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1、追踪评价方法,现场评审方式的转变,评审专家：由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院评审标准培训，并经考核合格的专家组成。评审分组：管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。医疗组：含医技、药事，医疗护理不分家，联合评审。护理组：含院感等，联合评审。评审方式：医院现场3天，采用多主题的“追踪检查”方法整体评审与专项评审相结合。,追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各
2、个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。,在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。,（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施
3、環，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。,追踪方法分类,1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）,追踪检查,追踪的模式,个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规章、制度、流程、质量与安
4、全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效果评价？系统追踪如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？,追踪的模式,单位追踪以科室单位为主的追踪，如外科手术安全与风险评估管理、药物安全使用的管理是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？重点追踪病人投诉与安全事件报告与改进质量与安全指标量化、测量数据，数据的收集与使用,基本方法,以查找问题为基本方式看、问、查、追看到什么问什
5、么听到什么问（查）什么查到什么追什么依据患者就医流程所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面,问与答,直截了当，“开门见山”封闭式的问题“是”、“否”或“有”、“没有”敞开式的问题“请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？澄清式的问题“您刚才是的意思吗？诱导式的问题往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。,听,认真听观察表情判断,去粗取精、去伪存真由此及彼、由表及里,提炼,记 录,时时记录记录是内部审核的书面证据？审核员边听边记、边查边记；只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！直接记录，无检查表通常有检查表，内容包括检查标准要求检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该
6、放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。,记录不仅作为自己的参考，对目前调查、今后跟踪都能提供线索和帮助。,团队评审高度一致,评审组长：指挥、协调、控制、沟通评审员训练有素、经验丰富、极端敏感标准掌握每个评审员掌握标准一致每个评审员检查方法一致每个评审员结果判断一致分工有重点但是医疗、护理、管理交叉内容很多,求证（验证查核）,对发现的问题，回答是否是系统问题现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确定属于小概率还是系统有问题。保证客观性（不接受受审部门提供的资料）评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此类事件对结果没有影响。,病人的选择
7、,该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治较复杂患者高危险患者高执行频率患者特殊病情-隔离、感染、特殊用药抱怨投诉问题最多的患者医疗处置横跨多科/多单位，多部门合作治疗的患者。,以病人为中心的追踪路径,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,个案追踪主要包括以下步骤：,1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方
8、式等的程序步骤。4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。6步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。,追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术）,步骤一 评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议题。评审委员可能提出的问题如下：（1）钱先生大约
9、两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊，请问如何进行分诊与处置？（2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？（3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？,急诊、DSA、药学部、外科、麻醉、院感！,步骤二 评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下：（1）就钱先生来到心导管室之前，急诊室与心导管室之间做了哪些沟通？（2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全？（3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？
10、,步骤三 在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下（1）在钱先生到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执行了有哪些评估单？（2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程（3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的病人、正确的医疗程序？,步骤三（续）（4）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，如何管理未被稀释的钾离子药剂？（5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？（6）如何确定肺动脉导管的位置是正确的？如何维护这些仪器？你是如何被培训来操作这些仪器的？
11、（7）请问当发生火灾时，你如何做应变？也会要求提供麻醉医师和心脏外科医师的资格证件等档案。,步骤四 接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士面谈，谈论关于疼痛管理、口头医嘱、临床操作指引及设备管理等内容，可能会提出的问题：（1）在手术之后，采用静脉输液泵来做疼痛管理。请问开始使用此医疗设备前，你做了哪些查检程序？（2）谁可以决定钱先生可以离开复苏室？（3）接受呼吸机治疗时是否受约束？脱离呼吸机的决策是如何形成的？（4）要求检视医院的麻醉复苏指引、静脉输液泵的预防性保养及测试记录、复苏室护士及其他员工人事档案等。,步骤五 在医院的心脏监护病房与主治医师、护士、呼吸治疗师及感染控制医师互动。主题包含
12、沟通、评估、临床操作指南、资格认证、感染控制、设备管理与药物管理等。可能提出的问题如下：（1）钱先生被转送到心脏监护病房时，手术室与心脏监护病房有何沟通来说明钱先生在手术室已进行哪些处置？（2）在钱先生手术后，采用静脉注射泵来做疼痛管理，请问你能提供关于钱先生的疼痛评估、处置、再评估后的书面文件吗？,步骤五（续）评审专家可能会要求检视医院的呼吸机相关感染控制数据、呼吸机维修保养记录、呼吸治疗师与营养师的人事档案。评审专家将检视员工的资格、能力、教育与培训等档案资料。,步骤六 在接受治疗的外科病房进行综合评估。接上心脏监护器的监护，请问你能在此病房的所有位置都能听到监护器的报警声吗？（1）请问当
13、警报声响了，关闭警报的程序是什么？（2）你能描述一下钱先生的用药计划吗？（3）当今天下午钱先生办理出院，提供什么书面的药物讯息？钱先生他自己知道使用什么药物吗？你们何时教育他？如何说、做？住院期间有无会诊？会诊是否符合要求？（4）如何提供营养与体重管理给钱先生？（5）关于钱先生的出院计划？评审专家检视了病人健康教育的资料（文件或模型）并和钱先生、钱太太谈话谈论关于医院医护人员所提供的教育、同意书程序及医护行为等。,系统追踪 1、药物管理 2、医院感染 3、质安改进 4、设备安管,1、药物管理追踪 药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法
14、的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节 药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？”,药物追踪,目的：评估医院药物管理流程中潜在的系统漏洞接受考察的人员：护士、医生、理疗师、营养师、药剂师、临床药师、质量管理部门、患者、工程师,病房,药事管理委员会,药房管理,现场追踪,药库,现场追踪
15、,门诊药房,药品管理,系统追踪：设施管理和安全系统,4、系统追踪：设备管理和安全系统这一环节评估医院设施管理和安全（Facility Management and Safety System）以及风险管理绩效调查者和医院共同完成以下工作：明确医院FMS流程中的优势与劣势 明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施 评估或确定医院对相关标准的符合度,5W1H提问技术医用气体站值班巡视标准化,标准化值班巡视流程,标准定义为“是经公认的权威机构批准的一个个标准化工作成果，它可以采用文件形式记录，内容是记述一系列必须达成的要求规定”1972年桑德斯在标准化的目的与原理通过动作分析、程序分析、标准化步骤而
16、建立的医用气体站值班巡视工作标准流程：1、查看空气冷却罐压力。2、查看空压机运行声音是否正常。3、查看空压机排气压力P2。4、查看空压机排气压力P1。5、查看空压机排气温度T1。6、查看空压机压差P1、P2、P3（指针指标在正常范围）每一小时按照上述13个点位、47步流程完成一次巡视，然后填写运行记录表,重点追踪-,抗菌药物临床应用医疗安全事件,追踪方法学的SWOT分析,评价标准设计的区别,经典检查法,科室设置和人员配备建立临床药师制合理的药品遴选制度药品采购、调剂和制剂配制符合相关规定药房设施和工作流程合理，管理规范。药房和护士站正确、安全地贮存药品有规章制度和程序对开具处方、用药医嘱与抄录
17、、审核处方、调配进行规范建立临床用药监测系统，评估用药效果与安全性，报告严重药物不良反应按照抗菌药物临床应用指导原则及临床诊疗指南，合理使用药品，并有可行的监督机制，促进合理用药,追踪法,组织和管理选择和采购储藏处方开具和转录配置和发送给药监测,1.用药合法且满足患者需求2.药学服务人员执照、培训,1.基本和应急用药目录，有监管、更新2.员工知情度,1.储藏条件、标识2.控制性药品、高危药品、营养制剂、有害物质、急救药、病人自带药3.药物召回,1.用药明细单2.处方开具、转录流程，完整处方要素3.资格和培训,1.环境条件、核对,1.资格2.核对3.自我给药,1.监测病人药物疗效（不良反应）2.给药差错报告,45,45,
