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1、护理查房 气胸,时间：2015年1月15号地点：106病区主讲人：陈洁参加人员：姚燕 陈洁 黄雨辰 赵艳秋 叶竞文,一般资料,姓名：毛伟 职业：其他性别：男 出生地：江苏省扬州市年龄：22岁 入院时间：2015-01-05民族：汉族 23:12婚姻：未婚住院号：203899,现病史,患者四小时前无明显诱因突然出现胸痛，气促不适，于外院查胸部CT示左侧气胸，肺组织压缩30，诊断为左侧气胸。为进一步诊治来我院就诊，拟左侧气胸收住入院。病程中患者无畏寒发热，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无咯血，无发绀，无盗汗，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无腹泻，现患者神清，精神可，食纳正常，大小便如常，睡眠好。,
2、四史,既往史：患者既往左侧气胸发作三次，两年前右侧气胸于外院行手术治疗，否认糖尿病，高血压等病史，否认肝炎，肺结核，伤寒等传染病史，无输血史，有青霉素过敏史。个人史：患者生长于原籍，否认疫源疫水密切接触史，无烟酒等不良生活嗜好，个人生活习惯规律。婚育史：患者未婚未育。家族史：否认家族遗传性疾病。,五方面,饮食：以大米为主，入院以来饮食好，术后予以半流质饮食。排泄：大小便正常睡眠：佳活动：自如嗜好：无,心理社会,心理状态：良好精神状况：良好对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识性格与交往能力：能与人融洽的相处家庭情况：和睦经济状况：无经济顾虑,体格检查,T:36.7P:90次分R:12次分BP：145
3、88Hg,体格检查,发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅端正无畸形，无压痛。巩膜无黄染，无倒睫，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。唇不发绀，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸部详见专科检查。腹平软，无压痛反跳痛，未扪及包块、肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-5次/分，双肾区无叩痛。直肠及肛门正常。脊柱无压痛，四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。,专科检查,左胸略饱满，胸壁未见静脉曲张，呼吸稍促，左侧语颤减弱，左侧胸叩诊呈鼓音，左侧呼吸音低，两肺未闻及干、
4、湿啰音。心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显血管杂音，未闻及心包摩擦音。,护理诊断,术后第一天1.疼痛：与手术所致组织损伤有关。2.舒适度的改变：与术后放置胸引管有关3.清理呼吸道低效：与切口疼痛、痰液粘稠有关。4.潜在并发症：出血、肺不张、肺部感染等。,疼痛：与手术所致组织损伤有关。2014-01-09,护理目标：患者疼痛得到缓解。护理措施：1、适宜的环境；2、分散注意力：听音乐、深呼吸；3、咳嗽或活动时，用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛；4、避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。,舒适度的改变：与术后疼痛有关2015-01-09,护理目标:病
5、人的舒适程度得以改善护理措施：1、指导病人取合适体位；2、严密观察病情；3、疼痛严重者遵医嘱，使用止痛剂；4、妥善固定胸引管，保持管道通畅。,清理呼吸道低效：与切口疼痛、痰液粘稠有关。2015-01-05,护理目标：病人住院期间能维持正常呼吸功能，呼吸平稳。护理措施：1、采取有利于呼吸的体位，避免一切增加胸腔内压力的活动；2、保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧；3、密切观察生命体征、面色、呼吸音等；4、肺功能锻炼促进肺复张。,潜在并发症：出血、肺不张、肺部感染等。2014-01-09,护理目标：住院期间无上述并发症的发生。护理措施：1、密切注意病情变化，观察病人面色；2、定时查看胸引管引
6、流量，保持引流管通畅；3、进行雾化治疗，稀释痰液防止肺部感染；4、指导患者有效咳嗽，预防肺不张。,定义,由于各种原因使肺或支气管及脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔叫做气胸,病因,闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。开放性气胸：多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤。张力性气胸：主要由于较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。,病理生理,闭合性气胸：空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸膜腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺通气和肺换气功能。患侧胸膜腔压力增高（任为负压
7、）纵隔向健侧移位。,病理生理,开放性气胸：胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔。空气的进出量与胸壁伤口大小密切相关，当胸壁缺损直径3cm时，胸膜腔内压几乎等于大气压，患侧肺将完全萎陷致呼吸功能障碍。,纵隔扑动,若双侧胸膜腔内压力不平衡，患侧胸膜腔内压显著高于健侧时，可致纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。,病理生理,张力性气胸：由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成或活瓣，导致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，使胸膜腔
8、内积气不断增多，压力升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。若积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,临床表现,闭合性气胸：肺萎陷30%者，多无明显症状。大量气胸者，可出现胸闷、胸痛和气促，气管及纵隔向健侧移位，伤侧胸部叩诊音呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。开放性气胸：病人有明显的呼吸困难、休克等。胸部伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔向健侧移位。张力性气胸：病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息。伤侧胸部肿胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，可见明显皮下气肿。叩
9、诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。,辅助检查,影像学检查：主要为胸部x线检查。最简单有效的方法，胸片可显示胸膜腔内积气的量及肺萎陷的程度，并可见纵隔向健侧移位。诊断性穿刺：胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体降低胸腔内压，缓解症状。张力性气胸者胸腔穿刺有高压气体向外冲出，外推针筒芯。,处理原则,以抢救生命为首要原则。处理包括封闭胸壁放开性伤口，通过胸腔穿刺抽吸或胸腔闭式引流排除胸腔内的积气，积液，防治感染。,（一）胸腔闭式引流,目的：是引流胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵隔的正常位置；促进肺复张。适应症：中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
10、剖胸术后引流。置管位置：1.气胸前胸壁锁骨中线第二肋间隙 2.胸腔积液腋中线与腋后线第6或第7肋间隙 3.脓胸脓液积聚的最低位置进行置管,胸腔闭式引流的护理,（1）保持管道密闭性：引流管周围应用油纱布严密包盖；随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落，若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理；若引流瓶损坏或引流管连接处脱落，立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置封瓶长玻璃管没入水中34cm并始终保持直立更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。（2）严格无菌
11、技术操作，防止逆行感染：保持引流装置无菌，定时更换引流装置引流瓶低于胸壁引流口平面60100cm,依靠重力引流，以防止瓶内液体逆流入胸膜腔。,(3)观察引流，保持通畅：观察并记录引流液的量、颜色和性质，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。密切注意水封瓶长玻璃管中水柱波动的情况，以判断引流管是否通畅。一般水柱上下波动的范围46cm。若水柱波动幅度过大，提示可能存在肺不张；若水柱无波动，提示引流管不畅通或肺已完全扩张；若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，提示血块阻塞引流管，积极采取措施，通过捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其畅通，并立即通知医师处理病人可取半坐卧位，鼓
12、励病人咳嗽和深呼吸，经常改变体位，有助引流。（4)拔管：拔管指征，一般为4872小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且引流液颜色变浅、24小时引流量50ml，脓液10ml、胸部x线显示肺复张良好无漏气、病人呼吸困难或气促，即可考虑拔管。,（二）不同类型气胸的处理,闭合性气胸：少量积气无需特殊处理；大量气胸者应行胸膜腔穿刺抽气，或胸腔闭式引流术。开放性气胸：立即用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，随后行胸膜腔穿刺，减轻肺受压，暂时解除呼吸困难。送至医院后给予补充血容量纠正休克，给氧、清创、缝合伤口，并行胸腔闭式引流。张力性气胸：由于病情危急，必须紧急进行减压处理，以
13、免发生窒息。在危急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气，以降低胸膜腔压力。为了有效地持续排气，一般需进行胸腔闭式引流。,护理诊断,焦虑：与担心预后不良有关清理呼吸道低效/无效：与切口疼痛，痰液粘稠有关气体交换受损：与肺组织切除、胸腔积液、痰液阻塞呼吸道有关疼痛：与手术所致组织损伤有关潜在并发症：出血，肺不张，肺部感染,术后护理,一般护理：密切观察生命体征、spo2。观察患者面色、神志、切口情况。保持引流通畅，观察引流液的量及性质。做好基础护理。呼吸道护理：1予以吸氧；雾化吸入鼓励患者深呼吸、有效咳嗽有利于肺扩张。2观察呼吸形态、频率、节律，如有异常，通知医生处理疼痛护理
14、：评估患者疼痛情况必要时遵医嘱予止痛剂。并发症的观察和护理：1出血：术后胸引液大于100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，伴有低血容量表现，应疑为活动性出血，通知医生处理。2肺炎、肺不长:患者可出现胸闷、气急、呼吸困难、烦躁不安、心动过速、体温增高等症状。应协助患者进行有效咳嗽排痰。,健康指导,1避免受凉感冒；一个月内避免重体力劳动或剧烈体育运动，以防诱发气胸。2饮食：进食高热量、高蛋白、高维生素的食物。3休息与活动：术后第一天床上活动，第23天可下床活动，根据患者情况逐渐增加活动量。4功能锻炼：练习深呼吸和有效咳嗽，进行术侧手臂和关节的功能锻炼。5一旦出现突发胸痛、胸闷、气促等，可能为气胸复发，应立即就诊。,
