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1、腹腔间隙综合征,目录,定义病因分类病理生理诊断治疗,定义WCACS,Antwerp Belgium 2007,腹腔内压Intra-abdominal Pressure(IAP):腹膜腔内的压力 腹腔内高压Intra-abdominal Hypertension(IAH):IAP持续 12 mm Hg(通常伴随隐性缺血)，不伴明显的器官功能障碍腹腔间隙综合征Abdominal Compartment Syndrome(ACS):IAH 20 mm Hg，并且至少1个器官功能衰竭,腹腔内压力水平是如何定义的?,压力(mm Hg)定义 0-5 正常 5-10 大多 ICU患者常见 12(Grade
2、I)腹腔内高压 16-20(Grade II)危险的 IAH-建议开始非创伤性的 干预 21-25(Grade III)强烈提示ACS-剖腹减压伴随对腹腔内压力增高对器官功能的影响，对腹腔内高压的定义基准已经下调WSACS.org,ACS定义,任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间隙综合征.,生理改变/危重急症,组织缺血,全身炎症反应(SIRS),毛细血管渗漏,组织水肿(包括肠壁和肠系膜),腹腔内高压（IAH）,液体复苏,ACS的分类,病变的部位分为腹壁型，腹膜型，腹膜后型病情的急缓分为急型，慢型病因的不同分为原发型，继发型,ACS分类,腹
3、壁型；腹壁外来的挤压，气囊抗休克服的挤压烧伤焦伽加压关腹或腹壁缺损，巨大切口疝修复腹膜型；主要是腹腔体积的增加如肝脾破裂出血，肠梗阻，小儿巨结肠，腹腔填塞，重症胰腺炎，均可引起腹内压升高腹膜后型；骨盆骨折，出血，水肿引起腹膜体积增加从而导致腹内压升高,腹腔间隙综合症（ACS）临床分类,急性ACS（小时、天）慢性ACS（腹水）原发ACS：各种腹部病变继发ACS：腹部以外病变（液体复苏）,1,2,腹压升高的原因,术后腹腔内出血腹主动脉瘤破裂急性重症胰腺炎长时间腹腔手术，腹壁水肿骨盆骨折，腹膜后血肿结肠癌，肠梗阻肝移植,严重腹部外伤 内脏水肿、血肿 腹腔填塞妊娠和分娩病理性低凝状态，感染性休克抗休克
4、衣裤所至的腹内压腹水，卵巢肿瘤腹腔镜气腹术,腹压升高的原因,IAP升高的原因,严重的腹腔内、腹膜后病变缺血改变/SIRS 需要液体复苏：24小时内大量补液后正出的量超过5000ml 这么多液体到哪里去了呢？,水在这儿呢!,急性肠梗阻,IAP的分级,IAP测定,直接测量间接测量1.经鼻胃管测定2.下腔静脉压3.经膀胱测定,直接测量法；是通过穿刺针连接压力器，测量值准确，但是为有创性操作加上大多数患者腹腔内情况复杂，内脏水肿，故应用很少,1.经鼻胃管测定,鼻胃管,当IAP低于20 mm Hg时胃内压与膀胱压有一定的相关性；当IAP突然升高超过20 mm Hg时，胃内压与膀胱压就明显不一致,5010
5、0 ml盐水,以腋中线为零点连接传感器,2.下腔静脉压,可以用股静脉导管来测量下腔静脉的压力，其结果与在各种动物模型中直接测得的IAP及膀胱压有良好的相关性。然而，由于是有创性检查且存在明显的危险性，如静脉血栓形成，目前尚未能进行人体研究以证实其有效性。,3.经膀胱测定,患者取仰卧位，排空膀胱，将测压管与导尿管相连，向膀胱内注入50-100ML的生理盐水，然后通过三通连接压力器，以耻骨联合平面为零，水银柱的高度既为膀胱压.,腹内压的测量（1）,生理盐水500-100ml,Foley导尿管,压力传感器,ACS病理改变,心肺功能受损,IAP,压迫下腔静脉膈肌抬高导致胸腔压力,肺总容量顺应性降低,心
6、率加快回心血量减少,肺水肿，肺不张，胸腔压力升高通气血流比例失调，低氧血症，高碳酸血症,IAP升高到40mmg回心血量就会减少一半,高到50mmg会很快死亡,呼吸衰竭,病理生理改变:肺,IAH,正常,ITP,ACS病理改变,肾功能受损,心输出量的减少IAP升高,压迫肾实质和肾静脉心脏输出到肾脏血流量减少,肾充血水肿肾小球滤过率下降肾阻力增加 肾衰、少尿/无尿(10-15)少尿，(30)无尿,正常腹部 CT,下腔静脉,注意腹腔是椭圆的，而不是球形,正常肾脏,后腹膜血肿,注意：腹腔是圆的，而不是椭圆形了！,肾脏受压，病人无尿,Pickhardt,AJR 1999,ACS 时异常的腹部 肾脏受压,变
7、得扁平的下腔静脉,ACS病理改变,IAP,肠腔压力升高压迫肠系膜静脉血管，门静脉肠壁的缺血 水肿,加重IAP,肠道灌注减少水肿和渗出增加胃肠组织缺血坏死菌群移位SIRS发生发展腹腔内液体进一步增加,中枢神经系统:腹腔内压力增高导致:胸内压增高上腔静脉压力增高导致回胸腔血流降低结果:中心静脉压增高颅内压增高 大脑灌注压降低脑水肿,脑缺氧,脑损伤 Maryland 休克创伤中心对颅内压顽固升高的患者均常规实施开腹减压手术,腹内高压对内脏血流的影响,肝脏缺血,凝血障碍低温酸中毒,未缓解,腹内高压,腹腔内出血,内脏低灌注,氧自由基增加远隔脏器损伤,胃肠粘膜酸中毒水肿,ACS,腹内高压病理改变,腹内压,
8、心输出量,血管受压,膈肌抬高,器官直接受压,RVP,下腔静脉血流,心脏受压,胸腔压力,心肌收缩力,心脏后负荷,内脏血管阻力,心脏后负荷,肾血管阻力,肺静脉压,肾衰 腹壁缺血、水肿 呼衰 细胞内压 内脏缺血,ACS的诊断,早期的体征是呼吸道阻力的增加和高碳酸血症，少尿，CVP升高且大部分，病人都有腹部外伤或择期手术病史后期腹痛腹胀十分明显，进行性加重腹内压急剧升高，腹腔前后/左右径0.8生命体征难以测定出现脏器的衰竭,ACS的诊断,1.腹内压25mmHG或30cmH2O/膀胱2.出现下列一项或多项病生改变：少尿低血压低血糖（进一步证实）3.腹腔减压能明显改善临床表现,气道压升高心输出量减少酸中毒
9、,处理的关键预防预防的关键实时腹腔开放,ACS的处理,预 防,V S,关 腹？,指征关腹时肺功能或心血管系统不稳定有再手术计划关腹时感觉很“紧”腹腔填塞,ACS的预防（1）腹腔开放技术,早期减压非常重要已有肾功能损害的外伤低血容量的应用过氨基糖甙类药物的静脉应用造影剂和其他肾毒物质的急性病人,ACS的预防（2）腹腔开放技术,最常见的开腹技术包括：Bogota袋（25%）可吸收网（17%）聚丙烯网（14%）硅橡胶网（7%）其他（28%）,ACS的预防（3）腹腔开放技术,当前并不赞成随意开放腹部来预防ACS的发生,ACS的预防（3）腹腔开放技术,ACS的预防（3）腹腔开放技术,内科保守治疗,ACS
10、的非手术治疗,血液净化：产生腹腔高压的主要原因是全身炎症反应综合征引发毛细血管渗漏综合征导致的后腹膜和腹膜腔大量渗出和腹膜本身水肿、肠麻痹和肠腔内液体潴留。,ACS的手术治疗,当腹内压升高3-4级时，必须采取手术治疗，能有效逆转器官功能障碍 常用的减压措施有：穿刺引流、手术减压、腹腔镜减压、,ACS的手术治疗,1.切开先前的腹部切口，在无剖腹病人经白线切开进入腹腔2.手术切口要大，确保有效减压，清除血块或血肿，取出腹腔内填塞物，达到腹腔减压效果。必要时行腹腔探查3.将筋膜暂时缝合防止筋膜缺损和内脏脱出，但腹壁切口不能被再次缝合，可临时用人造皮覆盖内脏，还可用可吸收网关腹，或者用非粘连性合成补片暂时性将腹壁疏松缝合减轻腹腔高压4.上述处理，使病人渡过难关。6个月到1年后，再行腹壁疝修补术。,小结,研究表明ACS病人采用腹腔减压治疗后的病死率与确诊到手术的时间成反比，在3h内确诊治疗组均存活，而间隔25h组病死率达67。因此，对ACS早期诊断、早期施行腹腔减压术对提高ACS病人生存率有重要意义。,谢谢聆听,
