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1、首都医科大学附属北京朝阳医院,1,1,杜广清首都医科大学附属北京朝阳医院dgq-http:/,药物整合在呼吸系统疾病的时辰药物治疗的实践分享,2,主要内容,药物整合时辰药物治疗呼吸系统疾病治疗药物药物整合实践研究与时辰治疗相关的呼吸系统疾病药物的整合展望与挑战,3,药物整合,4,4,药物整合的起因合理用药,过度用药（Overuse of drugs)用药不足(Underuse of drugs)用药错误(Medication error),5,5,6,药物整合的依据循证,循证医学的定义“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施。”David Sackett，1996核心
2、思想 医疗决策尽量以客观研究结果为依据 研究证据、临床医生技能和病人意愿的结合,6,什么是药物整合?,药物整合（Medication Reconciliation，或Med-Rec）是指获得每个病人当前的完整和准确的院外用药清单的规范的过程，包括药品名称、用药剂量、次数及给药方式，并将其与病人的入院、转院（科）和出院时所开的处方进行比较，必要时对处方作修正的过程；完整且准确地获取患者目前所服用的所有药物；与医嘱新开的药物进行比较从而解决差异或可能存在的问题；用于患者的治疗发生变化的关键时刻。此时，患者用药出现差异的风险很高,1)Joint Commission.National Patient
3、 Safety Goals effective January 1,2014.http:/www.jointcommission.org/assets/1/6/HAP_NPSG_Chapter_2014.pdf(accessed 2014 Apr 18).,7,在患者监护的不同层面的药物整合过程药物整合是药物治疗管理的一个重要部分,药物整合的意义,8,何时需要药物整合？,药物整合,患者护理要求提高的时候,患者护理要求降低的时候,门诊的时候,患者入院的时候,患者出院的时候,转科的时候,9,药物整合的目的,保证病人药物治疗的准确性和连续性；通过持续的患者监护提高用药的安全性和有效性维护患者准确和完
4、整的个体化用药记录减少不合适的用药差错发生，如遗漏、重复、剂量不对或药物相互作用问题；减少对病人的潜在危害和由此导致的经济负担,2)Greenwald JL,Halasyamani L,Greene J,et al.Making inpatient medication reconciliation patient centered,clinically relevant,and implementable:A consensus statement on key principles and necessary first steps.J Hosp Med.2010;5(8):477-485
5、.3)American Society of Health-System Pharmacists.ASHP statement on pharmacists role in medication reconciliation.Am J Health-Syst Phar.2013;70:453-6.,10,药物整合服务的信息渠道,信息可从多种渠道获得患者或患者家属访谈联系社区药房或其他医疗机构检查患者的药瓶政府的用药数据之前的医疗记录应该在入院的24h（至少48h）内完成最详细用药史（Best Possible Medication History，BPMH）,11,时辰药物治疗,12,12,1
6、3,机体生命活动节律性-人体的各种生理活动都有不以人们意志为转移的节律性：,在人与自然相处的过程中，随自然界的变化，睡眠、觉醒、体温、血压、心率等生理现象都随时间的推移发生有规律的周期性变化。-细胞、组织、器官的生理功能;激素与酶的合成、分泌、释放、物质代谢等。遵从严格的时间顺序，以突发式或脉动式周期性地进行。,13,14,是研究药物的药效学和药动学随时间而发生规律性变化的一门科学，是研究“时间因素”对生物体影响的一门科学；从时辰的角度研究生物体昼夜节律对药物作用的影响，和药物对生物体昼夜节律的影响。人体的生理功能活动表现为昼夜节律性变化，机体在24小时内的不同时间对药物的敏感性不同；这种节律
7、特点和潮汐、昼夜有着密切关系，只要运用得当，施药遗方，可防患于未然。,时辰药理学-为临床安全合理用药，提供了一个新标准、新途径。,14,时间药动学(chronopharmacokinetics).研究药物动态周期变化的领域时间药效学(chronopharmacodynamics).研究机体对药物反应性的周期变化,-60岁以上老年人；-各种出血性病人（消化道、脑溢血、外伤出血、肺结核和肺癌咳血等）；-心、肺、肾、肝功能慢性衰竭者；-脑血管意外（中风）病人；-心肌梗塞者；-其他急性病者；,一日两度潮可听其自来自去；千山万重石莫笑他无知无觉。普陀山,15,自然现象的节律性,15,药物因素时间药效学,
8、在长期的临床实践中发现，相同剂量、相同剂型、相同产地、相同批号的同一药物在不同的给药时间，其产生的治疗效果不一样。临床用药考虑到时间因素，即选择最佳的给药时间，以期把药物的疗效和毒副作用分开，使疗效最好而毒副作用最低。,16,16,17,机体昼夜节律性对药动学的影响表现在对药物吸收、分布、代谢与排泄的变化上不同时间服药可导致药物体内过程及药代动力学参数差异 对某些药物药动学的影响还存在着性别差异。,药物因素时间药动学,17,18,机体节律性-药动学-药物吸收,吸收速度：早晨晚上(大多数脂溶性药物)药动学参数描述，在服用相同药物剂量时：早晨 吸收快 Cmax高、tmax短晚上 吸收慢 Cmax低
9、、tmax延长-如硝酸异山梨酯：早晨给药其达峰时间显著短于傍晚给药。因此服用这些药物，尤其是一天服用一次时，尽量选在晚上给药。影响药物吸收的昼夜节律因素：胃酸分泌、胃液pH值、胃肠蠕动强度、胃排空时间、胃肠血流量等呈节律性变化，产生药物吸收时辰差异,18,19,1 血容量和组织器官血流量 活动期丰富2 组织细胞膜通透性(分配系数)脂溶性药物休息期浓度高血脑屏障通透性 白天晚间3 药物的理化性质、温度、pH等细胞内脂溶性药物初始浓度暗期高4 血浆蛋白药物结合成人血浆蛋白含量水平日节律：峰值16：00谷值4：00蛋白结合力:早晨晚上-强的松龙,影响药物分布昼夜变化的因素,机体节律性-药动学-药物分
10、布,19,呼吸系统疾病治疗药物,20,20,药物治疗要求药物整合,临床给药方案的设计基于药动学参数和具体的给药方式；药物的时间治疗：-根据药物作用的时间规律；-结合病人的生理和病理过程的节律；选择最佳时间给药。-药物治疗方案的选择应囊括传统治疗、补充和替代医学治疗、时辰药物治疗。,21,21,呼吸系统疾病,急性上呼吸道感染急性感染性喉炎慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性支气管炎支气管哮喘肺炎支气管肺炎,22,22,急性上呼吸道感染,-药物的选择解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬镇咳祛痰药：右美沙芬、可待因，复方干草片、复方止咳糖浆、溴己新、氨溴索鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱咽喉肿痛局部用药
11、：西地碘含片、杜米芬含片、草珊瑚含片等抗菌药：青霉素类、头孢一二代、大环内酯类、喹诺酮类-抗菌药物使用：全身症状严重，高热不退，血象升高，有脓痰或扁桃体充血肿大有渗出物。,23,23,肺 炎,-原则：包括抗感染治疗、对症治疗和并发症的治疗。抗感染治疗又分为经验性治疗和特异性病原学的治疗。肺炎的初始治疗一般是经验治疗，考虑覆盖面广、毒副作用轻。在经验治疗的同时及时采取标本培养，对提高治愈率非常重要。,24,24,药物整合实践研究,25,1美国俄亥俄州慢性哮喘患儿哮喘控制药使用不足,背景哮喘控制药使用不足是儿童哮喘死亡率和发病率逐年上升的重要原因方法回顾性队列研究对象28561例慢性哮喘患儿结果尽
12、管指南推荐所有慢性哮喘患儿每天使用哮喘控制药，但仍有33%47%患儿在研究期间未使用该类药结论俄亥俄州慢性哮喘患儿哮喘控制药使用不足,Source:Wilson SE,Leonard A,Moomaw C,et al.Underuse of controller medications among children with persistent asthma in the Ohio medicaid population:evolving differences with new medications.Ambul Pediatr,2005,5(2):83-89.,26,2“大疱性表皮松解药
13、疹”患者药物整合病历介绍,男，52y，肾功能异常 7 年余，全身疱疹 4 天，转至我院。入院诊断：慢性肾功能不全；查因：大疱性表皮松解症型药疹。患者由于肾功能异常原发病的存在，用药包括：-激素，如甲泼尼龙粉针-护肾药，如肾康注射液-降压药，如非洛地平缓释片-护胃药，如泮托拉唑粉针-生血药，如重组人红细胞生成素注射液和多糖铁复合物等-活血化瘀药，疏血通注射液及补钙剂苹果酸钙-先后或同时使用了抗菌药物：左旋氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液、哌拉西林舒巴坦粉针和头孢匹胺等。,左笑丛，杨梦，张毕奎，等.开展药物整合教学 深化临床药学教育改革J.药学教育,2012，28（3）：1518.,27,实践研究,
14、方法：-患者入院的48 h内对其进行面对面问诊，内容主要包括入院前1年期间处方和非处方药物相关信息，包括药品名称、用法用量、不良反应、用药时间。-通过患者病历获得对等的用药信息，找出之间的差异，分析可能原因。内容：-药师与医师问诊结果的一致性比较。-药师问诊结果与首日医嘱一致性的比较。,朱孔彩，张亚同，曹国颖.临床药师在药物整合服务中的实践总结J.中国药房，2013，24（46）：44124413.,28,结果讨论-药师的问诊似乎并不能提供完整的信息，尤其是在与首日医嘱的比较中-药师对其他药物的问诊并未出错-药师通过问诊收集到的信息也纠正了医嘱中的错误不良反应方面：-药师问诊结果与医师问诊结果
15、差异较大：药师皆是通过问诊获取不良反应信息医师主要通过患者的医疗记录获取信息（可能存在患者记忆的偏差）,实践研究,29,用药整合的过程,2)Greenwald JL,Halasyamani L,Greene J,et al.Making inpatient medication reconciliation patient centered,clinically relevant,and implementable:A consensus statement on key principles and necessary first steps.J Hosp Med.2010;5(8):477
16、-485.,收集患者用药史利用医院信息系统获得该患者在本院以往所有的就诊记录进行问诊可避免患者因自行停药、换药导致的差错,确保药物选择和计量选择是合适的将总结的用药信息与首日医嘱进行比对,用书面材料按顺序记录用药的变化,30,药物整合包括主要五个关键环节：(1)药师确认患者就诊前用药情况；(2)药师明确患者当前用药情况；(3)药师比较患者就诊前、后的用药情况有无差异；(4)根据比较的结果，与医生共同制定患者的药物治疗方案；(5)药师为患者进行用药相关培训，使患者初步明确基本的用药知识，并将更新的用药信息记录在患者的用药信息表。,菅凌燕，何晓静.美国药物整合制度介绍及实施情况分析J.实用药物与临
17、床，2013，16（8）：760762.,用药整合的过程,31,药物整合中药师的作用,药师在药物治疗和用药安全上是专家，应该在用药整合上发挥主导作用药师有权利去尽可能了解用药史对用药进行分析，确保用药合适和用药安全需要时进行用药干预出院时提供用药教育让药师成为患者用药的支持者，提供给患者合适的个体化的用药服务,3)American Society of Health-System Pharmacists.ASHP statement on pharmacists role in medication reconciliation.Am J Health-Syst Phar.2013;70:45
18、3-6.,32,数据结果和对未来用药整合实践的影响,目前入院后立即完成用药整合的比例有限对于不合适的用药记录，需要药师更多的跟进，以避免用药差异的发生确保用药监护有更好的连续性用药整合的准确性有待提高收集用药记录医疗工作者的类型药师是最有资格的，需要由药师主导药师在保证连续用药安全性和有效性上可提供很大的帮助,33,与时辰治疗相关的呼吸系统疾病药物的整合,34,34,给药时间：在睡前服用1次（午夜给药效果最佳:多数平喘药以临睡前服用效果最佳）；如果使用一天给药一次的茶碱缓释制剂，则应该选择晚饭后给药的方法，这样可以使血药浓度从夜间到黎明始终保持在一定的水平上；如茶碱缓释片、孟鲁司特钠片等；而茶
19、碱素片则以早上7:00服用毒性最低，效果最好。,35,case1、平喘药：茶碱缓释片、孟鲁司特等,35,CASE2皮质激素类药物,给药时间：清晨一次给药或隔日早晨1次给药。给药原理：肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素有昼夜节律性，早上68点是肾上腺皮质分泌激素的高峰期，然后逐渐下降晚上2224点处于低潮期。在分泌高峰期一次给予全日皮质激素总剂量或隔日早晨1次给药，对下丘脑腺垂体肾上腺皮质激素释放的抑制程度比通常的每日34次给药的方法轻得多若长期使用肾上腺皮质激素维持治疗；且可减轻对下丘脑腺垂体肾上腺皮质激素的反馈抑制而减少肾上腺皮质功能下降，甚至皮质萎缩的严重后果，减少了对机体内源性分泌的抑制如果远
20、离峰值夜间给药，则严重抑制皮质激素的释放。,36,36,CASE2皮质激素类药物,皮质激素的临床正确给药设计是一个极其重要的问题；如果患者需要长期使用肾上腺皮质激素维持治疗，应将日服用总量一次性在每日或隔日早晨服用，这样疗效仍然与分次服药相同，但不良反应却轻得多。,37,37,CASE5抗菌药,庆大霉素肾毒性：下午2点给予庆大霉素，肾内药物浓度非常高，对肾脏的毒性亦最强，故应避开此时用药。青霉素皮试：7:0011:00阳性率最低，23：00阳性率最高；晚上要防止过敏性休克发生。,38,38,CASE6补铁剂,硫酸亚铁,原1片 tid；改为1片 qd，即 早7：00或晚19：00；（琥珀酸亚铁0
21、.1g）铁剂吸收呈现明显的昼夜规律，晚19：00服用较上午7:00服用吸收率可增加一倍;为了减轻副作用,也为了增加或保证吸收,服用铁剂最好以晚饭后半小时一次口服0.3g为宜;铁盐对胃肠道有刺激，且必须在胃酸作用下才易吸收,故宜在饭后3060分钟胃酸分泌最活跃的时候服用;根据人体的生物节律选择服药时间；,39,39,展望与挑战,40,40,展望,据报道，以受体为作用靶点的药物约占52%；以酶为作用靶点的约占22%；以离子通道为作用靶点的药物约占6%；以核酸为作用靶点的药物约占3%；这些药物若使之更有效，必然要和时辰药理学相结合，才能取得实质性的进展。即使是基因性药物，若不掌握时间药效学，也不一定
22、能取得理想的疗效。,41,41,42,凡是采用扶正祛邪、助阳益气、温中散寒、行气和血、消肿散结等治法时,宜于早晨或上午服用,凭天时和人体阳气充盛之时,祛除病邪凡需采用滋阴补血,收敛固涩,重镇安神,安惊熄风,清热解毒等治法时,宜于傍晚或午后服用“春夏养阳，秋冬养阴”“子午流注”,子午言时间，流注喻气血运行。此学说认为人体十二经脉气血的盛衰变化是根据昼夜阴阳二气的消长而变化的。,展望,42,挑战,医疗团队中进行用药整合的主导者不确定跨医疗系统时实施困难没有确定的方法评价用药整合的效果患者和患者家属在用药整合中作用不确定,2)Greenwald JL,Halasyamani L,Greene J,et al.Making Inpatient Medication Reconciliation Patient Centered,Clinically Relevant and Implementable:A Consensus Statement on Key Principles and Necessary First Steps.J Hosp Med.2010 Oct;5(8):477-85.,43,一位临床药师的感悟,临床药师就是为患者服务的团队医疗中的一名医务工作者！做你所记的！记你所做的！,44,
