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1、输血知识培训,于国东,提要,医院输血前后评价系统 科室评价、输血科评价、医务科评价 和输血分级管理与权限 公示与处罚 病历书写 合理输血适应症 临床用血综合指标安全输血的全程监控,安全、科学、规范和合理的用血,三个法律性文件：中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范1、总则：能不输血就不输血2、临床医师考虑给患者输血的时候需要牢记 WHO制订的床输血实践的原则：输血只是患者治疗的一部分；根据国家临床用血指南，考虑到患者自身需要再做输血决定；应尽可能减少失血，以减少患者输血需求；,急性失血患者应首先采取有效复苏措施(静脉输液、输氧等)，同时评估是否需要输血；患者血红蛋白水
2、平尽管重要，但不是决定实施输血治疗的唯一因素。需要缓解临床症状，预防患者死亡和病情恶化等都是支持输血的因素；临床医务人员应该了解输给患者的血液和血液制品有传播输血传染病的危险；只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才应进行输血；医师应明确记录输血的理由；应有经培训的医务人员监测输血的患者，当出现不良反应时能立即做出反应，采取措施。,临床输血全过程质量管理流程,成分输血,红细胞血浆冷沉淀血小板全血？,输血前评估,医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照临床输血技术规范对患者是否需要接受输血进行输血前评估 完善输血知情同意、传染病检测、血型检测等相关检测（如血常规、凝血功能、肝功能、乙肝五项
3、、HCV、HIV、TP等）有关输血风险需要向患者或直系亲属详细、认真交待，对稀有血型的输注产生的远期不良后果需要充分交待，如Rh()血型血液输给Rh()女性患者所导致以后生育问题等医师应将评估内容详细记录在病程记录中。,输血后效果评价,病历中应记录本次输血过程的主要细节 血液输注完毕后医师应参照用血前的评估项目进行输血后效果评价，并将评估内容详细记录在病程记录中，同时评价表！手术中麻醉科医师决定的输血，在输血后8h内必须由临床医师落实输血后效果评价 临床用血与评估表不符合时，必须参照顺德区中医院输血指征综合评价指标，在病程记录中详细记录不按照标准评估指标输血的理由，以免错判 输血不良反应单要认
4、真填写，熟知处理环节，一式两份。,特殊情况输血,临床急诊抢救患者用血择期手术术中大出血抢救用血自体输血稀有血型输血新生儿输血。医师在对上述五种不列入评估的类型进行评价与处罚，应在“顺德区中医院临床合理输血评价记录表”中的“特殊输血”栏中注明。,临床合理输血评价记录（临床科室专用）,输血科评价表,只看填报数值只按照输血适应症指南标准,医务科评价,按照综合评价指标评价决定处罚,输血分级管理与权限,1、初级权限：具有执业医师资格的、并且经过输血相关知识培训的住院医师。同一患者一天可以申请用血量400毫升（相当于红细胞4单位、血浆400ml、血小板1个治疗剂量、冷沉淀10单位），主治以上医师核准签发后
5、方可备血。2、中级权限：具有执业医师资格的、并且经过输血相关知识培训的主治医师。同一患者一天可以申请用血量800毫升（相当于红细胞小于8单位、血浆小于800ml、血小板小于2个治疗剂量、冷沉淀小于20单位），副主任以上医师核准签发后方可备血。,3、高级权限：具有执业医师资格的、并且经过输血相关知识培训的副主任医师。同一患者一天可以申请用血量1600毫升（相当于红细胞小于16单位、血浆小于1600ml、血小板小于4个治疗剂量、冷沉淀小于30单位），经上级医师审核,科室主任核准签发后方可备血。4、限制级权限：同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的（相当于红细胞大于16单位、血浆大于1600
6、ml、血小板大于4个治疗剂量、冷沉淀30单位），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准方可备血。如申请者为副主任医师，则上级医师签名处签主任名字；如申请者为科主任，则上级医师及科主任签名处均签申请者名字。,以上条款不适用于急救用血。紧急用血的可以不受临床用血申请分级管理权限逐级审批限制，但需在用血后两个工作日内补齐相关审批手续。,说明,1、按照中国献血法实际实施情况，在中国1个单位红细胞是指从一个献血人中获得的200毫升全血中分离出来的红细胞为1个单位。根据红细胞比容，1个单位红细胞约100ml。，输2单位红细胞约可以使机体上升血红蛋白10g/L。国
7、际标准从400毫升全血中分离出来的红细胞为1个单位。三甲大输血定义10U,按照国际标准，即2000ml。(注：IU与U的差别）,2、1个治疗剂量的血小板是指机采血小板200-300ml，约含血小板2.51011。临床常常预见约50-70ml装的血小板，那是手工制备浓缩血小板，是指将400ml全血中的血小板浓缩成50-70ml血浆中，称2单位，约含4.01010各血小板，如果从200毫升全血中浓缩的称1单位血小板。一般一次输2单位/10kg，输一个治疗剂量血小板可以是机体上升2-3109/L个血小板。,3、1单位冷沉淀是指从400ml全血分离的血浆中制备的冷沉淀为1单位，一般输1-1.5单位/1
8、0kg,权限认定,经各输血知识培训，考核合格后，经医院输血管理委员会研究决定，认定并授权以下人员具有申请临床输血的资格，应用级别按照顺德区中医院临床用血申请分级管理制度执行。结合医院的实际情况，本规定要求申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师及其以上人员核准签字。临床用血权限认定经各输血知识培训，考核合格后，经医院输血管理委员会研究决定，认定并授权以下人员具有申请临床输血的资格，应用级别按照顺德区中医院临床用血申请分级管理制度执行。结合医院的实际情况，本规定要求申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师及其以上人员核准签字。临床用血权限资格认定人员名单：,公示与处罚
9、,公示内容1）、不合理用血的科室、申请人、上级医师以及不合理用血成分。2）、输血科点评和医院输血管理委员会审核意见3）、医务科处理措施,二、公示方式1）、通过医院内网OA中向全院医务人员公示。2）、通知相关科室具体处理措施，限期提交整改报告。,三、处理措施1、初次临床用血不合理的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务科将给予批评教育，科室组织学习相关知识，每次不合理用血在绩效奖中扣0.2分，并由科室提交临床用血限期整改报告。3、对于屡次（3次）出现不合理用血的医师，主管院长将对其诫勉谈话，医务科组织其学习相关知识并进行考
10、核，考核合格后若3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。科主任及相关医师扣相等绩效奖，每次0.2分，科室提交临床用血限期整改报告。,病历书写,护士：输血申请单签字（执行护士）、不良反应反馈单（一式两份）、输血记录单和护理记录医生：输血申请单（项目齐全尤其诊断：诊疗新西医诊断录入）、不良反应单签字、合理用血评价表、病程记录输血前评估和输血后效果评价简单描述注意输血不良反应单的填写：,没有不良反应的打无，其余不用填写。如果有才需要填写所输血代码,输血适应症,红细胞血小板血浆冷沉淀全血,红细胞,浓缩红细胞（HCT 0.7-0.8）悬浮红细胞HCT 0.5-0.65、去白（少白）悬浮红细胞、洗涤
11、红细胞、辐照血、冰冻红细胞适应症：纠正贫血。增加携氧（休克后低氧血症。,术科：1 血红蛋白100g/L，可以不输。2 血红蛋白70g/L，应考虑输。3血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。非术科：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可输注,血小板,适应症：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。术科1血小板计数100109/L，可以不输。2血小板计数50109/L，应考虑输。3血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
12、,非术科适应症：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：1、血小板计数50109/L 一般不需输注 2、血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 3、血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血,有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：1、输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI10者为输注有效。2、体表面积0.0061*H+0.0124*W-0.0099,血浆,新鲜冰冻血浆，6-8h内分离，保存1年，含所有凝血因子（不稳定因子、），1年后
13、自动转为普通冰冻血浆。普通冰冻血浆，8h后分离，保存五年，不含不稳定因子（如、）。冷上清：制备冷沉淀后剩余部分，不含凝血因子和纤维蛋白。,适应症：用于凝血因子缺乏的患者 术科：1PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。,非术科：适应症：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。,全血,
14、术科 适应症：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。非术科 适应症：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注。但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,冷沉淀,适应症（不分内外，但以内科常用，因为配置时间长，不适合外科病人）：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者（严重创伤、烧伤、白血病和肝功能衰竭）。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。,临床用血综合评价指标,科学合理用
15、血应该是综合分析患者的基本情况、失血量、代偿能力、临床症状、医师控制出血的能力（如手术、麻醉技术等）及多种检测数据和可能的预后等信息来决定患者是否需要输血、输什么血和怎样输的一个过程。评价输血的是否科学合理并不能局限于一项指标或某个专业的评价，需要一个综合的评价系统。,临床用血三级评价,临床科室输血评价输血科评价，医务科和输血管理委员会评价。目的是使临床用血做到“无过而无不及”，做到既合理输血又不贻误病情、既可以惩戒滥用又不冤屈临床。,全血,理论上，全血适用于急性失血、产后出血等大出血；体外循环；内科大出血引起血红蛋白和血容量迅速下降并伴有缺氧症状 等。但临床使用全血将进行严格综合评价。理由：
16、研究表明输注全血与成分输血在抢救失血性临床疗效无统计学意义上差异，但输注全血有着明显的缺点！,1、疾病传染明显增加；2、输血相关性的呼吸窘迫综合在（TA-GVHD）明显增加；3、临床上没有完全意义上新鲜全血，而由于各种血液成分的保存条件不同，除了红细胞和稳定凝血因子和白蛋白外，许多血液成分已经失去原有的功能，只能算一群漂浮在全血中的“尸体”，这些“尸体”不但不能起治疗作用，相反带来沉重的代谢代价。如：白细胞、血小板要在20-24C中保存，不稳定凝血因子和要在-20C条件下保存。,红细胞,血红蛋白(Hb)低于100g/L或血细胞比容（又称红细胞压积，Hct）低于30%，一般主张以血细胞比容低于3
17、0%作为评估指标更妥当。急性失血患者，失血量：失血量不超过血容量的20，只输液，不输血；失血量达血容量的2030时，输液和输注红细胞；失血量达50100时，应输液、输注红细胞和输注白蛋白。失血量超过总血容量时，可根据实际情况补充血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆等。,实验室指标：血红蛋白大于100g/L，可以不输血；血红蛋白小于70g/L，应考虑输血；血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定是否需要输血 无器官器质性病变的患者，只是血容量正常，血细胞比容达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不会影响组织氧合。心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋
18、白浓度100g/L以保证足够的氧输送。,临床输血不能搞“一刀切”，所有患者按照一个标准来执行，显然是不合理的，也是行不通。不可只重实验数据，不重临床表现。输血的时机没有一个固定的标准，是个性化的。比如一个健壮患者一时无法控制的内出血，短时间从135g/L下降到80g/L。这是否要输血？按照临床输血技术规范要求不建议输血，但结合实际情况，可以预见患者出血还将持续下去，应该输血！否则贻误时机，后果严重。但这样的理由必须在病程记录中予以详细记录,血小板,血小板数量减少或功能异常，伴有出血倾向或表现（术前阿司匹林）如术中出现不可控制的出血，确定血小板功能低下者，无论血小板数量多少，均可考虑输注 控制产
19、科DIC出血时很少需要血小板，但抢救重症DIC时，一次性输注3个治疗量血小板，效果好,1个治疗剂量的血小板是指机采血小板200-300ml，约含血小板2.51011。临床常常预见约50-70ml装的血小板，那是手工制备浓缩血小板，是指将400ml全血中的血小板浓缩成50-70ml血浆中，称2单位，约含4.01010各血小板，如果从200毫升全血中浓缩的称1单位血小板。一般一次输2单位/10kg，输一个治疗剂量血小板可以是机体上升2-3109/L个血小板,血浆,血浆输注的指征为：就是为了止血！1、凝血功能障碍，PT或APTT大于正常的1.5倍，或创面弥漫性渗血 2、大量失血或数学引起继发性凝血因
20、子缺乏 3、紧急逆转华法林作用 4、血栓性血小板减少性紫癜 5、已知凝血因子缺乏、抗凝血酶缺乏（AT-)6、血浆置换。7、存在大出血，即使各项指标均正常，为防止凝血因子的消耗，应该早期输新鲜冰冻血浆！,血浆不是扩容剂，也不是营养品,1、血浆的扩容效果不比晶体、胶体好2、血浆增加受血者免疫负担3、可能传播疾病4、外源性蛋白抑制自身蛋白合成5、体内氨基酸平衡人为破坏6、现在科技使人工胶体技术日新月异,羟乙基淀粉玉米,效应 1、分子量大小（扩容效果）；2、取代级（血中停留时间和羟乙基化程度MS表示，分低、中、高取代级，级别越高血中停留时间越长，扩容越好）历史 第一阶段：高取代级，HES 450/0.
21、7和706代血浆为代表，具有严重肾功能损伤；第二阶段：中取代级，HES 200/0.5,称贺斯，大中分子量混合的平均值，副作用明显减少，对肾有一定损伤，心脏负荷增加、难治性瘙痒、凝血功能异常,第三阶段：中分子量低取代级，万汶，分子大小更集中，更易降解，更易排出，无蓄积，可长期使用，由于降解的小分子羟乙基淀粉，可以很好恢复组织灌注，对肾无影响，只要有尿，即使严重肾功能损伤也可以使用！,冷沉淀,冷沉淀是在控制条件下融化新鲜冰冻血浆而采集的沉淀物，使悬浮于2030ml的血浆中。每200ml血浆制备的一袋冷沉淀为1U，因子含量80mg（80IU）、纤维蛋白原含量150mg，同时还含有血管性血友病因子（
22、vWF）、纤维结合蛋白、纤维蛋白稳定因子等。,冷沉淀凝血因子输注剂量：血友病A患者，一般认为按10kg体重输1单位计，每日1次维持34天。手术出血时，应维持710天。纤维蛋白原缺乏症，所需的冷沉淀剂量取决于患者血浆中原来的纤维蛋白原水平，常用剂量为每l0kg体重输11.5单位。使血浆中纤维蛋白原水平维持在0.51.0g/L为适度。对于大量出血患者，补充冷沉淀的指征是纤维蛋白原小于0.8g/L。,安全输血的全程监控,输血前质量管理监控 输血中质量管理监控 输血后质量管理监控,输血前质量管理监控,决定输血前评价、完善检查与谈话，签知情同意，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主
23、管领导同意、备案。并记入病历 护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写好的输血申请单,并将条形码贴于标本试管或联通申请单交输血科 采集血标本时，护士持输血申请单及贴有标签的试管至患者处，当面核对内容,待查改“未报”，抽血护士改“执行护士”,操作要求：一人一次一管 采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果 取血时必须携带病历和血型鉴定报告单。取血护士与血库人员双方交接核对,血液运送（从输血科到用血患者床旁），要使用专用运血箱来完成，红细胞和已经融化好的血浆制品运输温度控制在10C以下（运血箱放入-20C冰囊）；血小板要在15-25C中运输，无论
24、何种血制品在运输过程中都要避免剧烈震荡。,凡血袋有下列情形之一，一律拒领：1、标签破损，字迹不清；2、血袋有破损，漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。血液领回病房后，由两名医护人员共同负责核对。有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后一袋一核对一签名,血液从血库取出后30min内进行输血，不得加温，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振动，输血过程必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物。,输血中质量管理监控,用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括Rh因子）
25、及交叉配血试验结果。严格执行“三查十对”：三查即查血的有效期、血液质量、输血装置是否完好，十对即对受血者床号、姓名、性别、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形码编号、血液成分、血量、血袋编号。用符合标准的输血器进行输血。,输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道。输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。,输血速度，原则上以患者能耐受的最大速度来输注，总则是先慢后快，为防止出现输血不良反应，做到及时发现，一般输血（一般指红细胞）开始后15分钟内滴速2ml(4
26、0滴)/min，15分钟后5-10ml(100-200滴)/min。但是，血浆制品要求在取回后30分钟内使用，并在10分钟内输完90-140ml，取回的血小板要求在20分钟内输完。,取回的血都应立即使用，不宜再进行保存，如确实不能立即使用红细胞应保存在2-6C冰箱中；血浆应放在-20C以下的冰柜中，如血浆果在在2-6C冰箱中保存，则不能超过6小时；血小板要保存在20-24C恒温震荡箱中。血制品一次不要取血太多，以免浪费,如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通道。2、立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3、疑为溶血性
27、或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通道，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输血器具供检查分析原因。,输血后质量管理监控,输血完毕，及时收回输血袋并登记于专用记录本上，血袋在输血科冰箱内26C保存24小时，超过24小时后放入医疗废物桶内 发生输血不良反应，应由临床医护人员填写好“输血不良反应单，连同留有残余血液的血袋一并提交输血科，由输血科调查。如怀疑输血不良反应与采血机构有关，必须书面报告采血机构，严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门。输血科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存10年,注意：1、不可将输血用完的血袋置于运输箱中保存，应该用其他干净袋子包装放于低温环境。2、输血运输箱每天用酒精擦洗。,紧急用血预案,突发事件应急用血预案紧急用血应急预案,谢谢,医护考核试题明天发放，答案在课件和OA文件中,
