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1、心脏强化MR识别室性心律失常瘢痕指导消融治疗Usefulness of contrast-enhanced cardiac magnetic resonance in identifying the ventricular rrhythmia substrate and the approach needed for ablation,研究生：陆夏敏 导 师：周长钰 2014.3.5,David Andreu,Jose Tomas Ortiz-Perez,Tim Boussy,et alEuropean Heart Journal Advance Access published Januar
2、y 6,2014,研究背景,联合心外膜和心内膜标测可提高某些病人室性心律失常（VA）消融的效果。在大多数病人中，选择何种标测及消融方式尚难确定。心内膜消融失败后大都会考虑心外膜消融，然而术中抗凝会增加心外膜消融的并发症。规划手术方案并避免并发症需要更多的信息。虽然心电图（ECG）有助于确定VA的起源部位，但其标准还欠完善且因VA的起源部位不同其敏感性及特异性也不尽相同，此外如无快速VA发作时12导联体表心电图则无法进行分析瘢痕组织可以形成折返引起VA，强化心肌磁共振（ce-MRI）可识别缺血和非缺血性心肌病瘢痕组织中存活心肌，我们假设瘢痕组织跨心室壁厚度的分布模式有助于区分心外膜和心内膜VA本
3、文目的旨在评估单独强化MRI或联合心电图预测VA心外膜或心内膜起源的价值,研究方法 研究对象,研究对象:拟行消融且12导联体表ECG记录到并行ce-MRI 12导联体表ECG未能记录到但ICD/Holter记录到VA 程序刺激诱发出临床VA周期相匹配的VA符合以下条件的VA建议消融治疗：持续性室速；反复发作的持续性单形性室速；药物未能控制的频发且有症状的结构性心脏病(SHD)室早(PVCs)排除条件：恐惧ce-MRI或ce-MRI禁忌 无结构性心脏病的特发性VA 致心律失常右室发育不良所有参与者签订知情同意书并获当地伦理委员会支持,研究方法 ce-MRI分析,瘢痕组织的分布：左室：17节段模式
4、右室间隔：流出道(RVOT)，流入道(RVIT)，顶端(RVapex)右室间隔和17节段模式相对等如下：RVOT-Segment2;RVapexSegments8,9,and14；RVITSegment3。右室游离壁因为室壁太薄不能形成增强图像未纳入分析中。对于每个阶段的MRI的增强模式分布定义如下：Endocardial ce-CMR模式：增强小于平均心内膜跨壁厚度的50%Transmuralce-CMRpattern:增强大于平均心内膜跨壁厚度的50%Epicardialce-CMRpattern:增强小于平均心外膜厚度的50%Mid-myocardialce-CMRpattern:增强小
5、于心肌的50%Absence:在相应的节段中没有增强。,Figure 1 Pattern distribution of hyper-enhancement in cardiac magnetic resonance images(A)Endocardial hyper-enhancement.In this case,Segments13,14,and 16(red arrow)presented endocardial hyper-enhancement.(B)Transmural hyper-enhancement.The contrast-enhanced cardiacmagneti
6、c resonance of this patientshowed a transmural hyper-enhancement in Segment 4(red arrow)and Segment 5.Segment 3 wasalso affected byendocardial hyper-enhancement.(C)Mid-myocardial hyper-enhancement.In this case,mid-myocardial hyper-enhancement affects Segments 2(redarrow)and 3.Segment 4 is partially
7、affected.(D)Epicardial hyper-enhancement.Red arrows showepicardial hyper-enhancement in Segments 10 and11.In these images,it is also possible to observe mid-myocardial hyper-enhancement in Segments 7 and 8.Page 2 of 11 D.Andreu et al.Downloaded from http:/eurheartj.oxfordjournals.org/at ESC Member o
8、n January 12,2014,研究方法 心电生理检查,假设未能诱导出VA，可静脉注射异丙肾上腺素。对于左室心内膜标测可使用3.5mm射频消融导管通过穿房间隔或逆行主动脉途径进行。心外膜途径进行标测和消融：（1）当心内膜标测不能明确室速性质，（2）病人有非缺血性心肌病，（3）心电图提示心外膜起源，（4）ce-MRI显示心外膜瘢痕,研究方法射频消融,心内膜消融条件：温控消融导管，能量50w，温度45，心外膜消融条件：能量40w-50w，温度45。标测和消融的流速；0-17ml/min。射频消融术后每6个月随访一次 随访内容包括：临床评估 Holter 超声心动图 PVCs复发的定义为在多次H
9、olter检测PVCs负荷的5%VT复发定义为需ICD介入治疗或任何方式所记录到的VT,研究方法心肌增强,对成功消融位点心肌增强的病人进一步分析对于左室游离壁疤痕，测量增强部位的中心或边缘到心内膜或心外膜的距离。对于室间隔疤痕，测量其左室或右室表面到增强部位的中心或边缘的距离。这些测量指的是消融靶点部位的顶端到疤痕之间的健康组织之间的厚度。在以疤痕组织分布形式预测心外膜起源的总的敏感性及其特异性分析中除外了这些病人。,统计学分析,计数资料用均数标准差表示；计量资料用例数及百分比表示；对以下内容行敏感性及特异性、阳性预测值、阴性预测值分析：（1）心外膜增强的节段的分布（2）心外膜增强的节段数（3
10、）成功消融的增强节段类型组间对比采用x2检验或Wilcoxon检验。P0.05为有统计学意义。所有数据采用PASW数据18.0软件包。,结果研究对象,本次研究共包含80例患者。66例为持续性VT，14位例为与结构性心脏病有关的PVCs，51例为缺血性心肌病。平均左室射血分数为41.912.8%。病人特征见表1。,结果心电图及电生理研究,46例患者VA呈右束支阻滞图形，34例患者VA呈左束支阻滞图形3例患者消融失败且起源部位不明确77例成功消融的患者中66例为心内膜消融，15例为心外膜消融消融后63例患者未诱发出VA，14例患者诱发出其他非临床型VA平均22（12-37）月随访：77例成功消融患
11、者中55例未再发心律失常，17例复发，3例失访。PVCs消融成功患者中未再发生心律失常。61例VT消融成功，未复发者45例49例缺血性心肌病并且成功消融的病人中，室间隔疤痕3例，上壁疤痕9例，下壁疤痕37例；46例VT行心内膜消融。心外膜消融仅3例。非缺血性心肌病心外膜消融更常见。（表2）。,结果ECG确定VA起源,37例患者ECG提示的起源和消融结果相匹配3例患者由于有室间隔梗死未运用Miller运算法余9例患者与射频消融的节段不一致：3例患者和疤痕相关的PVCs起源于乳头肌 5例患者消融节段和ECG提示的节段不一致 1例患者VA起源于远离梗死区的心肌疤痕（可能由高血压性心肌病所致),Fig
12、ure 3 Example of the identification of the origin of ventricular arrhythmias using electrocardiogram(ECG)information.Ischaemic patient with anterior infarction.(A)ECGof the ventricular tachycardia.The origin of this ventricular tachycardia is located in the inferoapical septum(Segment 14 in the 17-s
13、egment model),according to the Miller algorithm(anterior infarction,left bundle branch block,left superior axis,and late progression of R-wave precordial pattern).(B)Baseline contrast-enhanced cardiac magnetic resonance short-axis image of the same patient.The white arrowidentifies an endocardial hy
14、per-enhancement in the inferoapical septum.(C)Activation map during the ventricular tachycardia(right anterior oblique view).It is possible to identify the ventricular tachycardia exit site from the scar in the inferoapical septum.Ablation at this point terminated theventricular tachycardia.Usefulne
15、ss of ce-CMR in identifying the ventricular arrhythmia substrate Page 5 of 11Downloaded from http:/eurheartj.oxfordjournals.org/at ESC Member on January 12,2014,结果强化MRI和ECG数据综合分析,49例缺血性心肌病运用ECG正确识别VA起源部位37例其中34例采用心内膜消融：6例显示心内膜下增强 26例透壁增强 2例无增强节段余3例心外膜消融中：2例显示透壁增强 1例显示心肌增强。,结果成功消融节段的强化MRI分析,心内膜消融的病人中
16、心内膜下增强19例，透壁增强34例，心肌增强6例，无增强3例。心外膜消融的病人中心外膜下增强11例，透壁增强2例，心肌增强2例2例，心内膜下增强0例除外心肌增强患者，其心外膜增强指导心外膜VA起源消融部位的敏感性为84.6%，特异性为100%，其阳性预测值为100%，阴性预测值为96.6%。,结果消融失败或仍能被诱发的VA,3例患者消融失败。1例为VT消融，其起源部位显示心内膜下增强；另2例为PVCs，1例的起源部位显示透壁增强，另1例显示心肌中增强。13例患者可诱导出非临床意义的VA，其中1例为PVCs，6例为不能耐受的单形性VT，6例为不能耐受的多形性VT透壁/心肌增强与其他增强分布模式相
17、比，消融术后仍可诱发出VA例数无明显区别。消融术后可诱发出VA的病人与未能诱发出VA病人中其增强节段数无明显区别。,结果心肌增强,8例患者其起源部位增强显示心肌增强。4例为非缺血性疾病。另4例缺血性病人中，1例为高血压性心肌病，其起源部位位于室间隔，远离下壁梗死疤痕8例心肌增强者其起源部位位于室间隔6例，其中4例是通过左室进行成功消融；位在游离壁2例，通过心外膜成功消融值得注意的是，在所有患者中，成功消融部位为到达增强部位的最短距离，在成功消融部位中其心内膜/心外膜表面到疤痕组织边界之间的距离较近，见图4,Figure 4 Cardiac magnetic resonance and CART
18、O electroanatomical map of two patients with mid-myocardial hyper-enhancement in the successful ablation site.Case(A)endocardial ablation of premature ventricular contractions originated from the right ventricle.The distance to the boundary of the hyper-enhancement region was shorter from the right
19、ventricle than from the left ventricle.Only radiofrequency ablation from the right ventricle was performed.Case(B)endocardial ablation from the left ventricle.In this case,the distance to the boundary of the Hyper enhancementregion was shorter from the left ventricle than from the right ventricle.Bo
20、th right and left ventricles were mapped.A previous unsuccessful radiofrequency ablation was attempted from the right ventricle.After mapping,the left ventricle the maximum precocity was obtained in the left ventricle septum and the radiofrequency ablation eliminated the premature ventricular contra
21、ction.,讨论ce-MRI识别疤痕组织,术前常规ce-MRI确定疤痕组织-定位VA消融靶点，决定VA消融方式。从安全角度讲，选择VT消融方案非常重要。对于抗凝治疗的患者心内膜消融失败后并不建议心外膜消融，并且应当避免。心内膜消融后要再次心外膜消融需延迟手术时间以避免对病人不必要的伤害。在非缺血性心肌病中，心外膜VT有60%病人不需要心外膜消融。在这种情况下，术前ce-MRI可以指导VT消融途径。相反，缺血性心肌病中VT是否需要心外膜消融途径，可以术前行ce-MRI识别疤痕是否扩展到心外膜。,讨论术前强化MRI的诊断率,心外膜ce-MRI对于识别心外膜起源的VA具有较高的敏感性及特异性。目前
22、的研究中，Miller算法只用于缺血性心肌病的VA起源节段，与真正消融节段的相符率达75.5%准确率较低的原因是这种算法只对下壁和前壁心梗有帮助。49位缺血性心肌病中3例为室间隔疤痕无法用该运算法；另一原因为该种运算法只能识别17节段中的3、4、5、13、14。ECG形态也无法识别中间段和基底外侧段。如果将来ECG能运用到非缺血性心肌病，其心电图和ce-MRI结合识别起源点将有更高的敏感性及其特异性。,讨论临床意义,术前常规ce-MRI对确定射频消融方式具有价值对所有非缺血性心肌病患者心外膜VA发生率高，一般不使用经心外膜途径消融，尤其在使用ce-MRI指导消融的患者,局限性,因为计算方法只适用于缺血性心肌病，ECG识别VT起源部位和提高消融的准确性具有局限性，尽管对于非缺血性心肌病其ECG受到限制，多数心电生理专家仍根据VT期间的心电图对感兴趣部位进行分区。即使没有心电图，其ce-MRI对于指导VT消融的敏感性和特异性还是很高的另一局限性在于从消融的成功、复发、并发症的角度，其术前ce-MRI的益处还不清楚。还需随机试验来证实,结论,ce-MRI有助于识别VA起源和指导消融途径ce-MRI在与心肌增强的间隔疤痕相关的VA有助于确定右室或左室途径,谢谢,
