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1、脑挫裂伤,长治市第二人民医院神经外科 王丽芳,Cerebral Contusion-laceration,脑挫裂伤疾病概述,脑挫裂伤的流行病学背景 颅脑损伤已经成为当今威胁人类生命的主要疾患之一,我国外伤致死的病因中颅脑损伤约占1,其中重型颅脑损伤的患者占18%20%。在所有致伤原因中,交通事故占50%60%,随着我国城市人口和机动车辆的急剧增多，交通事故的发生率逐年增加，脑伤也呈上升趋势。,脑挫裂伤疾病概述,另一方面随着我国生产力的大力提高，采矿业等行业的迅猛发展，生产事故及矿难所致的颅脑损伤近年来也呈上升趋势！,脑挫裂伤的概述,脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂
2、伤常是同时并存的，区别只在于何者为重或何者为轻的问题。通常脑表面的挫裂伤多位于暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者。总是较为严重并常以额、颞前端和底部为多，这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的。脑实质内的挫裂伤，则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤，往往见于不同介质的结构之间，并以挫伤及点状出血为主。,脑挫裂伤 Cerebral Contusion-laceration,概念,临床症状,脑挫裂伤病理,脑挫裂伤的病理改变，以对冲性脑挫裂伤为例，轻者可见额颞叶脑表面瘀血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜或软膜常有裂口，脑脊液呈血性。严重时脑皮质及其下的白质挫碎、破裂，局部出血、水肿、甚至
3、形成血肿，受损皮质血管栓塞，脑组织糜烂、坏死，挫裂区周围有点片状出血灶及软化灶，呈楔形伸入脑白质。45天后坏死的组织开始液化，血液分解，周围组织可见铁锈样含铁血黄素染色，糜烂组织中混有黑色凝血碎块。甚至伤后13周时，局部坏死、液化的区域逐渐吸收囊变，周围有胶质细胞增生修复，附近脑组织萎缩，蛛网膜增厚并与硬脑膜及脑组织发生粘连，最后形成脑膜脑疤痕块。,发生于大脑皮质的脑挫裂伤多发生于额极及其底面伴有不同程度的出血或蛛网膜下腔出血可伴有或不伴有脑内血肿（或蛛网膜下腔出血）,脑挫裂伤早期显微镜下可见神经元胞浆空泡形成、尼氏体消失、核固缩、碎裂、溶解，神经轴突肿大、断裂，脑皮质分层结构消失，灰白质界限
4、不清，胶质细胞肿胀，毛细血管充血，细胞外间隙水肿明显。此后数日至数周，挫裂伤组织渐液化并进入修复阶段，病损区出现格子细胞吞噬解离的屑及髓鞘，并有胶质细胞增生肥大及纤维细胞长入，局部神经细胞消失，终为胶质疤痕所取代。,脑挫裂伤镜下所见其伤灶中央为血块，四周为碎烂的皮层组织,脑挫裂伤临床表现,脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大，轻者可没有原发性意识障碍，如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。而重者可致深度昏迷，严重功能障碍，致残，甚至死亡。,意识障碍,意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月
5、乃至迁延性昏迷不等。长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。,瞳孔变化,如瞳孔对称性缩小，常为脑挫裂伤引起的蛛网膜下腔出血刺激动眼神经所致；如瞳孔极度缩小，则可能合并有脑干损伤。如一侧瞳孔扩大，对光反应逐渐消失，则瞳孔扩大侧可能发生颅内血肿，应急行CT扫描以证实。如瞳孔对称扩大，对光反射消失，一般为脑疝前兆，则伤员已濒于危急状况。,局灶性定位体征和症状,依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相应的肢体瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑
6、挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察过程中出现新的定位征时，即应考虑到颅内发生继发性损害的可能，及时进行检查。,头痛、呕吐,头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确脑挫裂伤有无合并颅内血肿。对昏迷的病人，应注意呕吐时有可能由于误吸引起窒息和肺部感染的危险。,生命体征,生命体征在脑挫裂伤的病人多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复。如果持续低血压，应注意有无复合损伤。反之，若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高，脉压差加大、脉搏洪大有
7、力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅内血肿及/或脑水肿、肿胀。脑挫裂伤病人体温，可轻度升高，一般约38，若持续高热则多伴有丘脑下部体温调节中枢损伤。,脑膜激惹体征,脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。颈项抗力约于1周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。,脑挫裂伤诊断,脑挫裂伤病人往往有意识障碍，常给神经系统检查带来困难。对有神经系统阳性体征的病人，可根据定位征象和昏迷情况，判断受损部位和程度。凡意识障碍严重，对外界刺激反应差的病人，即使有神经系统缺损存在，也很难确定。尤其是有多处脑
8、挫裂伤或脑深部损伤的病人、定位诊断困难，常需依靠CT扫描及其他必要的辅助检查作出确切的诊断。,辅助检查,CT扫描：对脑挫裂伤与脑震荡可以作出明确的鉴别诊断，并能清楚地显示脑挫裂伤的部位、程度和有无继发损害，如出血和水肿情况。同时，可根据脑室和脑池的大小、形态和移位的情况间接估计颅内压的高低。尤为重要的是，对一些不典型的病例，可以通过定期CT扫描，动态地观察脑水肿的演变或迟发性血肿的发生。近年来，在有此设备的医院CT已作为急性头伤的常规检查，因为单靠伤史和查体难以作出超早期诊断。德国学者Stein指出在GCS1315危害较小的轻型头伤中，首次CT的阳性发现率竟占18%，并有5%需行手术治疗，强调
9、早期CT检查的必要性。,脑挫裂伤的病情变化,脑挫裂伤严重的症状常掩盖颅内血肿出现的症状。脑水肿所致的颅内压就可相当高，血压也处于高水平，脉搏比较缓慢；如再出现颅内血肿，对血压与脉搏就更加难以控制。因此，为了排除并发颅内血肿，必须密切观察意识、瞳孔、肢体活动、血压、脉搏、呼吸、体温，每半小时一次，前后对比，必要时及时复查CT。,脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科手术干预。,脑挫裂伤的治疗（一般原则）,1）非手术治疗：脑挫
10、裂伤发生之际，也就是继发性脑损害开始之时，两者密切相连、互为因果，所以尽早进行合理的治疗，是减少伤残率、降低死亡率的关键。非手术治疗的目的，首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害，其次是提供一个良好的内环境，使部分受损脑细胞恢复机能。因此，正确的处理应是既着眼于颅内、又顾及到全身。,一般处理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人，主要是对症治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。有条件时可送入ICU。此外，对重症病人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本，以便指导治疗措施，同时，应重视心、肺、肝、
11、肾功能及合并症的防治。,特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温及/或巴比妥治疗。,降低颅内高压：几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的颅内压增高。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。,脑机能恢复治疗：目的在于减少伤残率，提高生存质量，使颅脑外伤病人在生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、自立。脑机能恢复虽是对颅脑外伤后期的瘫痪、失语、癫痫以及精神智力等并发症或后遗症的治疗，
12、但必须强调早期预防性治疗的重要性。在颅脑外伤急性期治疗中就应注意保护脑机能，尽量减少废损。当危险期渡过后，病情较为稳定时，即应给予神经机能恢复的药物。同时开始功能锻炼，包括理疗、按摩、针灸及被动的或主动的运动训练。,脑挫裂伤的治疗,脱水治疗和脱水剂的使用 严重的脑挫裂伤常发生严重的脑水肿，应及时降低颅内压，可采用静脉注射较强的脱水剂如20%甘露醇，必要时可加用速尿等。但须注意大剂量的使用甘露醇可导致急性肾功能衰竭，要及时检查肾功能。目前国外有学者提倡使用甘油果糖+人血白蛋白+速尿或人血白蛋白+速尿+地塞米松来联合脱水。,激素的使用：地塞米松可减少脑组织含水量。在一定程度上恢复血脑屏障的结构和功
13、能，帮助恢复神经中枢的功能。,脑挫裂伤的治疗,冬眠低温治疗：在过去一段时间内，国内外对于冬眠低温治疗严重脑挫裂伤甚为盛行。但目前则认为这一方法只有理论上的意义。很少有实用价值。但在临床上对严重脑挫裂伤和脑干损伤选择适当的病例，谨慎地进行冬眠低温治疗，亦有可能度过危急关键时期。,脑挫裂伤的治疗,使用中枢神经代谢药物：目前很多促进中枢药物应用于脑挫裂伤的治疗如三磷酸腺苷、细胞色素、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素、神经节苷酯、脑蛋白水解物等可以促进神经细胞代谢。,脑挫裂伤的治疗,注意调节酸碱平衡、水电解质平衡和保持呼吸道通畅,脑挫裂伤的治疗,手术治疗：原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引
14、起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33kPa（40mmHg）时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。,脑挫裂伤的治疗,下列情况应考虑手术:继发性脑水肿严重,脱水治疗无效,病情日趋恶化;颅内血肿清除后,颅内压无明显缓解,脑挫裂伤区继续膨出,而又除外了颅内
15、其他部位血肿;脑挫裂伤灶或血肿清除后,伤情一度好转,以后又恶化出现脑疝。手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压或骨瓣切除减压等。,脑挫裂伤的预后,此类病人由于暴力使头部受伤，当即昏迷，且持续时间较长。短期内有不同程度的意识障碍脑挫裂伤轻者，意识障碍程度不深。Glasgow计分在7分以上者，90%预后良好；脑挫裂伤重者，昏迷程度深，无自主动作，肌张力降低，Glasgow计分在5分以下者，90%预后不良。在颅内压监测下ICP40mmHg,经治疗不能降到20mmHg以下者预后都差。,四、护理,护理颅脑伤病人的观察要点（1）正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻的表现（2）及时观察
16、瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义（3）动态严密监测生命体征变化 注意事项 综合分析、判断。（4）运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑强直状态表现（5）是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理,（一）护理评估 健康史 身体状况 心理和社会支持情况（二）护理诊断 意识模糊 清理呼吸道无效 营养失调 有废用综合征的 危险 颅内压增高 脑疝 癫痫可能1：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给予有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤 确定脑伤是开放性还是闭合性 区别脑伤是原发性还是继发性 有无脑干损伤所致的表现 有无癫痫发作及伤员是否躁动 除此之外还应注意评估：,（三）
17、护理措施 现场急救1 保持呼吸道通畅 2 妥善处理伤口 3 防治休克 4 做好护理记录,病情观察观察内容包括：意识、瞳孔、生命及神经系统体征，其中意识观察最为重要。1 意识 传统的意识分类为：清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷。总分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越严重。,昏迷：浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避动作，深浅发射存在。昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发射尚存。深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张
18、力消失或轻度增强。,GCS昏迷记分法：睁眼反应 计分 言语反应 记分 运动反应 记分自动睁眼 4 回答正确 5 遵医嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢曲 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1,2：生命体征 生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否
19、有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。,3、瞳孔：评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。,脑疝：早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期：俩侧瞳孔散大
20、，眼球固定对光反射消失。药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。注意综合分析判断病情变化。,4神经系统症状：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。5消化系统：下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。,6泌尿系统：下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。另外，长期留置导尿管易引发泌尿系感染，应定期查尿常规，细菌培养等。,7CT检查：不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解
21、有无合并脑损伤。a 伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血肿的可能。应多次重复CT，以便早期发现迟发性血肿。b早期CT检查已发现的脑挫裂伤或颅内小血肿，病人无明显意识障碍加重的，应多次CT复查以了解水肿范围和血肿有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等。c有利于非手术治疗或术后确定了疗效和治疗方案。了解血肿的吸收，脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩的改变。8颅内压的监测,9、昏迷病人的护理：a 确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。b 抬高床头3045，每2小时变换一次体位，有效翻身叩背。c 尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操作，
22、留置导尿管，定期行尿常规检查、细菌培养及药敏试验，以防止泌尿系感染。,10、营养：a，早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。b 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。c 以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。d定时测体重，肌丰满度及血白蛋白，氮平衡，血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量及其他营养成分。11、促醒护理。,12、对症及并发症护理 a 消化道出血*留置尿管，禁食水，负压引流。*观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验*局部和全身使用止血药*观察血压及面色 b
23、外伤性尿崩症*记录24小时尿量*给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理*随时检测电解质,c外伤性癫痫 a注意安全，防坠床和骨折。b保持呼吸通畅，放舌垫 c对症处理 d高热的处理 a严密观察体温，并记录 b体温38时行物理降温，39行电子冰帽或静滴冰盐水。c防虚脱 d加强口腔及皮肤护理 F必要时遵医嘱对症处理 e便秘的护理 以预防为主，必要时对症处理或灌肠,13、脑室引流管护理,1.严格无菌操作。,2.引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm。,3注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。,4.控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜。,5.注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。,6.引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角。,7.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流。,8.引流管一般不超过57天，开颅术后不超过34天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。,谢谢！,
