解读血常规 生化及凝血检查.ppt

《解读血常规 生化及凝血检查.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《解读血常规 生化及凝血检查.ppt（241页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、SCU.ED bAMBOO.w,血常规.生化及凝血常规,-华西医大.急诊.,解读血常规,SCU.ED_Bamboo.w,想一想，在急诊科、甚至在医院各科，什么检查最常见，也最重要。要是来个投票，其结果一定是-血常规。认识血常规，急诊科的医生要当仁不让。,不同部位采血对血细胞分析仪结果的影响,以上数据表明：静脉血与末梢血所测白细胞和血小板值有显著差异。而所测红细胞，血红蛋白无显著性差异。,该作者建议除了少数不易取静脉血，如婴儿、大面积烧伤、及某些需要经常采取检查的病例，如血液病、肿瘤化疗等以外，均应用静脉血做血液分析。中国中医药咨询，2011,3（7）：420-421,采集血常规检查的合格血标本

2、应注意的事项,(1)采血前检查注射器和针头，避免因连接不紧而使空气进入产生泡沫致溶血；(2)采集标本最好采用封闭式真空采血管；(3)所选采血部位的皮肤应完整，无溃烂、烧伤、冻疮、发绀、水肿或炎症等；(4)采血时应定位准确，严禁针尖在静脉中反复穿刺；(5)采血完成将血从注射器中推入试管时应把针头拔掉；(6)采血时体位不同对血常规检验结果也有影响，直立位与卧位相比易导致血红蛋白、白细胞、红细胞、血细胞压积等项目测定值偏高；(7)采集末梢血标本时应严格按照操作规程进行，第1滴血擦去不用，采用第2滴血。,标本抗凝剂的选择和正确使用,标本的抗凝用于血常规检验的血样必须经抗凝剂抗凝处理，在目前的众多抗凝剂

3、中，EDTA盐(EDTA-Na2，EDTA-K2)是对白细胞形态和血小板影响相对较小的抗凝剂，最适合用于血常规检验。除采血因素的影响(生理性因素、采血部位等)外，多数情况下，血样的质量取决于血液和抗凝剂的比例。,1.红细胞参数检测,3.血小板参数检测,2.白细胞参数检测,全血细胞检测,5.红细胞容积分布宽度（RDW）,3.红细胞比容测定（HCT）,1.红细胞计数（RBC）,2.血红蛋白测定（HB）,红细胞,SCU.ED_Bamboo.w,RBC和血红蛋白有什么不同?,1.红细胞计数（RBC）,正常红细胞呈双凹圆盘形，大小较一致，直径6-9m，平均7.5m，边缘部厚度2m，中央约为1m。瑞氏染色

4、（Wright stain）：周边部位着色深，呈浅桔红色，中心部位淡染（又称中央苍白区），约占RBC直径的1/3-2/5。透射电镜：双凹性圆盘状,红细胞形态学改变：通过血涂片Wright染色观察RBC大小、形态、胞浆的着色及结构方面有无异常改变，对诊断的病因有帮助。大小异常 形态异常 染色反应异常 结构异常,2.血红蛋白测定 hemoglobin（Hb）,血红蛋白的合成：由血红素和珠蛋白肽链结合而成血红素合成（线粒体）在细胞浆中与珠蛋白结合成血红蛋白,正常参考值,红细胞及血红蛋白增多：,红细胞增多见于：（1）血容量减少：严重呕吐、腹泻、大面积烧伤及晚期消化道肿瘤患者。慢性肾上腺皮质功能减退、尿

5、崩症、甲亢危象等。血液中的有形成分相对地增多所致。（2）心肺疾病：先天性心脏病、慢性肺脏疾患及慢性一氧化碳中毒等。因缺氧必须借助大量红细胞来维持供氧需要。（3）干细胞疾患：真性红细胞增多症。,SCU.ED_Bamboo.w,红细胞及血红蛋白减少,贫血由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋白和红细胞比积减少，低于该地区、该年龄及性别组的参考范围低限时称贫血。110g/L 90g/L 60g/L 30g/L 轻度 中度 重度 极重度,一、红细胞生成不足（一）骨髓造血障碍 造血干细胞复制和分化异常 再生障碍性贫血障碍性贫血 异常细胞或组织骨髓浸润 骨髓病性贫血 原因不明或多种机制 慢性系统

6、性疾病（慢性感染、炎症、恶性肿瘤、慢性 肾病、肝病、风湿性疾病、内分泌病等）伴发的贫血（二）细胞分化和成熟障碍 DNA合成障碍 叶酸及（或）维生素B12缺乏所到的巨幼细胞贫血 血红蛋白合成障碍 血红素合成缺陷 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血 珠蛋白合成缺陷 珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血）二、红细胞破坏过多(见备注)（一）红细胞内在缺陷（遗传性缺陷）（二）红细胞外来因素（获得性因素）三、失血 急性失血 急性失血后贫血 慢性失血 同缺铁性贫血,根据病因和发病机制的贫血分类,3.红细胞比容(Hct）,抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉红细胞在全血中所占容积的百分比。男性：42%49%女性：37%48%

7、协助诊断贫血及程度(降低)血浆容量是否丢失(升高)计数红细胞各项平均值,4.红细胞平均值参数,平均红细胞容积（MCV）：平均每个红细胞的体积。Hct(L/L)MCV（fl）RBC count(1012/L)参考值：80-100 fl,平均红细胞血红蛋白量（MCH）：平均每个红细胞所含的血红蛋白量。Hb(g/L)MCH(pg)RBC count(1012/L)参考值：26-32 pg,平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度。Hb(g/L)MCHC(g/L)Hct(L/L)参考值：310-350 g/L,临床意义,5.红细胞容积分布宽度red blood cell v

8、olume disbution（RDW）,所测红细胞容积大小的变异系数，是反应外周血红细胞异质性的参数。参考值：14.5%用于各种贫血的诊断和鉴别（电阻抗法-脉冲-细胞容积-平均值-标准差-变异系数CV）,红细胞参数诊断价值和意义,诊断缺铁性贫血：IDA的病人95%以上RDW增高，可与-珠蛋白生成障碍性贫血（88%RDW正常）鉴别。与MCV结合进行贫血分类(贫血的MCV、RDW分类法):这种分类方法最早由美国血液学专家Bessman博士提出。RDW是反映红细胞大小均一程度的客观指标。（以变异系数或标准差表示）根据这个分类方法，将贫血分为六种。,小细胞性贫血：均一性：RDW正常,见于轻型地中海型

9、贫血，慢性病贫血。非均一性：RDW14.5%，见于缺铁性贫血，血红蛋白H病，、地中海贫血，红细胞碎片过多。,正细胞性贫血：均一性：再生障碍性贫血、失血性贫血、慢性肝病、无贫血症状的血红蛋白病、遗传性球形红细胞增多症、慢性病贫血。非均一性：混合型营养不良性贫血、早期缺铁性贫血、早期叶酸缺乏性贫血、铁粒幼细胞性贫血。,大细胞性贫血：均一性：部分再生障碍性贫血、MDS。非均一性：叶酸或维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血、免疫溶血性贫血。,贫血类型 常见疾病大细胞均一性 部分再障大细胞不均一性 巨幼细胞性贫血正细胞均一性 急性失血正细胞不均一性 再障、部分溶贫小细胞均一性 地中海贫血小细胞不均一性 缺铁性

10、贫血,巨幼细胞贫血血象,巨幼细胞贫血血象,病例举例,患儿,女,4岁,因发热和腹泻来诊,其血常规检查结果如下：RBC 5.511012L、HGB 97g/L、MCV 60fl、HCT 0.332、MCH 19.4pg、MCHC 322gL、RDW 13.0。血涂片发现，红细胞体积较小有靶形红细胞。应初步判断该患儿是何种贫血？,根据贫血的MCV、RDW分类法，应初步怀疑该患儿是轻型地中海型贫血。经过向孩子家长询问，该女孩母亲患有地中海贫血，该女孩外祖父母来自广东沿海地区，但未明确做过诊断。中国临床医生，2001,29（11）：25-27,1.红细胞参数检测,3.血小板参数检测,2.白细胞参数检测,

11、全血细胞检测,2.白细胞分类,1.白细胞计数,五分类,白细胞,三分类,1定义：白细胞计数WBC 测定单位体积血液中各种白细胞的总数。白细胞分类计数DC 测定各类白细胞在白细胞中所占的比例。,2.参考值范围：WBC 成人(4.010.0）109/L 新生儿(15.020.0)109/L 6个月2岁(11.012.0)109/L DC percent（%）Absolute value（109/L）,三分类：通过电阻抗型血细胞分析仪测量细胞体积，将白细胞分为三群。,五分类：中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞,各种仪器对异常白细胞不能完全识别，遇仪器分析有异常提示或疑为血液系统疾病者，

12、需制备涂片，染色后镜检，观察细胞形态及分类。,对疾病的诊断有重要的参考价值,临床意义,1生理性白细胞增多：(1)胎儿及初生儿白细胞常在10.0 20.0 xl09L。(2)孕妇妊娠5个月以上时，白细胞总数常可达10.5x109L或更高，后期可20.0 x109L(3)剧烈的运动和劳动可使白细胞高达12.0 x109L，甚至20.0 x10 9L以上。(4)暴热和严寒，白细胞总数常有一过性增高,复温后迅速恢复至正常水平。,病理性白细胞增高,2病理性白细胞增高：(1)某些细菌性感染所引发的疾病，特别是化 脓性球菌引起的局部炎症和全身性感染，如：脓肿、化脓性脑膜炎、肺炎、阑尾炎、中耳 炎、扁桃体炎、

13、脓胸、肾盂炎、输卵管炎、胆囊炎及败血症等。(2)某些病毒性感染所导致的疾病：乙型脑炎，传染 性单核细胞增多症，麻疹等。(3)严重的组织损伤或坏死：如大手术后，烧伤，急 性出血严重创伤，血管栓塞等。,病理性白细胞增高,(4)过敏反应：如输血反应，药物过敏，急性变态反应 性疾病等。(5)中毒反应：如各种药物中毒，农药中毒，重金属中 毒，糖尿病酸中毒，妊娠中毒症等。(6)肿瘤及血液病：慢性粒细胞白血病，急性粒细胞白 血病等。(7)应用某些升白细胞的化学药物促使白细胞增高，多 见于化疗和放疗治疗期间因白细胞数量急剧减少时，需要尽快提升白细胞而进行下一步疗程治疗的患者。,病理性白细胞减少,病理性白细胞减

14、少：(1)某些病毒性感染：如流感，病毒性肝炎，风 疹等。某些细菌性感染，如伤寒和副伤寒。(2)血液系统疾病：如再生障碍性贫血，原发性 粒细胞缺乏症。(3)脾功能亢进。(4)理化因素：如放射线，放射性治疗，化学治 疗药物，解热镇痛药物等，抗肿瘤类细胞毒 性药物等均可导致白细胞数量减少。,病例一,薛*，男，70岁,因胃不适。查体：一般状态尚可，神清。肝.脾.淋巴结不大。神经系统查体未见异常。血常规：白细胞 95.52109/L 红细胞 2.56 1012/L 血红蛋白 83 g/L 血小板 61109/L 白细胞不分类,镜下复检：见大量原始细胞，血小板可见。骨髓涂片：M2,嗜酸性粒细胞 增多（eo

15、sinophilia）：过敏性疾病 寄生虫病 皮肤病 血液病及某些恶性肿瘤 减少:嗜碱性粒细胞 增多（basophilia）：血液病及某些恶性肿瘤、过敏性疾病,淋巴细胞1）增多（lymphocytosis）：感染性疾病 淋巴细胞性恶性疾病 其他：免疫性疾病、急性传染病恢复期 相对增多 2）减少（lymphocytopenia）：相对减少 绝对减少（接触放射线、应用肾上腺皮质激素、某些药物、免疫缺陷性疾病等）,异型淋巴细胞,异型淋巴细胞 也称不典型淋巴细胞。其特点是体积变大，核大，染色质变得疏松，甚至会出现模糊的核仁或核分裂现象。胞浆变化更为显著，不仅量变多，而且常变成深蓝色，有时有泡沫感，形似

16、浆细胞。异型淋巴细胞多见于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒）的外周血中。其中以传染性单核细胞增多症、流行性出血热、病毒性肝炎、流感、带状疱疹、流行性腮腺炎、风疹等较多见。但正常人偶可见到，其中尤以小儿较多见，最高可达6%。此外，在一些非病毒性感染疾病如药物引起的过敏性疾病、疟疾等也可见到。,单核细胞 增多（monocytosis）某些感染 某些血液病,白细胞分类计数,外周血常见的白细胞形态异常：,(1)核象变化：核左移(hyposegmentation）,杆状核粒细胞0.06，称轻度左移（病原体感染、机体反应性低下、血液病）核右移(hypersegmentation）,若5 叶者超过

17、0.05时.（骨髓造血异常、应用抗代谢药物、炎症恢复期）,SCU.ED_Bamboo.w,白细胞变化与疾病的关系 疾病的诊断 疾病治疗的监测 疾病的预后 WBC N E L 核象预后较好+/轻度左移病情较重-中度左移病情危重/-重度左移恢复期 N N+恢复正常,1.红细胞参数检测,3.血小板参数检测,2.白细胞参数检测,全血细胞检测,血小板,血小板检查一、血小板计数（Platelet count，PLT/BPC）及相关指标：血小板计数：定义：单位体积血液中血小板的数量正常参考值范围：(100.0-300.0）109/L,平均血小板体积（Mean Platelet Volume，MPV）：平均单

18、个血小板的体积 参考值：7fl-11fl3.血小板形态的变化：如巨大血小板的出现，分布异常等,二、MPV的临床意义：,1.反映血小板的成熟度 与PLT结合分析鉴别血小板数量异常的原因：,PLT MPV 表示血小板减少是周围血的原因PLT MPV 表示骨髓增生障碍PLT MPV N 表示血小板分布异常PLT MPV 表示反应性血小板增加PLT MPV 表示病变来至于骨髓,2.病情判断：,（1）动态观察：MPV增加，表示骨髓造血功能开始 恢复；MPV持续下降，表示造血功能抑制更严重。（2）比较观察：MPV越低，越不易止血，越易出 血。（3）血栓前状态或血栓性疾病时MPV增加。,三、实验结果的评价：

19、,MPV的参考值范围是随群体中血小板量而变化：取血时间和取血部位的影响：生理因素的影响：仪器的固有误差：,病例分析:,某女性患者，45岁。血常规检测结果：RBC 2.9610E12/L Hb 52g/L MCV 64.2fl MCH 17.6pg MCHC 274g/L;WBC 12.1 109/L 中性分叶核细胞47%中性杆核细胞3%淋巴细胞25%单核细胞2%嗜酸性粒细胞23%;PLT 123 109/L,请问该患者血常规检测有何异常?,进一步检测的方向:,请问该患者血常规检测有何异常?,小细胞低色素性贫血白细胞总数增加,主要为嗜酸性粒细胞明显增多,进一步检测的方向:,贫血的原因(如是否为失

20、血引起缺铁性贫血)嗜酸性粒细胞增多的原因(如是否为寄生虫病),FUXING,PLT下降MPV下降：骨髓受抑，当骨髓功能开始恢复时，MPV先于PLT上升，也就是说，MPV是骨髓功能恢复的早期指标之一；PLT下降MPV上升：血小板破坏增多；PLT下降MPV正常：血小板在周围血里面分布出现异常；PLT正常MPV上升：血栓前状态或者血栓性疾病。,血小板体积分布宽度(PDW),血小板体积分布宽度正常范围为14.8-17.2，PDW增大常见于急非淋化疗后、巨幼细胞性贫血、慢粒、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病。,我想强调的是：关注血小板以下两个指标 PLT MPV,将MPV与血小板分布宽度(PDW)结

21、合分析对血管性疾病的早期发现有一定价值,当血管发生病理性改变时，由于毛细血管基膜增厚，完整的血管内皮受到破坏，内壁粗糙，血小板易于黏附聚集，破坏增多，使血小板减少而刺激骨髓巨核细胞再生增强，释放大小不等的大体积血小板，使MPV增大，PDW增大，血小板减少，血小板比容(PCT)正常。此时，可提示患者发生血管病变的危险性已增加。,OTHERS,网织红细胞计数（RET）成人 0.82.0 新生儿2.06.0增加：表示骨髓造血功能旺盛各型贫血均可增多 溶血性贫血增加尤为显著恶性贫血或缺铁性贫血应用维生素B12或供铁质后明显增多表示有疗效。减少：再生障碍性贫血。,血沉（ESR)魏氏法：男 0-15 女

22、0-20生理性:年幼小儿经期 妊娠3个月至产后一个月。病理性:急性炎症 结缔组织病活动性结核 风湿热活动期 组织严重破坏 贫血恶性肿瘤 高球蛋白血症 重金属中毒等。,了解点新进展吧？！,古老血常规的新参数：IGIPFHET-HeALAnb L,血常规堪称检验医学最古老的三大常规之一，可以追溯到1852年，是临床诊疗活动中最有用和使用最频繁的实验。经典的血常规包含了人工血细胞计数和显微镜下血细胞形态的识别和分类两个方面。20世纪80年代，由于半自动血液分析仪进入医院，使血细胞计数的速度、精密度和准确度较人工计数大大提高，血常规演化成为使用血液分析仪计数加血涂片的显微镜检查。,21世纪初，全自动的

23、五分类的血细胞分析仪将古老的血常规代入了一个崭新的时代，即以全自动血液分析仪的计数和分类结果做筛查，异常者再进行血涂片的显微镜检查。,随着科技发展，这类仪器不断推出新的血细胞分析参数，如最新型号的全自动血液分析仪的分析参数已经超过100项。这些新参数的诞生进一步拓展了血常规的临床应用价值，其中最重要的方面就是对常见病的快速筛查、快速病因识别或鉴别诊断。,在这方面研究和应用都比较深入的新参数有：幼稚粒细胞(immature granuloeytes，IG)、未成熟血小板比率(immature platelet fraction，IPF)、网织红细胞血红蛋白含量(reticuloeyte hemo

24、globin equivalent，HET-He)、非典型淋巴细胞(atypical lymphoeytes，AL)和异常淋巴细胞(abnormal lymphocytes，Anb L)。,IG,IG参数包括IG(幼稚粒细胞百分比)和IG#(幼稚粒细胞计数)，他们均是全自动血细胞分析仪提供的白细胞分类异常的报告参数.IG正常是排除异常粒细胞存在的可靠指标，而对于IG超过参考值范围者有相当一部分是假阳性，需通过显微镜识别进行排除或确认。,IPF 记住这个指标哦,网织血小板发现于1969年，是骨髓生成和释放到外周血液中最年轻的血小板，因其形态学上类似网织红细胞而得名，其体积和功能活跃性均超过成熟血

25、小板。IPF是全自动血液分析仪提供的代表网织血小板数量的定量报告参数，参考值范围1.1-6.1，平均3.4,网织血小板在被发现近40年后才转变成为临床实践，其中最为重要的方面是：,1快速识别血小板减少症患者的病因 血小板减少症伴IPF降低者提示骨髓生成和释放不良，如骨髓侵润性疾病(白血病、骨髓纤维化、肿瘤骨转移)和细胞毒性药物治疗性骨髓抑制等；伴IPF增加者提示外周性的血小板破坏增加或丢失过多，常频现大血小板，如自身免疫性血小板减少性紫癜(AITP)和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者IPF明显升高.,2把握预防性血小板输注的医学决定水平 血小板计数低于20109L，一直被医学界认为是临床采

26、取预防性血小板输血的医学决定水平，否则，患者将有致命的出血危险。但是，准确的血小板计数对于估计血小板减少症患者自发性出血概率仅提供有限的信息。,多篇研究发现，急性髓细胞白血病患者预防性输注血小板的阈值，从血小板计数为20109L降低到10109L，随机出血的风险并未明显增加。所以，目前倾向于精准的血小板计数结合IPF，可以作为降低血小板输注阈值的依据。,3成为骨髓移植后造血重建的敏感标志 血常规中未成熟网织红细胞百分比(IRF)和中性粒细胞计数已经成为骨髓移植后移植物造血重建的快速监控手段，而IPF是血常规指标中最敏感的指标，甚或超过IRF，明显优于中性粒细胞计数。已经证实同种异体造血干细胞移

27、植后的IPF3是骨髓移植后造血重建的第一征象，IPF3.5是最精确的造血重建的预示指标。,RETHe,RET-He是全自动血液分析仪提供的又一个新的报告参数，RET-He=5.5569e0.001RET-Y，其中RET-Y是网织红细胞平均前向散射光强度，参考值范围为30.236.7pg,该参数对临床最重要的贡献是快速鉴别慢性疾病所致贫血(ACD)和缺铁性贫血(IDA)。ACD患者的RET-He轻度降低，IDA患者RET-He明显降低，轻型地中海贫血患者的RET-He比IDA患者更低。RET-He小于25pg是诊断IDA的最佳界值;RET-He是目前最好的鉴别ACD和IDA的指标，因为可以和血常

28、规同时获得，所以异常方便和快速。,AL和Anb L,AL和Arib LBlasts阴性对排除异常淋巴细胞存在的可靠性高，阳性应当进行显微镜检查。AL和Anb L的最大贡献在于快速筛查出淋巴细胞分类异常的患者，明显减少了因显微镜观察者之间的巨大差异导致漏诊的概率。Wilcox RACancer-associated myeloproliferation：old association，new therapeutic targetJMayo Clin Proc，2010，85(7)：656-663 Di Mll_rio A，Garbs M，Leone F，et a1Immature platele

29、t fraction(IPF)in hospitalized patients with neutrophilia and suspected bacterial infectionJJ Infect，2009，59(3)：201-206,出血、血栓、止血检测,SCU.ED_Bamboo.w,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及

30、纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为:血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板的作用,血管受损

31、 vWF 血小板黏附 PLT聚集()Fg PLT释放(5-HT ADP)血管 加速(）加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差,常用筛选试验如下：毛细血管

32、抵抗力试验（CRP）出血时间（BT）血小板计数（PLT）血块收缩试验(CRT),三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX

33、、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,IIa Ca2+VIII VIIIa III Plt-PF3 Ca2+IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,I

34、Ia、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,体液抗凝作用,AT-TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子 APC+PS 激活纤溶 a/TM PC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI 组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓调节蛋白,Ca2+,纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a（+）纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物（+）水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋

35、白原 降解产物 D-D等,t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（ELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）D-二聚体测定（DD）,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞,IIa Ca2+VIII VIIIa III Plt-PF3 Ca2+IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）

36、,PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,内源性与外源性凝血途径的区别是什么?,内源性与外源性凝血途径的区别是什么?,例题:能同时启动内源性和外源性凝血途径的是:,羊水中含有丰富的TF，故羊水栓塞时

37、也可启动外源性凝血途径。此外，羊水中的角化上皮细胞、胎脂、胎粪等颗粒物质，进入血液后可通过表面接触而激活F，启动内源性凝血途径。羊水中还含有纤溶酶原激活物，激活纤溶系统，使血液由高凝状态迅速转入低凝状态，发生严重的产后出血。,止凝血障碍的实验室检查,标本采集,病人准备：药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。抗凝：抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。,临床应用-主要凝血试验,活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、

38、VII、X因子水平的实验。,凝血功能检验 血浆凝血酶原时间PT(外源性):参考912s测定超过正常3s为异常(凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常。其原理是在抗凝血中，加入足够量的组织凝血活酶(组织因子,TF)和适量的钙离子，满足外源性凝血条件，从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即为PT)延长：1、先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏。2、获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC晚期、口服抗凝剂及异常凝血酶原增加。3、血循环中抗凝物质增加，如肝素或FDP等。4.反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。缩短：见于血液高凝状态如DIC早期，心

39、肌梗死、脑血栓形成，多发性骨髓溜等。INR是用于检测口服抗凝药的首选指标，以INR2.0-3.0为宜。,PT的临床意义,PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间

40、缩短，但并不常见,活化部分凝血活酶时间测定APTT(内源性)参考2832s 用于检测肝素的首选指标，在使用肝素治疗时，检测药物量，一般以维持结果为基础的2倍左右（1.5-3.0倍）为宜（75-100s）。,APTT的临床意义,APTT延长：、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护(首选指标)：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时

41、停药。溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义,血浆凝血酶时间测定TT参考1421s延长：1、TT是反映的体内抗凝物质，所以它的延长说明纤溶亢进，测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间，所以在低（无）纤维蛋白原症，DIC以及类肝素物质存在（如肝素治疗，SLE和肝脏疾病等）时出现延长。TT缩短无临床意义。缩短：血样本中有微小凝块或Ca2+存在时。尿激酶作溶栓治疗时，可

42、用于监护指标。,血浆纤维蛋白原测定 Fig,参考值：2-4g/L 意 义 减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2DIC晚期（消耗过多）3严重肝病 增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等(Fg是急性时相蛋白)2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,抗凝血酶 AT(凝血酶抑制剂)参考:023035gL(230350mgL)作用机理:它能不可逆地抑制凝血因子a、a、a、a以及由a与组织因子所形成的复合体，故具有防止血栓的作用.1病理性增高：表明血液抗凝活性增强，可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。2病理性降低(导致血栓形成)：(1)先

43、天性AT缺乏症。(2)血栓前状态和血栓性疾病时，血液抗凝作用减弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、妊娠症、深静脉血栓形成、肾病综合征等。(3)合成减少，如严重肝病等。,DDimer（D二聚体）正常参考值：0.3mg/L临床意义：纤维蛋白降解产物D二聚体水平的升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程，因此，纤维蛋白降解产物D二聚体是弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）的关键指标。,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2

44、原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5)3活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝状态。,不适用INR的三种情况包括,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆。,TT的临床意义,TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩

45、短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。,纤维蛋白降解产物（FDP）,参考范围：5mg/L意义：1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标,D-二聚体,参考范围,D-二聚体 300g/L，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成。,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内

46、凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标:纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下;治疗3日时的血小板计数低于100109/L;APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标:当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1；D二聚体在溶栓药物治疗1h即可

47、迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断1.PLT减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/);2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/);3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或-二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上;4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5),延长10以上或缩短5以上;5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出D

48、IC诊断。,临床生化检查,SCU.ED_Bamboo.w,生化检查,肝功能指标：胆红素TB：17.1-34.0为隐性黄疸，34时，称临床黄疸。溶血性黄疸时，血清总胆红素升高，其中主要是未结合胆红素升高，结合胆红素 20；肝细胞性黄疸结合胆红素可占总胆红素的35%以上；阻塞性黄疸时，主要是结合胆红素升高，占50%以上。再生障碍性贫血、癌症 或慢性肾炎所致的继发性贫血时可降低。,SCU.ED_Bamboo.w,胆红素的正常代谢,SCU.ED_Bamboo.w,溶血性黄疸-先天性溶血性贫血，(海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症)；后天性获得性溶血性贫血，(自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输

49、血后的溶血以及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿),SCU.ED_Bamboo.w,肝细胞性黄疸-病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等,SCU.ED_Bamboo.w,胆汁淤积性黄疸-肝内阻塞性(肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病);肝内胆汁淤积(毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积-氯丙嗪等、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等);肝外性胆汁淤积(胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起),SCU.ED_Bamboo.w,常见黄疸的实验室检查对比,血清总胆汁酸TBA：急性肝炎：餐后最为灵敏，如持续升高可能向慢性转。慢性肝炎：用于区分活动性和非活动性

50、肝炎肝硬化：即使低活动性肝硬化！也明显升高，而胆红素 ALT ALP 水平可能正常胆汁郁积：较灵敏中毒性肝胆疾病：测定是职业性肝细胞中毒 早期肝细胞损伤的敏感性指标。,谷丙转氨酶ALT1 活性在下列疾病可见增高：（1）肝胆疾病：传染性肝炎 肝癌 肝硬化活动期 中毒性肝炎 脂肪肝 胆管炎和胆囊炎等。（2）心血管疾病：心肌梗塞 心肌炎 心力衰竭时的肝脏淤血 脑出血等。（3）骨骼肌疾病 多发性肌炎 肌营养不良等。2 一些药物和毒物可引起活性升高：如氯丙嗪 异烟肼 奎宁 水杨酸制剂及酒精 铅 汞 四氯化碳或有机磷等。,谷草转氨酶/门冬氨酸氨基转移酶 AST 在心肌细胞内含量最高，当心肌梗塞时，血清中活