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1、一例结肠癌患者的护理,甲乳胃肠外科,查房内容,病史汇报,病人基本资料 床号：5床 姓名：李长英 住院号：201525093 性别：女性 年龄：89岁 生育状况：一子两女 既往病史：糖尿病 患者系“便血3月”，门诊拟“消化道出血”于2015年7月24日收住我院消化科,病史汇报,7月28日肠镜病理示：乙状结肠中分化管状腺癌，遂于8月3日转入胃肠外科继续治疗。,生命体征：T：36.4 P：76次/分 R:18次/分 BP：144/80mmHg,护理体检,入科评估：日常生活功能评估：75 分皮肤完整性评估：18 分住院病人跌倒/坠床危险因子评估：50分,护理体检,实验室检查,实验室检查,病史汇报,病史
2、汇报,8月5日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月7日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月8日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；均未出现输血反应,病史汇报,患者入我科后未在出现便血情况，嘱患者加强营养完善术前准备患者于8月10日上午在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊断：乙状结肠癌伴腹腔转移 糖尿病，术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。,病史汇报,8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗，入科测BP:180/90mmHg R:19次/分 P:90次/分 sp
3、o2:99%，患者切口敷料外观干燥，附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根（引流量见下表）。遵医嘱予心电监护使用，氧气2L/min吸入，治疗予抗感染营养补液对症治疗。8月11日予左下腹造口开放，造口血运良好接造口袋。,病情回顾,8月11日（术后第一天）患者收缩压波动在160188mmHg之间，舌下含服硝苯地平无好转，遵医嘱予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg静脉泵入，速度根据血压值调节(17)ml/h泵入。8月17日血压平稳遵医嘱停心电监护、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。,病情回顾,8月12日（术后第二天）血糖值持续高至28.1m
4、mol/L遵医嘱予0.9%NS30ml+RI30 iu静脉泵入，速度根据血糖值遵医嘱调节（0.18ml/h)。泵入期间Q2h监测血糖。8月18日血糖值维持在811mmol/L之间，遵医嘱停止泵入。,护理查体,结肠癌 占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高。,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占1015%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,病理分型,肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，浸润性小，生长
5、比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。,病理分型,2.浸润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,病理分型,3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。（今天护理查房的病例就属于此型）,组织学分型,1.腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占3/4。2.粘液癌:分化程度比较低，比腺癌预后差
6、。3.未分化癌:分化程度低，预后极差。,临床表现,期：癌仅限于肠壁内。期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。期：有淋巴结转移者。期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。该患者临床分期为期。,临床分期,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验 初筛手段血清癌胚抗原CEA测定 对诊断有一定的价值，但特异性不高影像学检查X线钡剂灌肠、气钡双重造影 B超和CT 乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有效、可靠的方法,治疗,结肠癌根治性手术,（1）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。（2）左半结肠切除术，适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。（3）横结肠切除术，适用于横结肠癌肿。（4）乙状结肠癌肿的
7、根治切除。,术前护理问题及措施,8月3日P1.知识缺乏缺乏与病情相关知识,I：1、评估病人的认知水平和接受能力。2、向家属及病人介绍包括疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。3、对病人及家属提出的问题及时予以解答。,O:8月5日患者及家属掌握疾病相关知识。,P2.知识缺乏：缺乏术前相关知识。,I：1、向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。2、向患者及家属介绍手术的简单过程。3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心。4、告知患者术前肠道准备的相关知识。,O:8月10日患者及家属掌握术前准备相关知识。,P3有跌倒/坠床的危险（Morse评分：50分）,I：1、告知患者及家属安全方面
8、的知识。2、床栏加护，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。,O:8月10日:患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。,8月4日P4营养失调：低于机体需要量（血红蛋白：75g/L）。,O:5月10日患者转入ICU监护治疗。,I：1、指导患者选用高蛋白搞热量高维生素无渣流质饮食。2、遵医嘱予肠外营养支持。3、适当活动，保持心情舒畅，增加食欲。4、每周监测患者体重变化并做好护理记录。5、住院监测血生化，了解患者营养状况。,P5 深静脉导管护理,I：1、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位。2、每天输液前予肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封
9、管。3、严格无菌换药，加强宣教。4、每班严格交接，做好护理文书的记录。,O:8月10日导管维护符合要求患者转入ICU。,术后护理问题及措施,8月11日Pc潜在并发症：出血,I：1、向病人及家属说明产生并发症的原因，使病人能尽量自我预防。2、告诉患者出血的主要临床表现及观察方法，以便及时发现。3、术后严密监测生命体征变化。4、保持管道通畅，观察记录引流液的颜色、量、性状。5、如发现出血，应立即报告医生做好处理，如应用止血剂、输血等。6.安慰病人，消除其紧张心理。,O:8月14日患者未出现出血。,P2有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：10分,I：1、向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自
10、行拔管。2、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。3、观察引流液的量、色、性质并记录。4、每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置。5、悬挂防脱管标识。,O:8月18日：拔除所有引流管。,P3 清理呼吸道低效与患者惧怕疼痛不敢咳嗽有关。,O:8月16日：患者痰液可自己咳出。,I：1、向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效咳嗽排痰，防止术后肺部感染。2、定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。3、遵医嘱给予雾化吸入。4、静脉应用化痰药物。5、禁止病室内吸烟，保持病室适宜的温湿度。,Pc 潜在并发症：吻合口瘘,O:8月21日：患者未发生吻合
11、口瘘。,I：1、观察患者腹部切口有无渗血、渗液，观察患者体温及腹部体征。2、保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量。3、遵医嘱补液，维持水电解质平衡。4、给予肠内营养支持。,P5 高血压（180/90mmHg),O:8月21日：血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药,I：1、遵医嘱监测血压并记录。2、遵医嘱使用降压药。3、合理运动及休息。4、予低盐低脂饮食指导。,P6 自理能力下降与手术创伤有关（日常生活功能评分：0分,I：1、按时巡视病房，满足病人所需。2、做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活，及造口护理。3、鼓励并协助病人早期活动，并逐渐恢复自理。,O:8月17日
12、患者生活部分自理（日常生活功能评分：80分）。,P7 营养失调低于机体需要量(白蛋白：33.1g/L，总蛋白60.61g/L，血红蛋白99.0g/L),O:8月24日：未复查血生化,I：1、遵医嘱予肠外营养支持。2、适当活动，保持心情舒畅。3、每周监测患者体重变化并做好护理记录。4、住院监测血生化，了解患者营养状况。,P8 有跌倒/坠床的危险（Morse评分：50分）,I：1、告知患者及家属安全方面的知识。2、加护床栏，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。,O:至今日患者未发生跌倒坠床事件。,P9 知识缺乏：缺乏术后康复相关知识,O:8月16日：患者已
13、掌握术后康复相关知识。,I：1、正确评估患者接受知识能力2、制定宣教计划。3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性。4、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项。,P10 知识缺乏：缺乏造口护理相关知识,O:8月18日：患者家属掌握造口护理的相关知识。,I：1、指导患者正确使用造口袋，包括倾倒粪便及更换造口袋。2、指导患者如何观察造口粘膜的血运情况，观察造口有无回缩、缺血、坏死等，观察造口皮肤有无湿疹、破溃、皮肤粘膜分离等。3、指导病人进行腹肌收缩运动，增加腹内压，建立定时排便反射。4、指导患者定期扩肛。5、饮食指导：进食易消化的食物，注意饮食卫生，饮食有规律。,P11 自我形象紊乱与
14、排便形式改变有关,O:8月16日：患者接受造口事实。,I：1、向病人说明造口的必要性。2、举例其他成功接收造口患者生活现状。3、鼓励患者与其他造口病人多交流。4、给予心理护理,8月12日P12 高血糖（血糖值：28.1mmol/L）,O:8月18日：血糖值平稳,I：1、遵医嘱补液及使用降糖药物。2、定时监测血糖。3、告知患者及家属有关高血糖症的预防、监测及应对方法。,P13 有发生低血糖的危险：与使用胰岛素泵有关,O:8月18日：停止胰岛素泵入,I：1、严密监测血糖变化并记录。2、避免患者单独活动，留陪客一人。3、告知患者随时预备单糖类碳水化合物。4、告知患者及家属有关低血糖的症状及处理方法。
15、,P14 有深静脉血栓形成的危险D-二聚体2.22mg/L,O:8月 26日：尚未复查凝血情况,I：1、指导患者床上活动，按摩小腿肌肉。2、班班交接，观察患者双下肢有无水肿及皮肤颜色。3、认真听取患者主诉。4、监测血凝指标，必要时使用抗凝药。,8月13日P15 有尿路感染的危险：与长时间留置尿管有关,O:8月17日：未发生感染遵医嘱拔除尿管。,I：1、观察尿液的色、量、性状及有无浑浊。2、遵医嘱予抗感染治疗，病情允许情况下嘱患者多饮水，防止尿路感染。3、每日给予会阴擦洗两次。4、在无菌条件下更换尿袋，及时倾倒小便，勿将尿袋放置高于尿道口，防止逆行感染。,输血不良反应,概念：输血不良反应是指在输
16、注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,分类,输血不良反应的分类,403次输血反应分析,发热反应,原因:免疫反应:系多次输血后受血者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞或血小板溶解而释放致热原。致热原：指一些微量物质，包括细菌性（毒素）、药物中的杂质、输血器上的残留物等。,发热反应,临床表现：发热多发生在输血的终末，或在输血开始后的15min60min。表现为突然发热、寒战、恶心、呕吐，血压多无变化，
17、30min2h缓解，6h8h体温恢复正常。诊断：输血过程中，体温升高1以上，伴有发热症状；有多次输血或多次妊娠史，既往有输血反应史，或受供血者血中查到粒细胞、血小板抗体,发热反应,治疗：立即停止输血。保暖、解热、镇静。密切观察病情变化，注意体温、血压，高热者可以物理降温。,过敏反应,原因：1、IgA抗体和IgA同种异型抗体受血者多次接受输血后可产生抗血清免疫球蛋白抗体，多数为IgA抗体和IgA同种异型抗体,再次输血后发生反应。2、过敏体质：此类患者平时对某些物质过敏，当输血浆时，对一些蛋白产生过敏反应，有时对输血器使用的镍钢针发生过敏。,3、被动获得性抗体供血者体内已有某些抗体，可随血转移给受
18、血者。4、IgG同种异型抗体由于不同个体间IgG抗原性的差异，输血或多次妊娠产生抗体，再次遇到血浆则发生过敏。5、免疫球蛋白多聚体免疫球蛋白制剂中可有多聚体和炎性介质，激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。,过敏反应,症状和体征：1、轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。2、重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。常有过敏史。外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。,过敏反应,治疗：1、单纯荨麻疹：在严密观察下，减慢输血速度。口服或肌注抗组织胺药物，如苯海拉明，扑尔
19、敏、非那根（异丙嗪），或类固醇药物。也可皮下注射1：1000肾上腺素0.5mg,经过一般处理后症状很快消失。2、重度反应：立即停止输血，保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg,严重或持续者,静注或静滴氢化考的松或地塞米松、氨茶硷；有喉头水肿者时，应立即气管插管或切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。,溶血反应,1、急性溶血性输血反应：输血后立即发生或输血后24h内发生，危险性大、病死率高，是临床应注意的重点。2、迟发性输血反应：对先前存在致敏的抗原，产生回忆应答反应的结果，通常于输血后2d21d内发生，更多在3d7d发生。,急性溶血性输血反应,原因
20、:1.ABO血型不合是最常见、最严重的原因，多数为医务人员责任心不强引起。也可由于技术方面的原因：标准血清质量差；被检红细胞发生变化；细菌感染时产生类B抗原吸附在红细胞上，误定为B或AB型见于白血病、某些老年人红细胞抗原减弱；受血者血浆异常；某些肝脏病、肿瘤及自身免疫性疾病时，球蛋白、纤维蛋白原增加，红细胞呈缗钱状致假凝集；技术操作不当；红细胞悬液的浓度不当，反应的时间不够出现假阴性和假阳性。,2、A、B、AB型患者输注O型血因为供者血浆中凝集素浓度过高，发生凝集现象，发生溶血。3、输注不相容性血浆输的不相容的血浆量大，其中的凝集素效价高，破坏红细胞（不过目前基本不用）。4、献血者之间血型不合
21、见于一次大量输血时，供血者之间血型不合。,5、Rh血型不合一般血清中很少有Rh抗体，但Rh阴性患者第一次输Rh阳性血或Rh阴性孕妇妊娠过Rh阳性胎儿时可产生特异Rh抗体，当再次输Rh阳性血液发生溶血。6、其他：稀有血型不合及一般血清学方法未能发现的血型抗体。,急性溶血性输血反应,临床表现：发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等,急性溶血性输血反应,治疗：立即停止输血，更换输液器。生理盐水及5%葡萄糖(1:1比率)每天给3000mL/m2。但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。若发
22、生少尿，要避免给水过多。给予利尿剂维持每小时尿量100 mL 左右。考虑使用低剂量的多巴胺（1-5g/kg/min）来扩张肾血管,迟发性溶血反应,原因：Rh血型不合的输血；其他稀有血型不合；某些血型不合的输血（受血者免疫功能低下）；A、B、AB型患者输注O型血；血型不合的器官移植。,迟发性溶血反应,临床表现 输血后3d7d出现发热、血红蛋白下降、黄疸、少数出现血红蛋白尿、也可以致命。治疗 关键在于及时明确诊断，轻者对症处理，重症患者可以按照急性溶血反应处理。,预防,1血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。2对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，如预服退热剂等。3对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。,发生输血不良反应的处理程序,1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起)送血库检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）。4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序,谢谢！,
