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1、影响检验质量的常见因素,门头沟区医院检验科赵彩虹,如何提高检验结果的准确性,门头沟区医院检验科赵彩虹,几个问题,对医生的问题:当你给病人开具化验单前是否会告知病人在化验前应该注意的事项及应该做何准备？当你拿到化验报告时，如果你认为检验结果与病情不相符时，会做何分析？当你看到化验单备注栏中的乳糜或溶血字样时，会有何想法？,对护士的问题：,1 你对不同的检验项目应该用哪种 采血管是否熟悉。2你知道哪种采血管里有抗凝剂哪种没 有？3你知道采血量为什么必须准确么?,随着医学技术的不断发展，辅助检查被越来越多的应用到疾病的诊疗过程中，检验科也承担者越来越重要的角色，有些疾病甚至必须依靠检验数据才能确诊，
2、比如：糖尿病 高血脂 肝炎 艾滋病等。,医学检验 检验医学,既然检验如此重要，其结果的准确性是必须要保证的，否则不但不能给临床医生带来帮助，反而会干扰医生对病情的判断和诊治。,如何能更好的保证检验结果质量，需要从多方面做起。,影响检验结果的因素：,分析前分析中分析后 其中分析中和分析后质量控制由检验人员来完成。,分析前质量管理,是保证检验结果准确的重要基础，分析前程序是指按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请，患者准备，原始样品的采集，标本运送到实验室并在实验室内进行传输。,检验科面对的不是病人，而是标本，合格的标本是保证检验结果准确的首要条件，这
3、一过程往往需要由医生，护士，病人及其家属等多方面配合，才能保证到达检验科的标本是合格的，优良的。下面从几个方面来简单介绍如何采集合格的检验标本：,一 病人准备（需要临床医生或护士提前告知）,1病人状态 一般需要在安静状态下采集标本，情绪紧张，剧烈运动，劳累等因素可以对许多项目的结果产生影响。,2饮食,多数试验要求在采血前禁食8小时，但不超过12小时。因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果。,餐后血液中甘油三酯（TG）、谷丙转氨酶（ALT）、葡萄糖（GLU）、尿素氮（BUN）、血清钠（Na）等均可升高，进食高蛋白或高核酸食物，可以引起血中的BUN和尿酸(UA)的增高。进食高脂肪食物后采集的血液样
4、本，其血清会出现浑浊，可影响许多检验测定的准确性。甚至喝代咖啡的饮料，可引起淀粉酶(AMY)、谷草转氨酶（AST）、ALT、碱性磷酸酶(ALP)等升高。但空腹时间过长，会使GLU，蛋白质降低，而胆红素升高。,不同饮食对化验结果的影响,（1）高脂餐后24h采血，多数人ALP含量增高，主要来自肠源性同工酶。（2）高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量。（3）高比例不饱脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍。,（4）含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。（5）食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。（6）饮酒后使血浆乳酸、尿
5、酸盐、乙醛、乙酸等增加，长期饮酒者低密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。,3药物,药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。庆大毒素、氨芐青毒素可使谷丙转氨酶活性增高、咖啡因可使胆红素增加、维生素C可使血糖、胆固醇、甘油三脂、尿酸严重降低。服用氯丙嗪可使胆固醇浓度升高,甲状腺素、肝素可使血中胆固醇降低等。,4体位,体位影响血液循环，由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变，而细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆白蛋白（AL
6、B）、总蛋白（TP）、酶、血清钙（Ca）、胆红素、胆固醇及TG等浓度增高；血红蛋白（Hb）、血细胞压积（HCT）、红细胞（RBC）等亦可增加。由于体位的因素，在确立参考值时，应考虑门诊和住院病人可能存在的结果差异，故采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。,5时间,病人准备还应考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血Ca往往在中午出现最低值。故采血时间应在相同时间进行。,二标本采集,标本采
7、集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。现将各种标本的采集要点分述如下：,（一）血液标本,1标本采集注意事项,(1)采静脉血时止血带结扎不宜过久，结扎过久会影响检验结果。如以结扎1min的样品结果为基数，结扎3min，可使血浆总蛋白增加5，胆固醇增加5，铁增加6，胆红素增加8。,(2)血清标本应避免溶血。许多物质在红细胞内和血清中的含量是不一样的。如ALT红细胞内比血清高出数倍。血K、AST高出几十倍，而LDH则高出百倍以上，一旦溶血，特别是严重溶血，造成血清中这些物质的测定值增高，干扰测定结果。,溶血对部分生化项目的干扰,无
8、干扰：ALB(BCG)APOA1 APOB Ca CHE CREA GLU(HK)UA UREA 低干扰：ALP(IFCC)AMYL ALT GGT(Szasz)GLU(PAP)Mg PHOS TG高干扰：ACP ALP(AMP)CK AST HDL 血K极高干扰：TBIL DBIL CKMB HBDH LDH,（3)如检测血脂，需素食三天，空腹12小时后抽取标本,乳糜对部分生化项目的干扰,无干扰：ALB ALP AMY APOA1 APOB Ca CHE CHOL CKMB CK CREA Fe GGT HDL GLU(HK)HBDH LDH TP UA UREA PHOS 低干扰：ACP
9、ALP(AMP)高干扰：AMYL-P TBIL DBIL AST ALT Mg TG极高干扰：GLU(PAP),案例,一位平素身体健康的60岁左右男子在一次健康体检中发现肝功能指标增高，结果如下：ALT102 AST105 TBIL12.6 DBIL3.5 ALP 130 CHE 8956 GGT96 TP96.3 ALB 45.6 以为自己肝脏出了毛病，随后做了B超，CT 甚至核磁等一系列检查，结果全部正常，几天后又抽血做了肝功能检查，所有结果都正常。两次化验在同一家医院，相同的仪器，相同的试剂，为什么却是两种不同的结果？,答案,经询问得知，此人在第一次化验前一天晚上因过生日，其子女在饭店请
10、他大吃了一顿，其中有含油较多的烤鸭。导致他第二天抽血，血液为乳糜血。对实验造成干扰，引起分析误差。,黄疸对部分生化项目的干扰,无干扰：ALB(BCG)ALP(AMP)AMYL Ca GGT GLU(HK)AST HBDH F e LDH PHOS TG UA UREA IgA IgM IgG 低干扰：AMYL-P CKMB Mg TP 高干扰：CHOL CREA GLU(PAP)极高干扰：ACP HDL,（4）要特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管、套管、埋管内采血，因输液成分会影响检测结果。,5)标本采集后，必须在试管上标明住院病人姓名，科室，床号，检验项目，将试管序列号粘在化
11、验单上，且应当场核对无误。,（6)采血顺序 血培养红或黄帽管蓝帽管黑帽管绿帽管-紫帽管。注：血常规管不要在第一管采血，除非单查血常规。,采集标本时量一定要准确，因为有的采血管中含有专用抗凝剂，和采血量成比例，采血过多可能造成血液凝固，采血过少，抗凝剂比例相对提高，影响检测结果。,（二）尿液标本,根据采集时间可分为清晨空腹尿、随机尿、计时尿(2h、3h、12h、24h等)、午后尿、餐后尿、症状典型时尿等。(1)晨尿为住院病人留尿的主要方法，早晨起床后收集第一次尿，可用尿常规检验。(2)随机尿多为门诊就诊病人的留尿检验方法。,(3)餐后尿为收集进餐后2h尿，主要用于了解葡萄糖代谢情况，用以筛查隐性
12、糖尿病或轻症糖尿病。(4)计时尿应于计时开始时排空尿液，然后于规定时间内至截止时间留尿，计时尿多用于肾功能和有形成分排出率的评估，亦用于计算淀粉酶或肌酐的排出率。,病人留取后，应在半小时以内送至检验科。最长不要超过2小时，否则造成：1尿液中细菌生长繁殖，导致：尿素酵解，使尿PH值升高，有形成分被破坏（管型分解，红细胞溶解）；葡萄糖被降解，使病理性糖尿消失；细菌菌体蛋白与病理性蛋白尿相互干扰。2尿中的化学成分可因久置而变性，分解。3尿中盐类因久置而析出结晶干扰显微镜检查，从而影响尿液的结果判断。,（三）粪便标本,采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定的温度，且立即送检，立即检查，如检查蛲虫
13、则不必送检粪样，而应于晨起时排便前用棉拭擦肛门周围，可得虫卵。粪便标本应不污染容器外表，一般以无滤漏容器留取510g即可。病人留取后，应在半小时之内送检验科。如为筛查霍乱病人应留取标本后立即送检。,(四)脑脊液、浆膜腔液、关节液均由临床医师穿刺采样，检验科应提供专用的各种试管或容器，及时送检。,（五）痰液标本,采集晨间第一口痰，多用于细胞学及微生物学检查。采样前应先反复漱口，经深呼吸数次后用力咳痰，不可吐入唾液。微生物培养取样应在抗生素等药物治疗开始之前，如已用药，则应选血液药物浓度最低水平时采样。,(六)阴道分泌物由妇产科医师采样后即时送检，否则影响滴虫动力，易于漏检。(七)精液和前列腺液采
14、集精液应在禁欲35天后进行，且于排精后30min内保温送达检验科，容器以广口玻璃瓶好，不可贮存于避孕套或塑料瓶内，收到标本后应及时检查。前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后亦应立即检查。(八)其他标本根据具体检验项目而定，临床医师在开申请单前，应同检验科相关部门联系并询问详细后，注明检查要求，再采样并及时送检。,三标本保存和运送,标本保存和运送是检验质量保证的重要环节之一。由于采集的标本受各种因素的影响，可能使检验结果受或大或小的误差，因此必须正确掌握标本保存和运送。标本采集后尽量立即送检，如在室温放置时间过长会造成血液成分的变化(如血糖及酶活性降低)，也可造成溶血现象,采样后须立即送
15、检的常规项目：血氨、血沉、血气分析、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养，特别是厌氧菌培养。采样后0.5h内送检的常规项目：血糖、电解质、血液细胞学、凝血试验、体液细胞学、涂片找细菌、霉菌等。采样后12 h内送检的常规项目：各种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、酶类、抗原、抗体测定等。,重复描述一下血标本的采集：静脉抽血时压迫时间不要过长，切忌在输液的同侧采血，杜绝在输液管，套管内采血，需要抗凝的标本（凝血、血常规、血沉，血型，不规则抗体检测，输血标本）要立即轻微颠倒610次混匀，避免标本溶血，贴好标签，尽快送检。,化验之疑,39岁男性，司机，7天前开始解脓血便，量逐渐增加，3天前开始发热，食欲减退
16、伴呕吐，无呕血。化验检查：血色素98，血小板22，白蛋白26，血钾2.57，血钙，二氧化碳都正常。在治疗上立即给予静脉补钾，联系白蛋白，抗生素，静脉补液等治疗，下午患者病情稍稳定。傍晚再次出现血便，为明确病情，进行急诊化验，结果吓人一跳：血色素41，血小板4，白蛋白11.8，血钾3.46，血钙1.12，血糖31，二氧化碳11。按照这张化验单，患者随时有生命危险，按照这张化验单，原有的治疗需要大幅度修正，按照这张化验单需要请相关科室会诊。但病人生命体征没有什么变化，眼睑和甲床都不像是只有4克的血色素。怀疑哪里出了问题，询问后得知是抽血时实习护士选择了正在输液的肘正中静脉。而当时同侧上游的手背静脉
17、输入的恰恰是10%葡萄糖和10%氯化钾。再次从患者足背静脉抽血化验。结果显示：血色素82，白蛋白20，血糖4.5，血钾2.6，血钙2.03，二氧化碳20.8.至此，警报基本解除。,检验科如何保证结果的准确性,室间质控：是在卫生部门领导下，由检验中心（或参考实验室）负责组织此项活动。由检验中向各实验室定期发出质控物（已知菌株或模拟标本）在各实验室不知质控物正确结果的情况下，要求各实验室在指定日期回报结果包括细菌鉴定，药敏试验结果等。检验中心负责综合分析各实验室回报结果，找出实验室自身不能发现但已经发生的问题，有针对性地组织讨论和解答问题，提高各实验室的检验水平。,北京市临床检验中心2011年临床
18、生化室间质量评价结果(第1次)实验室编码：01110113 实验室名称：北京市门头沟区医院检验科测定日期：2011-4-21 评价日期：PT总成绩：100%满意平均VIS：35 合格钾mmol/L你室结果靶值PT允许范围下限靶值上限PT得分(%)项目：k样本编号偏倚(%)VIS允许范围VIS样本编号 你室结果 靶值 PT允许范围 VIS允许范围 PT得分201111 4.26 4.28 3.78-4.78 4.09-4.47 100201112 4.10 4.14 3.64-4.64 3.96-4.32 100201113 3.60 3.65 3.15-4.15 3.49-3.81 10020
19、1114 5.82 5.80 5.30-6.30 5.55-6.05 100201115 6.18 6.18 5.68-6.68 5.91-6.45 100所属组方法仪器试剂离子选择性电极（直接法）本组实验室数130校准,室内质控,室内质控就是将质控品作为普通病人样本放在检验仪器上进行检验，并通过得到的结果和靶值进行比较和分析，从而得出检验仪器检测结果是否在控的结果。室内质控的目的就是控制仪器的精确度和准确度，保证检验结果的准确性。,室内质控结果在控，进行今天的测试，如其中任何一项不在质控范围，不能进行当天的测试，要查找原因，排除可能的影响因素，纠正以后重新测试，直到所有结果都在允许范围之内，
20、才能进行标本测试，出具报告。,标本测试中，要核对标本顺序有无放错，有无不合格的标本，有无漏项，注意仪器有无报警，每一份标本的每一项检测结果后有无异常标识。如有，要根据不同情况，进行不同处理，重新测试。,出报告时要求两人以上审核，包括检验项目是否有遗漏，标本号与病人申请单号是否对应，结果有无异常增高或降低等，确定无误后签字，发出报告。,几种常见项目的临床意义,载脂蛋白检测的临床意义,apoA1 HDL组成中蛋白质占50%，蛋白质中apoA1约占65%-70%，而其它脂蛋白中apoA1极少，所以血清apoA1可以代表HDL水平，与HDL C呈明显正相关。但HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白
21、，病理状态下HDL亚类与组成往往发生变化，则apoA1升降不一定与HDL C成正比，同时测定apoA1与HDL C对病理生理状态的分析更有帮助。,冠心病患者apoA1偏低，脑血管患者apoA1也明显低下。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但apoA1不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者HDL-C与apoA1都会轻度下降，冠心病危险性高。,apoB 正常情况下，每一个LDL，IDL，VLDL与血浆脂蛋白Lp(a)颗粒中均含有一分子apoB100，因LDL颗粒居多，大约有90%的apoB100分布在LDL中，故血清apoB主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。但当
22、高TG血症时，apoB也会相应的增高。在流行病学与临床研究中已确认，高apoB是冠心病危险因素，但还很少有前瞻性研究表明apoB对冠心病风险的估计价值。多数临床研究指出，apoB是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。在冠心病高apoB血症的药物干预试验中，表明降低apoB可以减少冠心病发病及促进粥样斑块的消退。,2微球蛋白,2微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为11800，它是细胞表面人类淋巴细胞抗原（HLA）的链（轻链）部分（为一条单链多肽），分子内含一对二硫键，不含糖；广泛存在于血浆、尿液、脑脊液、唾液以及初乳中。正常人2微球蛋白的合成率及从细胞
23、膜上的释放量相当恒定，2微球蛋白可以从肾小球自由滤过，99.9%在近端肾小管吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏；故而正常情况下2微球蛋白的排出是很微量的；,由此：血清2微球蛋白的升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷是否增加的情况；而尿液中排出2微球蛋白增高，则提示肾小管损害或滤过负荷增加；在急慢性肾盂肾炎时，因肾脏受损，故尿2微球蛋白升高，而膀胱炎患者则2微球蛋白正常；,尿2微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染，上尿路感染易影响肾小管对分子蛋白质的再吸收，尿2微球蛋白升高，而下尿路感染尿2微球蛋白不会升高。2微球蛋白检测被认为是衡量糖尿病患者轻度肾功能减退和疗效观察的一项简便、精确而又敏感
24、的方法。故而2微球蛋白的测定在临床上是有多种价值的。,临床意义,1测定主要用于监测近端肾小管的功能。在急性肾小管损伤或坏死、慢性间质性肾炎、慢性肾衰等情况下，均可使得尿2MG显著升高。肾移植患者血、尿2MG明显增高，提示机体发生排异反应；肾移植后连续测定2MG可作为评价肾小球和肾小管功能的敏感指标。糖尿病肾病早期有肾小管功能改变，尿2G也会升高。2在系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，尿液2MG也有升高。要求可以和血液2微球蛋白共同测定，共同用于上述疾病的诊断。,CKMB正常，CK特别高可能会出现在什么情况的病人？,溶血标本、肌肉损伤、外科手术后、剧烈运动、酒精中
25、毒、肌营养不良等。一位退休教师查体CK3000U/L,但CKMB正常，找到这位教师后发现他是一个游泳教练，在查体的前一天做过过量的运动。,CK-MBCK会出现在什么情况,国内及国外的很多报道有上述现象，只要CKMB的升高不是由于溶血造成的，CKBMCK，这样的病例95%是O型或B型血的癌症患者，原因是部分癌症病人免疫系统混乱，其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用。,另外一种解释,近年来国内一些单位用免疫抑制法测CK-MB，其原理为抑制M亚单位的酶活性，因为正常血清中几乎无CK-BB，故将此值乘以2可以大致代表CK-MB的活性。此法简单迅速，缺点是特异性差，如果患者血清中存在CK-BB或者异常CK时，都将出现假性增高。,第三种解释,不少作者报道异常CK同工酶，一条称巨CK，它是CK-BB与免疫球蛋白的复合物，有IgG也有IgA,在正常血清中巨CK仅占0.8%-1.6%。另一条称线粒体CK，线粒体CK是结合在肌肉脑肝内的线粒体表面，可能是线粒体膜的碎片，在正常血清中是不出现的，在心梗时亦不出现，只有当组织极度损伤，由于线粒体和细胞壁极度破坏，方可在血清中检出。由于巨CK和不典型线粒体CK均不能被M抗体所抑制，故当它们出现时，会导致CK-MB大于CK总活力的假性升高,谢谢！,
