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1、产程观察和异常产程的处理,北京大学人民医院 产科王山米,产时保健,是保证出生人口素质的关键环节，是保证母婴健康的重要阶段。此阶段的保健重点是：加强产程的观察和母婴的监测,防滞产、防出血、防感染、防窒息、防产伤；,骨盆是不变的,形态不可估量,胎儿（可控！）*径线是可以控制的(孕期控制胎儿体重)*胎产式在孕期可以纠正*胎方位在产程中是可以改变的,分娩四要素的关系,产力 是可变的 受头盆影响 受体力、心理的影响 药物影响精神心理因素 信心、支持；精神支柱！,分娩四要素的关系,产前难产危险因素识别,身材矮小骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、瘢痕子宫子
2、宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）多胎妊娠、羊水过多年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄异常先露和异常胎位,影响产程的因素,对产妇焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持过早入院待产缺乏监测，必须牢记：一旦临产，就是产程持续胎心监护体位：限制走动饮食限制硬膜外麻醉,评估决策行动,入院快速评估,一 宫缩-临产-进入产程状态(I,II)假阵缩-镇静,休息 破水-早破水 产程中破水 羊水情况、胎心-窘迫?见红,出血-临产;产前出血(禁阴道检查)二 病史了解，保健本（病历）有无并发症/合并症 转院?留院?,问诊,触摸腹部观察阴道检查,查 看,产程中的监护（小时）,潜伏期 活跃期 第二产程 1 血压、体温、脉
3、搏监测 4 2 酌情2 阴道检查 4 23 宫缩监护 1 1/2 5分钟4 胎心监护 1 1/2 5分钟5 情绪和行为 1 1/2 随时（抑郁、焦虑）,第一产程,保健内容1准确判断产程开始时间;2应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现 异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。3严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。4通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。否则应及时转诊。5通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。6产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。,产程中 以产妇为中心，人性化服务！,（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术 减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（2）潜伏
4、期注意保护好产力：适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）产程中，鼓励进食；自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。（4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，降低剖宫产率。,第二产程,保健内容1无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。2保护好母亲的产道防止严重裂伤;3监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎儿窘迫和新生儿窒息。4规范助产操作，防止新生儿产伤。5做好新生儿查体，及时发现出生缺陷，做好病历书写记录。,第三产程,保健内容1防止产后出血（1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用，促进胎盘剥离，预防产后出血。（2）认真仔细检查胎盘，避免因胎盘因素导致的产后出血。（3）认真检查软产道，防止因产道损
5、伤导致的产后出血。（4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。2防窒息 新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、早开奶时，防止新生儿的窒息。,Brandt手法,难产的认识,根据产程图在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展检查人员的连贯性，可以减少主观误差,胎方位的变化产力识别难产,产程观察,产程异常的常见原因,头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位产力异常,产程中的异常表现,一、临床表现：1 胎膜早破2 产程中过早屏气：枕后位、前不均倾3 全身衰竭：肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡4 子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿二、产程
6、图异常表现,母亲问题,体温血压（舒张压）胎膜早破阴道出血严重腹痛不能进食、排尿困难恶心、呕吐、头痛产程进展不顺利,T38，抗生素Bp90mmHg，尿常规，硫酸镁12小时，抗生素前置胎盘、胎盘早剥胎盘早剥、子宫破裂脱水酸中毒、膀胱充盈先兆子痫、尿常规、血压产力、产道、头盆、胎位,产 程 图,1 两个坐标 横-时间:即时时间+产程进展的时间 纵-宫颈扩张和儿头下降2 两条曲线(宫颈扩张曲线,儿头下降曲线)3 警戒线,警戒区4 产程进入活跃期,开始绘制产程图,确定产程开始时间,1 规律宫缩(有痛的),伴腰酸,下坠;2 伴有宫颈展平和扩张;3 儿头的下降;,Latent phase,Active ph
7、ase,I,II stage,产程图 partogram,先 露下降程度,cm,宫颈扩张程度,cm,胎头下降曲线,潜伏期,活跃期,加速阶段,最大倾斜阶段,减速阶段,第二产程,产程时间(小时),0,4:00,8:00,12:00,胎儿娩出19:50,警戒线和警戒区,警戒线：宫口开大3cm为一点，预计4小时开全为第二个点，连成一条斜线为警戒线。警戒区：与第一条警戒线间隔4小时再划一条 与之平行的斜线(处理线），构成了警戒区。图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊！,产程 I程 II程 III程 定义(厘米)0-3 3-4-9-10 胎儿 胎盘产程图 加-急-减 娩出 娩出 潜伏期 活跃期平均正
8、常(小时)8 4 1 5-15开大速度(厘米/小时)1/3-4 初1.2/h-经1.5/h 0-4-9-儿头下降 潜 伏 期-加-急 速 期-下降速度 0.86cm/h 1cm/h,正常产程,产程 I程 II程 III程 潜伏期 活跃期延长hr 16 8 2 1/2停滞hr-2 1-处理hr 8 4 1 10 转院?方法 休息 一查 内诊 手 取 难产?二破 S+3 剖 防出血 三点滴,异常产程时限及处理,潜伏期 产妇疲劳酌情休息 哌替啶 100mg im(或地西泮 10mg im)假宫缩 宫缩消失,等待 高张宫缩 调整后观察,以补液和镇静作为治疗基础：85%进入活跃期；10%宫缩停滞；5%仍
9、不规律宫缩需要应用催产素（应用前首先排除头盆不称！）,潜伏期异常的处理,潜伏期,宫颈活跃期扩张,正常16 hs8 hs有延长倾向16hs 延长,镇静剂哌替啶或安定,有进展,无进展 PV,无明显头盆不称,人工破水,缩宫素点滴,头盆不称,剖宫产,无进展,有进展,无进展,1-2h,有进展,4h,活跃期异常的表现 处理？转院？,宫颈扩张异常 4小时 仍未开全；迟缓：初产妇 1.2cm/h 经产妇 1.5cm/h停滞:2小时不再扩张；,先露下降异常(加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 1cm/h)宫口开大6cm第二产程延缓：初产妇先露下降1cm/h 经产妇先露下降2cm/h 停滞：宫口开大6cm
10、初产妇 1小时；经产妇 半小时 先露下降无进展。,潜伏期休息4小时后 活跃期异常一查*查骨盆：*查胎头:儿头变形,颅骨重叠 头盆不称 剖宫产*查胎方位:枕横(后)位 手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾 剖宫产*查儿头高低位置；,内诊,发现严重异常胎方位 转院-剖宫产,仰伸(额先露）,高直后位,颏后,前不均倾,骶骨,*查宫颈：宫颈水肿 1%普鲁卡因 10-20ml+阿托品1mg 宫颈多点封闭头盆相称 二破:人工破水,人工破膜,最初积极处理产程的 一部分产程缩短60-120分钟可能增加变异减速或不满意胎心率图破膜与催产素应用 比单破和期待可缩短产程！有选择性的破膜！,人工破膜术的注意事项,严格无菌
11、操作，防止感染。先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。破膜前后应听胎心音破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素。,三点滴 观察30-60,产力差时加用 缩宫素点滴 有效宫缩 2-4 自娩 助产经处理宫口扩张未达 初产妇1.2cm/hr，经产妇1.5cm/hr 剖宫产,缩宫素规范应用,小剂量（5%GS 500ml+缩宫素2.5U）低浓度（0.5%）静脉点滴（每分钟8滴开始）专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录！禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射防止产程过快！。,禁忌证,头盆不称胎儿窘迫
12、先兆子宫破裂 缩宫素过敏者不协调性子宫收缩乏力者严重的心肺功能不良者严重的宫内感染者瘢痕子宫（慎用）,宫颈扩张活跃期,第二产程,8h,宫颈扩张延缓（初1.2cm/h,经1.5cm/h)或停滞(2h)或4h未开全,PV,头盆不称或严重胎方位异常,剖宫产,无明显头盆不称,人工破水,有进展,缩宫素点滴,无进展,有进展,1-2h,宫颈扩张延缓或阻滞的处理,第二产程处理,“休息和躺下”以避免母体疲倦改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉,第二产程异常及处理,第二产程停滞 初产妇 1小时,经产妇 0.5小时 延长:初产妇 2小时,经产妇 1小时 阴道检查！,阴道检查判断有无阴道分娩条件,（1）胎头高低位置：胎头骨质达S+3cm以下可阴道分娩 胎头骨质未达S+3cm，剖宫产。（2）胎方位：正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位-可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产；手转儿头困难 剖宫产。,难产的预防,1 产程中的人性化服务：支持：水、能量 镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），淋浴体位；硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。2 提高产程处理技术：根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理：阴道检查，人工破膜，缩宫素应用 二产程勿过早用力3 对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。,谢谢！,提高产程处理能力，促进自然分娩的成功！,
