T:体温低于35 或高于40 提示病情严重。P:脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说 明病情有变化。R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。BP：收缩压持续90mmHg以下。提示休克；舒张压持续95mmHg则考虑高血压。,2、意识,意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）GCS评分法GCS评分内容：睁眼反应
4、、言语反应、肢体运动三方面、三方面的总数和即为昏迷指数。根据三方面反应情况予以计分，总分15分，最低为3分。总分在8分以下者表明昏迷，总分越低，表明意识障碍越重。,格拉斯昏迷评分表,急性脑出血意识状态警惕,1、神志清醒转变为嗜睡状态2、对疼痛反应趋向迟钝3、原躁动不安突然转向安静、昏睡或昏睡中出现鼻鼾声4、在清醒状态下出现小便失禁,3、瞳孔,正常瞳孔2-4mm异常的瞳孔散大5mm缩小2mm1mm针尖样,4、呕吐物观察,颜色鲜红色 急性大出血时咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢黄绿色胆汁反流入胃暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃时间较长气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗
5、阻腐臭味 肠梗阻粪臭味；有机磷农药中 毒大蒜味,5、尿量,尿量：正常30ml/h，25ml/h为少尿，5ml/h为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。,6、CVP,中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。正常值：成人6-12cmH2O。,CVP测量注意事项,1、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。3、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。4、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10-15min后再行测量。5、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续应持续点滴，保持管道通畅。6、测压管
6、不能输入血管活性药物或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。,CVP的临床意义,7、心理状态,有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反应。,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意识丧失大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血,二、常用急救技术,1、2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸
7、外按压比例为2:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。有条件要及早实施体外除颤。,2010年心肺复苏实施步骤,1、基础生命支持（BLS)迅速判断病人反应、呼救胸外心脏按压（C）畅通气道（A）人工呼吸（B),2、高级生命支持（ALS）,电复律室速：同步电复律150U室颤：非同步电复律300U,3、延续生命支持（PLS）,生命评估心电监测、血压监测、血氧监测、尿量监测、酶学监测、血气监测脑复苏降温、脱水、护脑、促醒重症监护维持心、肺、脑、肾及内环境平衡,与2005主要变化,1、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环早期识别与呼救早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通
8、目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR。早期除颤：如有指征应快速除颤、有效的高级生命支持完成的心脏骤停后处理,2、几个数字的变化,胸外按压频率由2005年的“100次/min”改为至少“100次/min”。按压深度由2005年度的“4-5cm”改为“至少5cm”。人工呼吸频率“8-10次/分”不变，按压与呼吸比“30:2”不变。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为CAB即胸外按压、气道和呼吸。,除颤能量不变，但更强调CPR。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉活动者常规使用阿托品。维持自主循环恢复的血氧饱和度在94-98
9、%。血糖超过10mmol/L即应控制，但应强调应避免低血糖。强化按压的重要性，按压间断不超过5S。,注意事项,1、胸外心脏按压用力快速、持续勿中断2、胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，手掌掌根不离开胸壁。3、人工呼吸不应过度通气，且需经常轮换。（每2-3分钟）,效果评价,1、瞳孔由大变小2、面色红润3、颈动脉搏动4、意识：有知觉反射5、自主呼吸,终止指标,1、病人已恢复自主呼吸和心跳2、心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩3、确定病人已死亡。,2010年国际心肺复苏指南的新亮点,C-A-B代替 A-B-C 取消“看、听和感觉呼吸”胸外
10、按压速率：每分钟至少 100 次 胸外按压幅度 5 厘米 先给予电击与先进行心肺复苏,2、简易呼吸气囊使用技术,简易呼吸器组成：（1）面罩（2）安全阀（3）球囊（4）储气安全阀（5）氧气储气袋（6）氧气导管,简易呼吸囊使用技术,实施步骤1、摆好体位，去枕仰卧2、开放气道，仰头抬颏法,简易呼吸囊使用技术,3、将简易呼吸囊连接氧气，氧流量8-10L/min。4、一手以“EC”（如图)的手法固定面罩，另一手挤压简易气囊，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。,简易呼吸囊使用技术,注意事项1、定期检查活瓣是否漏气2、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约呼吸囊的1/3-2/3为宜，亦不可时快时
11、慢，以免损伤肺组织。3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。4、对清醒患者做好心理护理，缓解紧张情绪，使其主动配合。5、呼吸气囊使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。，凉水冲净、晾干、装好备用。,3、电除颤技术,实施步骤1、迅速携除颤器及导电糊至床旁，解释。2、将患者平卧予硬板床上，充分暴露胸壁。3、在电极板上涂以使用导电糊，涂抹均匀4、监测患者心律，判断心律失常的类型，确定电复律方式为同步或非同步，选择合适的能量。5、正确安放电极板的位置，一个电极置于胸骨右缘锁骨下方、另一电极置于乳头外侧,
12、电除颤技术,6、再次观察心电图，确实需要除颤，其他人员离开，充电后双手拇指同时按压放电按钮除颤。7、放电后将电极固定原位片刻，观察患者心电图的改变，了解除颤效果。8、如复律未成功，理解重新选择能量充电，重复以上步骤。9、操作完毕，将能量开关恢复至零点。10、清洁皮肤，安置患者于合适体位。11、持续监测心率、心律，并遵医嘱用药。12、记录抢救时间及过程。,三、常见危重病人的急救护理,心脏骤停,定义又称心源性猝死，是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断的现象。,心脏骤停,常见原因1、心源性 冠心病 心肌病变 主动脉疾病：主动脉破裂、夹层动脉瘤,2、非心源性原因呼吸停止严重电解质与酸碱平衡
13、失调药物中毒或过敏电击或溺水麻醉或手术意外,临床判断,意识丧失或伴有短阵抽搐脉搏摸不到，血压测不出心音消失呼吸停止瞳孔散大面色苍白兼有青紫,心脏骤停心电图评估,肺栓塞,定义肺栓塞(pulmonary embolism,PE)亦称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism)，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。如在此基础上进一步发生肺出血或坏死者即称为肺梗死，临床上两者有时难以区别。,肺栓塞,临床特征1，突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等症状。2，呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，胸片呈现肺部斑片状或楔
14、状阴影，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。3，心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变。4，血气分析PaO240%;血乳酸脱氢酶450U,谷草转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血红素增高。5，肺通气/灌注(V/Q)扫描呈Vn/Qo(n正常，q没灌注)。6，肺血管造影，其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象，本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施。7，如可疑下肢深静脉血栓，可行肢体静脉造影，多谱勒超声血管检查。,肺栓塞预防虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉，因此，肺栓塞的最重要预防是针对下
15、肢血栓性静脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎，应减少卧床时间，鼓励早日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和抗凝剂。手术和创伤后主动和被动活动，以减轻血液停滞。,慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺基础疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。对于“原发性”(遗传性)高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检查和发现
16、凝血机制的缺陷，如AT、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。,国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例(11%)，占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。预防肺栓塞关键在于预防原发病。,1、中心静脉置管的护理,1、穿刺点敷贴至少每周一次，纱布应两天更换一次，如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。2、出汗多患
17、者、高温季节、穿刺点有出血或渗血情况 应首选无菌纱布敷料。3、为避免感染，应尽可能使用单腔导管，导管必须有明确标识，注明管道名称和穿刺日期，常规不需要更换导管。当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管。4、导管使用过程中，保持系统密闭。,人工气道的建立 简易人工气道 气管内插管 气管切开置管 人工气道的管理 环境管理 插管位置管理 气囊的管理 人工气道内分泌物的吸引 湿化,2、气道的建立与护理,建立人工气道的方法,简易人工气道：口咽、鼻咽通气管气管内插管:经口、经鼻 气管切开置管,简易人工气道,口咽通气管作用 防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 预防病人咬伤舌头长度 以口角到下颌关节或
18、口角到耳垂，成人9CM,附：口咽管置入,特点：易插入，方便迅速 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤,简易人工气道,简易人工气道,鼻咽通气管作用 解除咽腔组织或器官对声门的梗阻 吸引咽腔分泌物，保证上呼吸道通畅长度 从鼻前庭到咽腔声门的前方,附：鼻咽管置入,特点：利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人能耐受，避免损伤舌牙 鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用,简易人工气道,气管插管,适应症严重低氧或高碳酸血症呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者因诊断或治疗需要，在短
19、时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管,气管插管经口气管插管,位置：隆突上2-3cm长度：口插管内端到门齿的距离(cm)男性：22-24；ID 7.5-8.5女性：21-23；ID 7.0-8.0 儿童：1岁(年龄/2)+13 1岁 1/2体重+8(9),气管插管经鼻气管插管,位置：隆突上2-3cm 鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm)男性：23-26 ID 7.0-8.0女性：22-24 ID 6.5-7.0儿童：1岁(年龄/2)+15 ID（年龄/4)+4mm 1岁 1/2体重+8(9)ID 4mm,用物准备：选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸
20、痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物 检查气囊是否漏气摆体位，仰卧头后仰位，使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机记录插管位置并标记协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录,经口气管插管护理配合流程,气管切开,明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受,可长期保留或终身带优点,气管切开,适应症长期机械通气者已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物上呼吸道阻塞、狭
21、窄、头部外伤不能行气管插管者对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施,气管切开的并发症,出血 手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管皮下、纵隔气肿气道闭塞 主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨胀致套管变形、套管位置不妥气管狭窄 切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、气管内溃疡瘢痕化造成拔管后气道狭窄,气管切开护理配合流程用物准备：选择气管切开导管，气管切开包、消毒药液、麻醉镇静剂吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、照明设备、无菌纱布、无菌手套等向病人做解释，必要时约束患者双手检查气囊是否漏气摆体位
22、，肩下垫起，仰卧头后仰位，肩下垫起，伸直颈部，气管居中 与手术医生配合，密切观察病人反应及监测生命体征插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气固定好气管套管，固定带松紧度以通过一指为宜，清理气道，接呼吸机协助患者摆好体位，必要时约束患者双手洗手记录,气囊的管理,选用低压或常压气囊，20cmH2O气囊压力35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染高容积量低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值,气囊的管理,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重
23、要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍气囊充气方法 应用气囊测压表 最小漏气技术、最小闭合容积,气囊的管理,理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时不影响气管粘膜毛细血管血流灌注，可采用最小漏气技术和最小闭合容量技术两种方法 最小闭合容量（MOV）最小漏气技术（MLT）定义 套囊充气后，吸气时无气体漏出 套囊充气后，吸气时有少量气体漏出步骤 1将听诊器放于气管处，向套囊内注气，1同前 直到听不到漏气声为止 2抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量。2然后抽出气体，从0.1ml开始，直到 3再注气，直到吸气时听不到漏气声为止 吸气听到少量漏气为止优点：1不易发生误吸。1避免套
24、囊上产生滞留物，因在气囊周围 有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出 2不影响潮气量。2减少了潜在的气道损伤缺点：易发生气道损伤 1易发生误吸，套囊周围的滞留物渗入 2对潮气量有影响。,人工气道内分泌物的吸引,咳嗽能力丧失，吸痰是清除人工气道内分泌物的唯一方法呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下吸痰方式：开放式和密闭式,人工气道内分泌物的吸引,正确吸痰方法适时吸痰 严格无菌操作 吸痰管的选用 吸痰时的动作吸引压力 万向接头的作用有效吸痰程序,临床常用人工气道加温加湿方法 温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入气道内注入或滴入药物,湿化,湿化效
25、果判断,湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静。湿化过度：痰液多度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。,气道内吸痰的方法和监测措施,吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，血压升高，脉搏增快，听诊有啰音，呼吸音延长，气道峰压升高，Spo2降低等。充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给予高流量吸氧或给100%纯氧吸入1min，吸痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔在10min以上。使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰。使用不超过120mmHg的负压进行吸痰。,有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰压降低，潮气量增加，Sp02上升。,
