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1、慢病管理工作程序,市疾病预防控制中心,培训内容,一、如何做好慢病管理二、高血压病人规范化管理工作三、糖尿病人规范化管理工作,一、如何做好慢病管理（一）慢病管理的目标短期目标1、降低慢病危险因素对病人身体状况的伤害；2、增强病人机体抵抗疾病的能力；3、增强病人机体损伤的自我修复能力；长期目标1、控制病人病情，延缓（阻止）疾病并发症的发生；（延长生命、减轻病痛、降低疾病负担、提高生命质量）2、努力使疾病向康复方向转化；,（二）如何控制慢病 1、慢病的致病因素构成及所控制的程度 内在因素（30%）（15%）慢病患病基因；慢病保护基因；机体自我修复基因；外在因素：环境因素；（8%）（4%）生活方式及习
2、惯（60%）吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺少体育锻炼、超重、精神紧张、高血压、高血脂；医疗技术水平；（4%）人体通过自身的努力，对各种致病因素的自我控制程度右到80%以上，所以慢病是可以预防的，也是可以控制的。,3、发病机制（1）致病因素与健康状况的关系 健康亚健康疾病死亡。1）致病因素的伤害力机体抵抗力+修复力：轻度、短期伤害：亚健康状态；中度、中长期伤害：疾病状态或死亡状态；重度伤害：死亡状态；2）致病因素的伤害力=机体抵抗力+修复力：维持原有健康状态；3）致病因素的伤害力机体抵抗力+修复力：健康状态向更高级转化；,4、控制慢病的主要措施（1）减少和降低慢病危害因素对人体的伤害；（2）加强
3、人体自身状况的修复；（3）控制疾病现状，预防各种并发症的发生。5、社区医生在慢病管理中的作用 慢病控制的主体：病人自己；医生的作用：帮助病人；助人自助，帮助病人了解自己，学会自我管理，才能远离疾病，获得健康。6、医生该做什么（1）帮助病人完成自我管理；1）了解病人的健康状况、疾病状况及相关健康因素；2）对病人进行了综合的健康评估；,3）根据病人健康评估结果制订科学的、个性化的、可实施的健康干预方案；4）采取各种措施组织病人实施健康干预方案，并作好相关记录；5）对病人健康干预结果进行评估，了解干预效果，并根据干预结果进行方案调整。（2）传播健康知识 教会病人该做什么，不该项做什么，如何做，做到什
4、么程度等；理念行为习惯状态,二、高血压病人规范化管理工作,（一）管理对象（服务对象）1、辖区内常住人口；（包括居住6个月以上非户籍人口）2、35岁及以上；3、原发性高血压；,（二）发现高血压病人,1、发现途径 1）门诊就医：35岁及以上人员首诊测血压制度中发现的血压超过限人员；2）在居民建档查中发现；2、处置方式 1)第一次发现血压超限：收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 删除影响因素后复查，若仍超限则,A、非同日3次血压高于正常；B、转诊上级医院确诊；C、无继发原因；满足以上条件，可确认为原发性高血压，纳入高血压患者健康管理；2）血压无论是否正常，只要正在服用高血压药物，即应纳
5、入高血压患者健康管理；3）对发现的高血压高危人群应进行登记，同时进行生活方式指导，并建议半年测量一次血压；,高血压高危人群：1）肥胖、吸烟、高盐人群 2）有高血压家族史的人群3）长期精神紧张的人群 4）缺乏运动的人群5）45岁以上人群高危人群的生活指导：控制体重、戒烟、限酒、增加体育运动，进行心理调节；,（三）高血压的随访评估,1、随访频次：每年4次；2、随访内容：1）测量血压并评估是否存在危急情况：A、收缩压 180mmHg和（或）舒张压 110mmHg；B、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一；,C、
6、存在不能处理的其它疾病；以上三种属于危急情况，出现任一一种都应处理后紧急转诊，两周内随访转诊结果；血压测量中请注意的事项 A、血压测量前处30分钟禁止吸烟或饮咖啡，并要排空膀胱；B、测量前静坐休息5分钟，测量时，全身放松、手臂平放于桌面与心脏等高，双脚平放不翘二郎腿；C、袖带大小合适，袖带捆扎位置正确且不能扎得太紧或太松、确定气囊居中；D、出现连续脉搏音时方可确定收缩压；E、在使用电子血压计时应注意测量方法，并测定与汞式血压计的修正数；2）若不需紧急转诊的，则应询问上次随访到此次随访期间的症状；3）测量体重、心率，计算体重指数 体重：脱去外衣、长裤、鞋帽等后的空腹体重；心率：静息状态下的心率；
7、体质指数=体重（Kg)/身高的平方（m2）；,成人体重指数意义消瘦：低于18.5；正常：18.5-24；超重：24-28；肥胖：大于28；体重指数只能初步判定肥胖的程度，但无法进行肥胖的进一步分类，必须结合腰围和腰臀比方可判定分类。肥胖分类：全身性肥胖：体重指数大于28，腰臀比男性小于1、女性小于0.85；局部性肥胖（向心性肥胖）：腰围男性大于95厘米、女性大于90厘米，或腰臀比男性大于1、女性大于0.85；在所有的肥胖中，向心性肥胖危害是最大的，因此采集体重、腰围、臀围时必须准确。,如何控制体重：基本原则：减少热量摄入，加大热量消耗；热量摄入=热量消耗 维持原有体重；热量摄入热量消耗 体重增加；热量摄入热量消耗 体重降低；具体措施：,
