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1、精神科医患沟通精神科安全管理江西省精神病医院 徐水泉,提纲,一、医患沟通意义二、医患沟通技巧三、精神科医患沟通的注意事项,什么是好医生,在美国散拉纳克湖畔一位医师的墓志铭上这样写到：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。这句话提出一个问题：如何是个好医生？,卫生部曾对构建和谐医患关系提出要求,第一，加强医患沟通，努力提高医疗服务质量，是构建和谐医患关系的关键所在。加强医患沟通，构建和谐医患关系是医疗服务本身的客观要求。第二，加强医患沟通，加快卫生事业发展，努力解决好群众“看病难、看病贵”问题，是构建和谐医患关系的根本措施。第三，加强医患沟通，加强正面宣传，正确引导舆论，是构建和谐医患关系的重要手
2、段。11,医生常遇家属提出的10个问题,1、活着进去的，怎么死着出来了？2、治了好几个月，花了这么多钱，怎么病还不见好转？3、怎么治了这么多天了，感觉病情没变化，人还变呆了？4、签这么多知情同意书？你们不是想推卸责任吧？5、吃这点药，病就能好吗？6、吃了精神科药，对身体有什么反应啊？7、医生需不需要做别的检查啊，会不会是其它问题？8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。9、大夫，你用的该不会是假药吧？10、我家又没有精神病遗传史，他（她）怎么会得这个病啊？,医生常遇患者提出的5种情况,家属怕听5句话,1、精神病是治不好的！2、精神病药怎么可能对身体没影响呢！3、你们家属自己考虑，医生不管
3、这个！4、账上钱不多了，快去拿钱来！5、烦不烦啊，跟你说不清楚！,沟通的目的和意义,人与人之间最宝贵的是真诚、信任和尊重。其桥梁是沟通。沟通是人性、情感交流的需要，是人与人心灵的交流、情感的交融和知识的互动，沟通是思想和情感的连续流动过程。,沟通是有目的的交流行为,沟通中强调信息交流而不是单向传递，信息交换对临床医生尤为重要。沟通的载体可以是语言，也可以是文字、动作表情、着装行为等。语言外信息常影响患者对医生的信任度。影响沟通的因素除主观意愿外，还包括双方知识背景、地位、环境、信息反馈等。,目 的,通过相互沟通，医务人员能够及时了解并满足患者：,被理解的需求、受重视的需求、受尊重的需求,及时和
4、有序服务的需求,感觉舒适的需求等等,意 义,妨碍医患沟通的不良后果,沟通环节,倾 听 必须尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。要让患者从医者那里获得“他在听”的信息。不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。,先说先死,先说为什么会先死呢？先说的人说出一番道理来，后说的人很容易站在相反的立场，说出另一番道理。虽然双方都说得头头是道，毕竟
5、后说的人可以针对先说的人，做一番整理和修补，甚至大挖其漏洞，弄得先说的人好像相当没有学问似的。先说的人站在亮处，人家把他的底细摸得很清楚。后说的人若是存心挑毛病，专门挑他的缺失，保证把他整得体无完肤。先说的人，说来说去顶多能说出道理的一部分或者大部分，总有一部分被遗漏掉；后说的人，就可以针对这些缺失来大做文章，表现得很内行的样子。,中国人擅长明哲保身，就是因“先说先死”的痛苦经历造成的。中国人说话一向含含糊糊，让对方不明白其真实意思，就算随便一句打招呼：“要到哪里去?”得到的多半是“随便走走”之类的回答。只有碰到熟悉的朋友，才会说“我要去”。中国人十分习惯于“不明言”，即“不说得清楚明白”，却
6、喜欢“点到为止”，以免伤感情。不明言的态度，比较不容易先说先死。因为一部分是我们说的，一部分是别人自己猜的，大家都有面子。同时也不容易被别人抓住把柄。“有话直说”，往往弄得自己灰头土脸，却不知道毛病出在哪里。很多人“有意见也不一定说”，往往鼓励别人先说，然后见机行事。他若不同意，就大肆抨击；若同意，也可能把别人的话改头换面，当作自己的真知灼见。这种让别人站在明亮处，自己躲在黑暗处的作风，使得别人不敢开口讲话，造成很多沟通的障碍。,卡耐基关于人际交往：成为优秀的谈话家专心倾听正在和你讲话的人，这是最为重要的。至于成功的商业交往，并没有什么神秘的没有别的东西会比这更使人开心的。要试着从别人的观点来
7、看问题，努力去了解别人，你就能创造生活的奇迹，获得友谊，减少冲突和挫折。,（一）操 作 方 法,接 受 指的是无条件地接受病人，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。例如，病人有些急躁，医生就更加要心平气和与冷静。这就是说，医生要努力营造一种气氛，使病人感到自在和安全，享有充分的发言权。,肯 定 指的是肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定。时至今日，医学对病人的多种奇异的感受仍然不能作出令人满意的解释和说明。至于病人的想法，即使明显地是病态的，也不可采取否定态度，更不要与病人争论。,澄 清 指的是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。尤其是病人感到受了刺激的事，
8、澄清十分必要，否则，就很难有真正的沟通。医生应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。基于这种分析与病人交流，很可能达到令医患双方满意的沟通。,不说也死,“不说也死”是说给懂得“先说先死”的人听的。不要以为多说多错，不说不错。有话不说往往会使你陷入被动的局面。如果你的上司交给你一项很复杂的任务，你完成不了，又一直不敢开口，最后任务完不成，那所有的过错都是你的。如果你早说了，你的上司就会想其他的办法解决。而你明明完不成任务，还一声不响、硬着头皮继续做，往往贻误了时机。还有，如果你很少说话，别人就很难了解你，不知你整天想什么，所以有晋升的机会也轮不到你，孔子欣赏木讷的人，却也主张言词必须通达
9、。,说到不死,突破的方式是最好能够做到“说到不死”，需要在合适的时候、合适的地点，对合适的人，以合适的方式说出合适的话。如何判断合不合适，就要看你的功夫了。我们说“事无不可对人言”，又说“逢人只说三分话”，就是因为说话的对象不同。,我这样对患者说,例一有患者对过敏反应表示不理解，我就这样跟他们解释：“过敏反应也叫免疫反应，人体内的免疫系统相当于一个单位的保安队伍，是专管吞噬并消灭进入体内的病原微生物的。但如果保安过于敏感，错把好人当小偷抓了起来，那被诬陷的好人肯定要跟他们发生冲突，从而影响到公共秩序。同样，若人体的免疫力异常增高，把本来对身体有益的食物、阳光、衣物等当做有害物质抓住不放，同样会
10、破坏人体内环境，引发过敏性疾病。”例二病人抽完血后问我：“我知道血常规检查结果几分钟就出来了，为什么你们要半个小时才能出来？”我说：“这做检查就像蒸馒头一样，是一锅一锅蒸的。馒头蒸出来后，我们还要检查每个馒头是否质量过关。怀疑有问题的，我们还要重新加工。这都需要时间。再说我们那么多病人，毕竟不是只有几个人需要检查，希望你们能够理解我们的工作。”病人听了，都点头表示认可。,善于提问 提问大体上有两种：封闭式和开放式。“封闭式”提问是必要的，如为了弄清楚某个症状的确切部位和性质等，但一般情况下应尽可能少用。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自己的可能，这既体现了医生对病人独立自主精神的尊重，也为
11、全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。病人愈是感到受尊重，感到无拘束，他就愈是可能在医生面前显露出自己的真实面目。,重 构 指的是把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变病人说话的意图和目的。同时要注意把病人消极的抱怨引导到积极道路上来了。,代 述 有些想法和感受病人不好意思说出来，至少不便明说，然而憋在心里却是一种不快。对此，医生可以代述。这当然要求医生有足够的敏感（所谓善解人意），揣摩出弦外之音。如果医生善于探知病人的难言之隐，代述这一技巧往往可以大大促进医患之间的沟通,鼓 励 病人表达这有多种不同的方法，如：用未完成句，意在使病人接着说下去。用正面的叙述启动病人进一步发挥，意
12、在解除压抑在心里的情绪。医生用自己的经历引发病人共鸣，从而继续交流沟通。只要医生能够捕捉病人某些烦恼、顾虑的苗头，便可以 用不同的方式鼓励病人表达。,对 焦 这是一种带有心理治疗专门性的技术。病人的心里可能有多个问题，医生一般应该选择一个作为“焦点”。选择什么问题作焦点，要求医生对病人有比较全面的了解。,（一）操 作 方 法,1、医生的坐姿应轻松，上身微微前倾或微微点头可使患者觉得医生在十分专注地听他讲述的病情。如患者有紧张不安的表现，医生可用握手、拍肩表示关怀，可使患者放松一些。,非语言沟通的技巧,（一）操 作 方 法,2、保持目光的接触，有鼓励病人继续倾诉的作用。但需注意目光宜注视病人面颊
13、的下部，而不宜一直盯着病人的眼睛看，不然将给人以高高在上的感觉并使病人不安；目光不能斜视病人，斜视表示轻视；目光不能游移，目光游移表示另有所图；如果病人的讲述离题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁。,非语言沟通的技巧,（一）操 作 方 法,3、医生的表情应与病人的感情合拍，当病人讲述他的痛苦时，医生的表情应该庄重、专注，甚至眉头紧锁；当病人讲到兴奋之处时医生的表情应该是面带微笑，表示分享其快乐；当病人诉述原委时，医生应以深沉的点头表示理解；当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小，以表示倾听并为其保密；这种“支持动作”将使医生的形象和蔼可亲。,非语言沟通的技巧,沟通中应避免的语
14、言,不讲不文明的生冷话 不讲不着边际的外行话 不讲不顾后果的刺激话 不讲不负责任的议论话 不讲不留余地的过头话、绝对话 不讲该说不说的道歉话 不讲该说不说的解释话,沟通四环节,被认识、尊重,被接纳有所属,诊疗信息,舒适环境,告知不等于沟通,医患沟通应掌握的技巧,非语言沟通,非言语沟通包括面部表情、体态表情、目光接触、朝向与距离、手势语、副语言等。视动觉系统（面部表情、手势、身体运动）超语词额外语词（音质、语调、速度、咳嗽、哭笑）时空维度（准时、迟到、朝向与距离）视觉交往（目光接触）,医务人员形象,仪表要求：衣着整洁，修饰大方，举止自然语言要求：文明礼貌，谈吐诚恳，用语通俗,言语沟通的技巧,接受
15、,肯定,澄清,善于提问,倾听,对焦,鼓励,代述,重构,有“礼”比有“理”重要 沟通对象比沟通场合重要 沟通场合比沟通方式重要 非正式沟通比正式沟通重要 数据比态度重要 积极沟通比消极沟通重要,沟通是门艺术。他将促使我们得到心灵的舒解，也是患者得到安宁与满足。医生给病人开出的第一张处方是关爱,共免,精神科医患沟通,沟通前：熟悉病情，全面了解患者各方面情况，包括病史、治疗、家庭、工作、习性、爱好。有无攻击行为及言语。,沟通时：1、尊重患者，灵活运用交谈技巧，尽量不提及、不议论患者羞于启齿的言行，侧重帮助患者明确自己的问题和忧虑；2、耐心倾听，以专注的表情，认真倾听患者的讲述，切忌表现不满意和不耐烦
16、，增加信任感，消除患者警戒心理。3、善于启发，尽量表现对患者的关心和理解，不要因患者荒谬思维而随意打断患者谈话，更不要与之争辩或强行指出其病态。,与精神病患者沟通/相处注意事项,1、多关怀他们，并留心其精神状况；2、不要过分照顾，对他们有信心，让他们学习独立；3、给予他们平静和有规律的生活环境；4、鼓励、邀请或陪伴他们参加活动；5、视他们为正常人；6、尊重他们，交往时要有礼貌和平等；7、用和蔼和诚恳的态度和他们交谈,8、尝试细心聆听他们的倾诉，不但让他们有宣泄的机会，也能对他们内心世界有更深的了解；9、无需对他们的一些莫名其妙的行为感到大惊小怪；10、有需要时，协助他们寻找工作；11、对他们有
17、适当的期望，给予适量的工作；,精神科安全管理,提纲一、精神科安全现状二、精神科暴力行为三、安全管理内容四、危险因素五、风险管理,前言,精神病人,特别是重性精神病人由于受症状的支配,其思维、情感、意志、行为常处在幻觉、妄想之中,加之服用抗精神病药物,有明显的药物副作用及镇静作用,导致某些行为不能自控、不计后果或因患者感觉迟钝,随时都有可能发生意想不到的安全事件。安全事故不仅给病人及家属带来痛苦，也对医院正常的工作秩序和工作人员的自信心带来危机。因此要采取行之有效的安全管理措施,把安全管理贯穿于工作的各个环节。,精神科安全文化,安全文化提出背景：有资料表明精神病人总自杀率是一般人群的6-12倍，文
18、献报导10%的精神分裂症患者的死于自杀，是一般人群的20倍。有报导男性住院精神病患者自伤自杀发生率达7.45%，与文化程度、经济状况有关，分裂症与情感障碍占一、二位。与疾病关系为：精神病症状合并抑郁最易发生，脑器质性精神障碍者也较多。,精神科安全现状,某医院调查2008年1月至2011年8月住院病人,精神科暴力行为,暴力行为在这里仅限于精神疾病患者的暴力行为。引起暴力行为的症状：幻觉，妄想，思维逻辑障碍，记忆障碍，人格障碍等；行为类型：语言攻击或叫喊，对财物攻击，对自己、他人身体攻击；常见精神疾病：精神分裂症，情感障碍，器质性精神障碍，精神活性物质，精神发育迟滞，人格障碍；,精神分裂症：受幻觉
19、和妄想的影响，如评论性幻听，被害妄想，嫉妒妄想；精神运动性兴奋，如紧张型，青春型；心境障碍：1.躁狂状态：激惹性增高，要求未得到满足，活动受限制；2.抑郁状态：扩大性自杀和间接自杀；,精神发育迟滞：冲动行为缺乏计划性，难以预料，攻击的对象多为物品；人格障碍：反社会型人格障碍对暴力攻击的控制能力差；,器质性精神障碍：判断能力下降，意识障碍或病理性激情影响，具有突发性，残忍性，波动性和突然消失特点。癫痫性精神障碍特点：癫痫发作意识模糊冲动行为；癫痫性人格改变固执，记仇冲动报复行为：精神活性物质：醉酒控制能力下降情绪不稳定，判断受损冲动行为；突然戒酒易激惹或谵妄状态；成瘾者渴望得到药物或毒品遭到拒绝
20、冲动暴力行为；,环境安全管理,病房内的陈设病区门窗,危险物品安全管理,常见危险物品：刀、剪、针、注射器等锋利品；易忽视危险品：眼镜、体温计、约束带、甚至病人自己的衣服、吃的馒头等新入院病人安全检查、外出返回病区病人的检查家属探视时安全检查,患者安全管理,安全巡视根据病情及危险性确定患者的活动范围外出活动登记患者自备药品的管理患者请假外出注意事项的告知，例如避免在酷暑下剧烈活动等。,风险因素,自杀、自伤：跳楼、服药自杀、自缢.逃跑噎食冲动、他伤跌倒,风险原因分析,精神疾病的特殊性受精神症状影响无自知力认知判断能力下降,环境因素门窗的牢固性可能的各种危险情境或物,人员因素,安全意识不足人员安排不合
21、理：对危险的认识不够和评估不准确没有把握住关键点：需要关注的重点病人危险时间段环境中的危险情况病人危险行为,制度因素,安全管理制度落实不到位没有按照规定进行安全检查或安全检查不到位未严格执行查对制度未严格执行操作规范,精神科常见危险评估,精神病人冲动危险评估,精神科风险,精神病人自杀危险评估,精神病人跌倒危险评估,风险评估流程,建立病人风险评估和干预流程，将精神病人的风险管理纳入护理工作流程,筛选出高风险的病人,根据评分调整干预措施,为家属和社区护理提供信息,住院评估,出院评估,入院评估,精神病人跌倒危险评估,病人跌倒危险因素生理因素平衡失调和步态不稳 感觉系统功能障碍视力减退 骨骼和关节退性性病变疾病因素：心脑血管系统疾病 导致意识丧失的疾病精神状态缺失 骨关节疾病影响视力的眼部疾病 其他慢性疾病药物因素:镇静药、降压药、抗精神病药、降糖药.其他因素环境拥挤、地面滑、光线不足,精神病人自杀危险评估,自杀危险因素：一般有以下4-5个危险因素，就应该认为该个体处于自杀的高危时期,自杀危险因素评估,精神病人的暴力危险评估表,目前我院临床使用的风险评估措施,谢谢,
