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1、泌尿系结石,郑州大学第二附属医院泌尿外科 樊长晖,尿 石 症 概 述Urinary calculi；urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,最常见的泌外疾病既是一个多发病，又是一个古老的疾病解剖上：上、下尿路结石流行病学,（一）成石机制 stone formation mechanism总体上讲，尿路结石的形成是尿液中液态物质转变为固态物质的过程。尿中成石物质含量过高所致的尿过饱和是驱动结石形成的能量来源。过饱和super saturation（SS）是指溶液中溶质的浓度超过其溶解度。结石抑制因子：枸橼酸盐，镁，焦磷酸盐，TH蛋白，降钙素，尿桥
2、蛋白和葡胺聚糖等。这些结晶抑制因子主要是针对临床上最常见的草酸钙和磷酸钙结石而言。,（一）成石机制少见结石如尿酸，胱氨酸结石，主要受pH值的影响结石抑制因子能够吸附在晶体表面的生长点上，阻止其成核，生长和聚集；还能络合尿中某些成石物质，降低其尿饱和水平。结石的形成主要是由于尿过饱和与抑制因子这对相反的作用力失衡所致。,（一）成石机制反过来，如果尿中某种结晶抑制因子的浓度降低，同样也是成石的重要条件。结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成 结晶生长 结晶聚集 结晶滞留 结石形成。,晶核形成 crystal nucleus formation：尿液中的成核方式一般是由外来颗粒作为界面来诱发晶核形
3、成。主要为上皮细胞碎片，各种管型，红细胞，基质等。晶核的体积极小，为纳米级。结晶生长crystal growth：过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核的表面。结晶聚集crystal aggregation：尿中的结晶可借助化学或电学的驱动力相互聚合成较大的晶体颗粒簇。特点：速度较快。,结晶滞留crystal stagnation：结晶聚集体往往还需借助一种富含透明质酸的细胞外基质的粘合作用附着于受损的肾小管上皮细胞。结石形成 stone formation,（二）病因 etiology尿石的病因复杂，不同性质的结石可能是由相同的病因所致，而同一性质的结石可能是由不同病因所致。除感染性结石以外，尿路
4、结石大多是由人体代谢异常所致 1.草酸钙结石 calcium oxalate calculus 临床上大多数结石为草酸钙结石可能是一种多基因遗传性疾病调控钙，草酸和枸橼酸来影响结石的形成,（二）病因 1.草酸钙结石 calcium oxalate calculus a高尿钙症 hypercalcinuria：随机饮食下,尿钙 mg/日 分为吸收性高尿钙症，肾性高尿钙症，重吸收性高尿钙症（甲旁亢）b.高草酸尿症 hyperoxaluria：45mg/日原发性高草酸尿症（内源性草酸产生过多，与遗传有关）；肠源性高草酸尿症；特发性（原因不明，可能与红细胞转运草酸的功能增强有关),（二）病因 1.草酸
5、钙结石 calcium oxalate calculus c.高尿酸尿症hyperlithuria：600mg/日 临床上15%的草酸钙结石是由高尿酸尿所致。高尿酸主要是蛋白摄入过多;其次是体内合成过多。尿酸 尿酸钠 结晶后通过异质成核 草酸钙结晶形成。尿酸钠还可与尿中某些草酸钙结晶抑制因子结合，间接促进了草酸钙结晶的形成。d.低枸橼酸尿症 hypocituria：占10%结晶抑制因子；络合剂，与尿中钙离子络合，从而降低草酸钙饱和度e.低镁尿症：50mg/日 结晶抑制因子,（二）病因 2.磷酸钙结石 calcium phosphate stone 在临床上，往往将草酸钙结石和磷酸钙结石统称为钙
6、性结石，这两种成分的混合结石的病因也基本归为一类。纯磷酸钙结石的发生率并不高，病因多为肾小管性酸中毒 3.尿酸结石 uric acid calculus 占结石总数5%形成取决于三大因素：高尿尿酸排泄量600mg/日 痛风，淋巴瘤，白血病；低尿pH值5.5；低尿量。,（二）病因 4.磷酸铵镁结石 struvite calculus 主要由六水磷酸铵镁和碳酸磷灰石所组成的。主要由感染所致，又称感染性结石。5.胱氨酸结石 cystine calculus 是一种常染色体遗传性疾病。胱氨酸尿症是其唯一的病因。成人250mg/日，儿童75mg/日 正常人20mg/日 易复发,对于每年复发1次以上的结石
7、，应首先考虑。,（二）病因 6.影响尿路结石形成的因素 流行病学因素 epidemiological factor a.年龄 好发青壮年 b.性别 男易患 c.职业，社会经济地位 d营养 e气候，地区 f.代谢，遗传，种族等尿液因素 urinary factors a.尿中形成结石的物质排出过多 b.尿pH值 c.尿量减少 d.尿中抑制晶体形成的物质减少。解剖异常 anatomy abnormality 尿路感染 urinary tract infection,（三）分类 classification 按成分分类 分5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸钙或混合性结石。前四种占15-2
8、0%。上尿路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁结石。阳性和阴性结石 根据形成机制不同分类 代谢性 感染性,（四）病理生理 pathophysiology 病理生理改变与结石的部位，大小，梗阻程度不同而不同。直接损伤，感染，恶性变，肾积水功能损害 肾积水的形成。双侧完全梗阻，可引起尿闭。尿潴留和尿闭。输尿管的三个生理狭窄处。,上尿路结石 upper urinary tract stone,（一）临床表现 clinical manifestation 与活动有关的血尿和疼痛症状与结石部位，大小，活动，有无并发症有关钝痛，肾绞痛，放射痛膀胱刺激症镜下血尿，肉眼血尿合并感染，脓肾尿闭,（二）诊断
9、diagnosis 病史 尿常规影像学检查：BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插肾图输尿管镜检,（三）鉴别诊断 differential diagnosis 泌尿系肿瘤泌尿系结核胆囊结石阑尾炎卵巢肿瘤蒂扭转,（四）治疗 treatment 保守治疗 结石0.6cm，光滑，无感染，肾功能好 大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调节pH值；活动；中医中药。体外冲击波碎石 ESWL（Extracorporeal shockwave lithotripsy）禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染,（四）治疗 treatment 体外冲击波碎石
10、ESWL（Extracorporeal shockwave lithotripsy）并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。,（四）治疗 treatment 非开放手术 微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy）适应症：体积较大的结石（2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。禁忌症：出血性疾病。并发症：术中出血，术后出血，发热与感染
11、，邻近器 官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB,（四）治疗 treatment 非开放手术 输尿管镜取石 lithotripsy under uretersocope 适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想 禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病 并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热,（四）治疗 treatment 非开放手术 腹腔镜取石 laparoscopic lithotomy 主要治疗输尿管上段结石,（四）治疗 treatment 开放手术 肾盂、输尿管切开取石扩大肾窦内肾
12、盂切开取石肾盂肾实质切开取石肾实质切开取石盏颈切开取石肾切除术,（四）治疗 treatment 开放手术 并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄，漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎，注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石行ESWL术。,（四）治疗 treatment 上尿路结石的手术治疗原则 尽量保留肾功能，取尽结石，防治并发症。,下尿路结石 lower urinary tract stone,（一）膀胱结石 bladder stone 男性多见，女性罕见 分类：原发性 少见；继发性 多见 临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，
13、排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿 诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检 治疗：腔内镜、开放手术,膀胱结石的膀胱镜检查 1,膀胱结石的膀胱镜检查 2,膀胱结石的膀胱镜检查 3,膀胱结石的膀胱镜检查 4,（二）尿道结石 urethral stone 绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，异物，憩室可形成尿道结石。临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿潴留。诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石肛查，X线，尿道镜。治疗,尿道结石的内镜检查 1,尿道结石的内镜检查 2,尿道结石的内镜处理 3,泌尿系结石的预防（precaution）,上尿路结石的复发率相当高，容易复发，经5-10年随访，女性50%，男性
14、80-100%复发，因此，预防复发或延迟结石的复发显得十分重要。针对结石病因采取有选择性的预防性治疗可有效降低结石的复发率，尤其对于含钙结石，复发率降低可达65%。,预防 precaution水化疗法 water therapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法。尿量2000ml/日，每日饮水2500-4000ml。可降低结石复发率大约60%。食物疗法 food therapy 大多数结石系含钙结石，调整食物结构有 助减少其成石的危险。（to be continued）,预防 precaution食物疗法 food therapy 在临床上应当强调的不是限制钙的摄入，而是限制食用富含
15、草酸的食物，如菠菜，甜菜，欧芹，土豆，巧克力，菜叶，大黄，麦麸，草莓，绿豌豆，各种坚果。患者还应限制钠盐和动物性蛋白的摄入。尿酸结石患者宜采取低嘌呤饮食，尤忌动物内脏，鱼虾类；限食各种肉类蛋白食物。柑橘类水果富含枸橼酸氢钾钠，可提高pH值，对尿酸类结石有明显作用。胱氨酸结石应避免过食富含蛋氨酸的食物如蛋类，奶类，肉类，花生，小麦等，但不必对其严格限制。,预防 precaution药物疗法 drug therapy 含钙结石的治疗 含钙结石包括草酸钙结石和磷酸钙结石，目前尚无对其有效的溶石药物。疗效较肯定的只有枸橼酸氢钾钠，噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇非钙性结石的治疗：包括尿酸，磷酸铵镁和胱氨酸结石。,
