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1、帕金森病患者的麻醉处理,报告人：黄梦玉,读书报告会,帕金森病(PD)是中老年人一种常见的疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。,病因,大脑炎重金属中毒、CO中毒长期口服抗精神病药阿片类毒品成瘾者,ACh功能相对增强,DA功能减弱,拟多巴胺类药：,DA前体药物 左旋多巴左旋多巴的增效药：外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴 单胺氧化酶抑制剂 司来吉兰 DA受体激动药 溴隐亭、倍高利特影响DA释放和再摄取药 金刚烷胺 拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品,就麻醉手术而言，PD本身症状较轻者对麻醉手术影响不大，症状严重出现呼吸肌强直者，膈肌痉挛时可影响通气，伴发自主神经功能障碍者，血压自身调控能力降低
2、。,PD患者可能出现的麻醉并发症,左旋多巴半衰期很短（13h），突然停药612h再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰。直立性低血压、心律失常甚至高血压可能存在血容量减少,吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重PD症状。P D患者全麻后更易有神志不清及幻想。术 后谵妄是正常老年患者的8倍。呼吸系统并发症常见,PD患者可能出现的麻醉并发症,术前评估,1 呼吸系统上呼吸道功能障碍分泌物滞留,肺不张和呼吸道感染,也可以出现睡眠呼吸暂停。潜在的并发症包括拔管后喉肌痉挛
3、和术后呼吸衰竭。易合并有慢性阻塞性肺疾病，术前应行肺功能检查。,PD患者除了PD的特殊症状外，还有很多伴发疾病，如老年痴呆，癫痫，抑郁症等，应了解治疗用药情况，特别注意患者呼吸、心血管、神经系统等的病变。,2.心血管系统最常见问题为直立性低血压，也有心律失 常及高血压的发生。一些治疗 P D药物(包括 L-D O P A，溴隐亭)，能引起或加重低血压。抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。,3.自主神经系统：食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、多涎、食道痉挛及胃食管返流等。,病例分析,患者，女，74岁，体重55kg。因左股骨颈骨折，拟全身麻醉下行左全髋置换术。7年前被
4、诊断为帕金森病、多发性脑梗。前6年余口服美多芭，近半年来改服泰舒达(DA受体激动药吡贝地尔)50mg，qd，7年来一直口服怡开240ug，bid。术前访视：患者手脚细微震颤，心率(HR)90次/in，血 压(BP)140/90 mmHg，呼吸(R R)16次/min。术前常规肝肾功能及其余各项检查大致正常。,手术当日晨放置鼻胃管。入室时 B P 145/85mmHg、HR98次/min、RR16次/mi n。麻醉诱导：地塞米松 10mg、咪达唑仑2.5mg、依托咪酯16mg、维库溴胺 6 mg、芬太尼 0.2mg。静脉泵注异丙酚、维库溴 胺，1 异氟 醚 吸入 维 持 麻醉。术 中 监测ECG
5、、SpO2、ETCO2、T、经桡动脉监测有创B P。插管后 3 mi n B P由135/75mmHg渐 降到95/50mmHg，HR 62次/mi n，窦性心律不齐伴偶发室性早搏。予麻黄碱5mg iv，约1mi nB P骤升至249/127 mmHg，HR131次/min。立即静脉予艾司络尔10mg，2异氟醚吸入，10 min后BP HR逐渐恢复到术前水 平。摆置右侧卧位时BP降至 82/40 mmHg，予去氧肾上腺素50ug，BP恢复正常。术中生命体征平稳,随访无特殊。,病例分析,病例分析,多巴胺受体激动剂（泰舒达）在激动纹状体内的多巴胺受体的同时，外周 D2 样受体激活抑制 了去 甲肾上
6、腺素释放，导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。麻黄碱使蓄积的NA大量释放诱发严重高血压。应使用纯 a受体激动剂。围术期这类患者改变体位时要缓慢，避免长时间站立。症状严重者，术前应减少可能导致直立性低血压的药物，如利尿药、扩血管药、抗高血压药、三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。,麻醉选择,对帕金森综合征病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤或痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻为宜。,1 术前用药抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。应选用有
7、中枢作用的抗胆碱能药，如阿托品和东莨菪碱。,麻醉药物的选择,2 静脉麻醉药氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于PD患者，但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉诱导 药物。异丙酚慎用于立体定位手术。,麻醉药物的选择,3 吸入麻醉药 抑 制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度；影 响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。应用氟烷麻醉，易出现心律失常。异氟烷和七氟烷 较为安全，但因低血容量、去甲肾上腺素消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物，可发生严重低血压。,麻醉药物的选择,4 神经肌肉阻滞剂 阿曲库铵、顺式阿曲库铵比较适合 P D患者，因为其代谢产物 N
8、-甲基罂粟碱对 P D有潜在治疗作用。而维库溴铵是 n A C h R s 拮抗剂。,麻醉药物的选择,5 阿片类药物 阿片类药物引起的肌强直，可能与抑制突触前多巴胺的释放、调节基底神经节多巴胺受体等作用有关，小量纳络酮(40ug)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。极低剂量的吗啡可减少 P D患者的运动障碍，而高剂量下增加其运动不能的发生。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。芬太尼、瑞芬太尼用于PD患者还是安全的。,麻醉药物的选择,麻醉药物的选择,6 术中需避免用及的一些药物 利血平，神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)，胃复安等。麻黄碱 服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。服用司来吉兰（MA O I-B型抑制剂）者避免合并使用哌替啶，有激惹、肌强直、恶性高热发生。,深部刺激电极植入术（deep brain stimulation，DBS）,将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑治疗难治性的帕金森氏病。,DBS手术多在清醒下状态完成，术前 l224h 应停药，以便在手术过程中观察效果。局麻 咪唑安定 瑞芬太尼0.05-0.15ug/(kgmin)。关于PD病患者使用异丙酚导致运动障碍、震颤消失也有报道。应慎用。,限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多 体位性低血压 麻醉期间血压易波动 不应停药,麻醉应注意的问题,Thank you for your attention!,
