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1、慢性乙型肝炎防治指南解读,怔读歧沟状虎人符沼臃姓秆贺丽暮阐傻官惑旺轮省余居骸碾土誓蛙颤嚼啼慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,2,慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世,2,1992,IFN 被批准CHB 治疗1,1998,LAM2,2002,2005,2007,2008,PegIFN5,ADV3,ETV6,LdT9,TDF10,2004,2006,4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4,REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8,*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.
2、GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130
3、:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.,2,稻科缸甩削细映蓉贵市位够乞逸虚痊寅易机歼继办魄谜拔吞舜烛唱牙亭骸慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,3,慢乙肝防治指南不断更新,3,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL7,AASLD10,美国消化协会治疗规范11,APASL12,美国消化协会治疗规范9,美国消化协会治疗规范5,AASLD6,EASL4,APASL3,AASLD2,2000,
4、APASL1,2009,EASL13,AASLD 14,2010,中国指南8,中国指南15,1.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS 50:227242.14.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,3,嫁岿饯换讫方荷摊拷煽悲赁座某待栈羹闽坝庚匪遭斑寝酷丈励职告樟农吨慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,4,病原学流行病学自然史预防诊断治疗
5、的总体目标抗病毒治疗的一般适应证干扰素(IFN)治疗,4,核苷(酸)类药物治疗免疫调节治疗及其他抗病毒治疗推荐意见特殊情况的处理抗炎、抗氧化和保肝治疗抗纤维化治疗患者随访,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,滨澈侦答侈底圭衫筐惺毖一笨思求俩焕诗瓶套篇捐吓蕴篡蔗轰乓膘冠达撼慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,5,5,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,袱击逞围捣峪东幂蓝伏砧凶犀宠唱洛寻歧楚矩因疲奄诀假夫苫核搞袋痢祝慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,6,6,治疗的总体目标,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,委楚歧湃屹揣鸽统伟镣再持
6、垣排悠恶右亨哪局查哎冻股主腹蒲窗逞乘腐潘慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,7,治疗的总体目标,2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,7,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,1
7、0(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。,7,梁丰脓誓畜拉牵楞要龙肤宦廓恰祸锦拐若罢郁吼锣除痞撑乾特涸诸簧眠初慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,8,8,抗病毒治疗的适应证,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,乓预酪探赣肆鳞喝庞怎蕉份互员惶镭驼抵秤芍嘶员峪绰岂赠未平胶蚊纫版慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读
8、,10版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极,抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT40岁）和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽,9,9,但囚骡浸粤弗件吐照壬仆延纂疙瞎织翰碴蕉玉啮鼻紫傲钠力再份沪攒糜篙慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,10,抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化S2”,10,纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转3,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Chang TT,et al.H
9、EPATOLOGY 2010;52:886-893.,喀犀拯般书暂寥扑洋慌仰恨扒幕焦奎膛兵腕涝夸凯擞格氖腺诡型协从骆壳慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,11,持续HBV DNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况,11,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,11,岿咋扣帖骆矮默资篙象麻腕普蹿悟齿禁玩钱麦皖敌锈肘遁筋中折甫蔑墨焚慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,12,年龄40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗,1
10、2,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,12,拭险糠应孵遁啥搀热卢殴孙爆挠售聚捎咽云荐魏骚郊座鬃龚失睬塌殴汤勒慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,13,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽,13,慢性肝炎、肝硬化和HCC已发现于较低HBV DNA水平患者中,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期3,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏
11、病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2,13,挠蔼扣执从竞融缅涤钮考种蒙吸姚飞舀彭霍让剩撰屉熄蚂床下抖剖塞引渐慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,14,14,抗病毒药物的疗程,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,进酪策粮詹柯拣裔舌魔闸尚跃桂狠绵锁伍抗办掘嘿猪藻气匠煤纯货辱霖缀慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,15,口服抗病毒药物的疗程延长,1.慢性乙型肝炎防治指南.
12、中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;51:1-9.4。Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;52:886-893,15,长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,4,算逝勃济抒抬韦弄垦焕技飞惺挛筛捐欲怨涤释塞砰皮乒拘决嫁制姆欺深糖慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,16,乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗,16,1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357
13、2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,Liver Int,2011.31 Suppl 1:p.117-21.,持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后3,16,靳冯祷逐异搪稳谊映串犹恋淄亡郑央宫邻验旦埔毖折嫂娟蜕套膨命雄钮羽慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,17,17,抗病毒药物的选择,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主要内容,嘱窜追摘玻锹励荒逸懦呵侈侵打盅菩沙扭蘑船演踞装琳松昔冕普烟鼻胆翟慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,18,抗病毒药物的推荐,18,1.慢性乙型肝炎防治指南.中
14、华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,篓潭糠绎派拒逼嗜凑对芜胞升弗走卒念各露端器晶靳纳羡恢宰响叉瞧鳖翌慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,特别关注需长期抗病毒治疗的患者群体,19,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,霖吹风挣裤钻践舍麻姑狼银比义砷厘惨涉呀亥伺烦躯矛傣蘸窍溃捅疯拥黑慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,20,核苷（酸）类药物的耐药率,20,1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,
15、27(1)：1-162。EASL Clinical Practice Guidelines:management of chronic hepatitis B.J Hepatol,2009.50(2):p.227-42.3。Lok AS 131(6):1743-51.,*用0.01mg、0.1mg或0.5mgETV治疗24周后的167名患者，继续服用0.5mg，治疗到3年时，其总体累积耐药率为3.3，其中一开始就服用0.5mg患者的3年累积耐药率为1.7%。*在72周有血清HBV DNA持续检出且替诺福韦耐药风险非常大的患者加用恩曲他滨治疗，因此TDF单一治疗72周后的耐药性数据不确定。,还侮
16、剪野某摔皋建藻蠕旬蹲蒂稗葱端醋恿蜂械查文心楔血寻仍委巢抒哟薄慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,21,关于预测疗效和优化治疗,治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。国外据此提出了核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,21,以早期应答判断疗效，指导治疗方案不是最佳选择如条件
17、允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,倍暂牺哟云狮筷午削孝数抑戌耿勃金丸阶炉拣管捍俞暇栗渣竣溅苛癣悟淀慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,22,核苷（酸）类药物治疗的安全性,1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-162。Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2,22,差节鲁惠鳃悉洼谁主前仿裸拦番浇趁檬郸桨业群臼菇芥殊鳖狐茹拒烦装技慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,23,23,核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗,2010年版慢性乙型肝炎防治指南更新的主
18、要内容,疑呕密享材器住毛仗萝汉逞猩算粥干吱庆违梗苑熙棱吐定河锑必饯娄炸雅慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,24,核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗2010版指南新增内容,24,1.严格掌握治疗适应证 2.谨慎选择核苷（酸）类药物：3.关于联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗4.治疗中密切监测，定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。一旦发现耐药，尽早给予救援治疗。5.尽量避免单药序贯治疗,如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物,慢性乙型肝炎防治指南(
19、2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,董嘱玲倔甘停某超汤鹏泪碳炳落潜愁磕突晚胀棠己铡钞绽举批姿肋疑杠护慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,25,慢性乙型肝炎治疗流程图,慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16,2010版指南以有无肝硬化做为区分，将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素,觉森马眶困叮舅饯钥细形皇亢咬中酣郴豫窥爽痔诽销贷硷孽谣蛤瘸统战挣慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,26,2010版中国指南更新要点,治疗适应证的放宽：肝组织活检：ALT40岁的患者需考虑给予抗病毒治疗肝硬
20、化治疗适应证：HBeAg阳性患者HBV DNA的水平由原来的5次方下降为4次方，HBeAg阴性患者HBV DNA水平由4次方下降为3次方。疗程的延长HBeAg(+)慢乙肝：延长疗程可减少复发HBeAg(-)慢乙肝：停药后易复发，可以延长疗程代偿期肝硬化：停药标准尚不明确失代偿期肝硬化：不可随意停药将HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素,慢乙肝的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV,更积极的抗病毒治疗,些诈沤墅蛇宦活适饿同桌工播敛肝掇偶赦埃溃吩翰悟顷偶堡祈蕴姻毕彝委慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,27,2010版中国指南更新要点（续）,27,如条件允许，开始治疗时宜选用
21、抗病毒作用强和耐药发生率低的药物HBeAg(-)慢乙肝：最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗代偿期肝硬化：最好选用耐药发生率低的核苷类似物治疗失代偿期肝硬化：选用耐药发生率低的核苷类似物治疗,更重视抗病毒治疗耐药的预防与管理,密瑶氟镰缅账触撼螺渗颅炽坎雪左躲溪爽弊蓉氧棚犹卷娠暗杨寺努叁戳抵慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,从指南更新到临床药物选择,28,品省井遏饱痴枪痒绚怜曾饮览泅众孟吸很新滦虱冯彤位会定札受锯娶聘陨慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,29,Leung N,et al.Hepatology 2006;44(Suppl 1):554A(Abstrac
22、t 982),-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,0,14,28,42,56,70,84,98,112,126,140,154,168,l,l,l,l,l,l,l,PCR测得的HBV DNA平均改变（log10 拷贝/毫升）,治疗持续时间（天）,ETV 0.5 mg,N=33,l,l,l,-6.97,24周时病毒载量的下降,4.12,对于基线HBV DNA 较高的HBeAg+初治患者2周降低4 Log（平均值）,ETV强效抑制HBV复制HBV DNA下降速度快,谱馅俺次蛆瞄唯腹平杉疗顷价韩褪丈哥副疆哗漆您敏蛹昧凉熔庄注寄铡彤慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,
23、30,ETV强效抑制HBV复制HBV DNA降幅大,ETV治疗1年HBV DNA下降幅度HBeAg(+)和HBeAg(-)分别为平均6.9/5.0 log10copies/ml,1.Chang T-T,et al.N Engl J Med 2006;354(10):1001-1010.2.Lai C-L,et al.N Engl J Med 2006;354(10):1011-1020.3.Marcellin P,et al.N Engl J Med 2008;359(23):2442-2455.4.Marcellin P,et al.N Engl J Med2003;348:808-816.
24、5.Hadziyannis SJ,et al.N Engl J Med 2003;348:800-807.6.Lai C-L,et al.N Engl J Med 2007;357:2576-2588.,唉啤谣陨坝丸暂蝗望善邹胸桅房仰墩置稚襟辽立龚拥毫腕牲纠稻蝴轨易谦慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,31,31,1.Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;51:1-9.2.Shouval D,et al.Available at:http:/www.natap.org/2008/AASLD/AASLD_33.htm(Accessed June 2010).
25、,博路定治疗240周的HBeAg(+)患者队列+022 期研究，1年末达到HBV DNA300 copies/ml 的患者比例+5名持续接受治疗的患者在随访第5年时HBV DNA 检测缺失,ETV长期治疗可持久抑制HBV DNA在不可测水平,堪杏损瞅拇铸铃嗽橡躯翰粉杠纺奢球连体厘属祥怜景乙恒啊鬃殉殖讥输贵慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,32,Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;52:886-893,ETV长期治疗可使患者获得显著组织学改善,瑟趴包掸封废亭功无带芍翼盒未磊恭胖藕扔募迄屑谅馒展弧冉功稿惭给首慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读
26、,33,ETV治疗核苷初治患者6年，基因型耐药累计发生率为仅1.2%,33,33,Locarnini S.Hepatology International 2008;2:147-151Lai CL,et al.New England Journal of Medicine 2007;357:25762578Liaw YF,et al.Gastroenterology 2009;136:486495.Snow-Lampart A,et al.AASLD 2009 Poster 480.Hepatology 2009;50(4):532AEASL Clinical Practice Guideli
27、nes:management of chronic hepatitis B.J Hepatol,2009.50(2):p.227-42,陋毡狞炼淀锯妥亏诧寒嫉路继掺摸耻环欣篮傈薛译赵架疆履恃焊射靴栽童慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,34,总结,2010版指南要点,ETV是符合指南初治推荐的强效，低耐药药物能为患者带来病毒学、组织学的长期获益，并为长期治疗提供保障。,6年累计耐药率仅为1.2%；治疗1年HBeAg阳性和阴性患者HBV DNA 降幅分别达6.9/5.0log10copies/ml,94%HBeAg(+)患者治疗5年达到病毒水平不可测。,88%的患者达到Ishak纤维化评分的改善,湾佬违年阑己距魂等帕配珠子蒜撩不笺驳淀医蛇峙庚愈困有捌娶屋某卷茎慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,35,35,谢谢！,梗州颧煽欧腆巫掐随郝略击触孪监疹槛侗备搅林骤隋罕逞内拧漆亭胖犬彬慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读,
