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1、淳安县中医院急诊科王炎琴,2015心肺复苏（AHA）,前言,2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场,它是由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成的。时隔 5 年，AHA 会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。以下为该指南的更新要点：,1.生存链一分为二,AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。,院外急救,手机时代（瑞典研究），充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥
2、重要作用。,（OHCA）,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,（IHCA）,2.快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（第1名施救者实施急救反应系统；第2名胸外按压、第3名取回并设置除颤器）、第4名进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸。,C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30 次胸外
3、按压后做 2 次人工呼吸。,3、先给予电击还是先进行心肺复苏,10 年的指南中，在 AED 就绪前，可以先进行 1.5-3 分钟的 CPR,然后再除颤。2015更新：当可以立即取得 AED 时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立刻取得 AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始CPR，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。在安放AED电极片同时心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。,早期除颤的理由,心跳骤停的最常见类型为室颤治疗室颤的最有效手段是电除颤除颤的时机转瞬即逝（有监护，几分钟内必须除颤？）室颤不予处理在数分钟内就会转
4、为心室停搏或电机械分离,除颤时间与成功率,选择能量、位置,1-8岁儿童剂量：2-4J/kg,最高9J/kg。成人房颤电复律：单向波200J 室上速（房扑及其他）：50-100J 室速：100J位置：前-侧、前后、前-左肩胛、前-右肩胛,“心肺复苏（CPR）助手”落户深圳机场候机楼,别再使劲按了！费劲！,4.按压深度变更,首次规定按压深度的上限：成人5-6厘米。新指南认为超过6厘米可能会出现并发症，但大多数胸外按压往往过浅。,对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,5.按压的频
5、率,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，当按压速率超过120bpm，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。按压速率 按压深度不足比例 100-119bpm 35%120-139bpm 50%超过140bpm 70%,6.胸廓回弹,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁，促进静脉回流和心肺血流。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,新指南规定，施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间
6、，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。,指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60公里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60公里。以60公里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为50公里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,7.尽可能减少胸外按压的中断次数,跟着节奏动起来,8.通气,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。非专业人员进行单纯胸外按压（Hands-Only）。运动员、心脏病、溺水、地震泥石流、儿童,延迟通气,对于有目击者、有
7、可电击心律的OHCA，基于优先权的多层急救系统可以借助3个200次持续按压的按压周期，加被动给氧和辅助气道通气装置的策略，来延迟正压通气（PPV）。,高级气道通气,医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸（10bpm），同时进行持续胸部按压。将成人、儿童、婴儿都遵循单一的频率2010版是6-8秒1次或8-10bpm的大概范围可以更方便学习、记忆和实施。,9.机械胸外按压装置,强调人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险的特殊条件下，可以替代，如：施救者有限、长时间CPR、低温心脏骤停、移动的救护车、血管造影室、准备ECPR等。,10.体外技术和有创灌注装置,
8、对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的特定患者，可以考虑以体外心肺复苏替代传统心肺复苏。,ECOM,11.加压素被除名,10 年版指南认为一剂静脉/骨内推注的 40 单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素，1mg，每3-5分钟一次。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,利多卡因和-受体阻滞剂,不支持常规使用若
9、室颤/无脉性室速导致心脏骤停，可以考虑今早给予-受体阻滞剂，但影响血流动力学、加剧心衰、引起缓慢型心律失常。若室颤/无脉性室速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因，自主循环恢复率和24存活率比胺碘酮高，长期无利弊，不增加存活出院率。,静脉脂肪乳剂,2010：可以考虑对局部麻醉剂中毒患者给予ILE。2015：对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒或心脏骤停的患者，可以在标准复苏治疗的基础上，同时给予ILE。对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以给予ILE。,12.目标温度管理,2010版：32-34，12-24h2015版：所有在心脏骤停后恢复自主
10、循环的昏迷患者，即对语言指令缺乏有意义的反应，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36之间，并至少维持24小时。36和33结果相近。在TTM后发热会恶化神经损伤，积极预防昏迷患者发热是有益的。,13.及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,及早PCI,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够
11、进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,14.瘾君子的福音,若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,15.孕妇心脏骤停,首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于按压时减轻主动脉下腔静脉压力。高质量CPR更重要，故取消垫物侧倾。抢救显然无效，必须濒死剖宫产（PMCD）,总结,呼吁,美国每年有 20 万例院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,感恩有你！谢谢！,
