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1、颈动脉狭窄的治疗与护理,第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉,颈动脉的粥样斑块导致动脉管腔的狭窄 严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注，造成脑组织缺血、缺氧 斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起栓塞,颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位 颈总动脉起始段 颈内动脉虹吸部 大脑中动脉,好发部位,颈动脉狭窄,概 念,动脉粥样硬化导致90%的颈动脉狭窄 大动脉炎 纤维肌性发育不良 其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉 闭锁、肿瘤等,（一）有症状性颈动脉狭窄 脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状 TIA（局部的神经功能一过性丧失）：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影
2、像学检查无局灶性病变(24h)缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏 瘫、失语等,（二）无症状性颈动脉狭窄 体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失 颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音,年龄60 岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高 血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病 的危险因素人群 体检时发现颈动脉血管杂音 通过辅助检查的结果综合分析,1、多普勒超声2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、数字减影血管造影（DSA）,优点：1.无创伤 2.花费少 3.灵敏度高:对早期脑梗塞 的病人有一定的帮助 4.是卒中时选择治疗方案 的重要依据,（二）CT和MRI,CT最大的优势是排除脑出血CTA优点:1
3、.简单、快捷、有效、无创2.成像速度快3.损伤和辐射小4.花费低、痛苦小5.对钙化斑块敏感,不可缺少的检查手段 能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围 费用高，具有一定的危险性 目前是诊断颈动脉狭窄的“金标准”,DSA,内科治疗 外科治疗,1.控制血压 2.降颅压减轻脑水肿 3.低分子右旋糖酐：增加血浆容量、降低血 液粘稠度 4.扩张血管 5.抗凝治疗,介入治疗:血管内支架成形术手术治疗:颈动脉内膜切除术,适应症1.颈动脉狭窄70%或50%伴有临床症状2.动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块3.CT或MRI显示无严重的梗死灶4.无严重全身器质性疾病5.无严重的神经功能障碍,禁忌证1.高度钙化的斑
4、块2.严重神经功能障碍3.严重出血倾向4.有严重的全身器质性疾病5.狭窄程度小于50%，无临床症状,1.常规材料动脉鞘、超滑导丝、Y接头、三通、连接管、造影剂等2.特殊材料颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、微导丝、超滑导引导管,支 架,支架释放后,术前,术后半年,术前护理：1.了解病人既往病史，评估病人生活程度，及凝血功能2.心理护理：保持良好的心理状态是手术成功的关键3.病人准备4.卧床训练,1.给予心电、血压等监护、吸氧 2.建立静脉通道、备好急救药 3.全身肝素化 4.密切观察加压输液的变化 5.静脉泵输尼膜地平,术中观察及护理,1.心电监护：严格控制血压 2.卧床24 h，沙袋压
5、迫穿刺点，患肢制动8小时 3.使用抗凝药物时，密切观察有无出血，定期监测 凝血功能 4.饮食护理,术后观察和护理,并发症的观察及护理（一）心律失常：术中最严重的并发症 原因：支架或球囊扩张时刺激了颈动脉压力 感受器，反射性引起血压下降、心率 减慢 表现：心律50次/分、血压降低 处理：鼓励病人咳嗽 也给予阿托品、异丙肾上腺素,（二）脑过渡灌注综合征 原因：颅内血管长期处于低灌注的状态，支架释放后血流量突然增加，血管 无法承受血液的压力，破裂出血 表现:头痛、恶心、呕吐、意识障碍等 处理：密切观察血压变化及时控制血压,(三)急性脑梗死原因：术中血流阻断时间长，低血压及粥样硬 化斑块脱落，随血流漂
6、向远端并阻塞相 应颅内血管，引起脑梗死观察：意识、瞳孔、言语及肢体活动情况处理：严格抗凝药物的使用,(四)血管痉挛原因：术中导管导丝长时间在血管内停留，刺激血管引起痉挛表现：出现头痛、血压增高处理：静脉给予尼莫通 观察患者有无心慌、面色潮红、血 压过低等,（五）穿刺点皮下血肿 发生原因：压迫不够、术后未能有效制动、术中抗凝药物的过量使用 临床表现：皮肤温度增高、伤口疼痛、穿刺 侧活动障碍 处理原则：咳嗽或排便时按压伤口以防出血 穿刺侧肢体有效制动,（六）造影剂肾病 原因：造影术后无其他原因所致的急性肾功 能减退，发生于术后2472h内 处理：术后观察尿的颜色 嘱病人多饮水并适量补液 禁用有肾毒性的药物,1.出院后34周内限制重体力活动，避免剧烈活动2.保持情绪稳定，避免过度紧张、兴奋以及情绪波动3.养成良好的生活习惯：戒烟戒酒，合理饮食，劳逸结合4.向患者说明抗凝治疗的重要性，并指导患者遵医按时服药5.教会患者自我观察有无出血倾向6.定期进行复查,术前至少三天：阿司匹林300mg/d+波立维 75mg/d 术后3个月：阿司匹林300mg/d+波立维75mg/d 术后36个月：阿司匹林300mg/d术后6个月后：阿司匹林100mg/d,使用阿司匹林时注意的问题 1.疗效不与剂量成正比 2.出血并发症与剂量有关 3.抵抗（2%）4.过敏（3.4%患者）5.口服：晚上服用,36,
