肺结核PPT幻灯片.ppt

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1、肺 结 核 Pulmonary Tuberculosis,河北医科大学第二医院呼吸内科 赵洪珍,一、概念：肺结核：是由结核分枝杆菌引起 的肺部慢性传染性疾病。开放性肺结核：痰菌阳性。,流行病学,19世纪被称为“白色瘟疫”肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症 1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功,流行病学,20世纪60年代起，结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95以上。20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。,全球疫情,据WHO报告：全球约20亿人曾受到结核分支杆菌感染，现有结核

2、病人约2000万，每年新发病例8001000万，每年死于结核病约300万。流行状况和经济发展水平相关。,我国疫情,1、高感染率 5.5亿曾受感染2、高肺结核患病率 367/10万 涂阳（122/10万）菌阳（160/10万）3、高耐药率 初始耐药 18.6 继发耐药 46.5 4、死亡人数多 13万/年5、年递降率低6、中青年患病多7、地区患病率差异大8、实施项目的地区患病率低,1997年：WHO推广全程督导短程化疗DOTS:Directly Observed Treatment Short-course目标是阻止结核病的流行,二、病因发病机制：1、结核分支杆菌的生物学特性：多形性 抗酸性 生

3、长缓慢 对外界抵抗力较强 最简单灭菌方法：焚烧 类脂质 菌体成份复杂 蛋白质 多糖类,2、肺结核的传播 传染源：直接涂片阳性大量排菌 仅痰培养阳性微量排菌 传播途径 易感人群,3、影响传染性的因素：.与排出菌量多少.空间微滴密度.通风情况.接触的密切程度和时间长短.个体免疫力的状况通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施,4、结核病的发生和发展,原发感染原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变 原发病灶和肿大的气管、支气管、淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。,原发感染 大部分原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶。少量结

4、核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。,（2）继发感染 初次感染后再次感染结核杆菌 内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致。外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病。,肺结核自然病程示意图,科赫（koch)现象：机体对结核杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象。初感染 再感染 小儿 成人 免疫力低 免疫力高变态反应重 局部反应慢 局部反应快 播及琳巴结 不播及淋巴结 易血行播散 少血行播散 可导致死亡 不易致死,（3）人体的反应性（1）免疫反应 非特异性免疫力（先天性）特异性免疫力（后天性）（2）迟发性变态反应：结核杆菌侵入人体后4-8周，身体组织对结核分支杆菌及其代谢

5、产物所发生的敏感反应。,5、结核的基本病理改变 炎性渗出 增生 干酪样坏死 以破坏与修复同时进行为特点。,三、临床类型,（一）原发型肺结核（二）血行播散型肺结核（三）继发型肺结核（包括浸润型肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪样肺炎和慢性纤维空洞型肺结核）（四）结核性胸膜炎（五）肺外结核(六）菌阴肺结核,（一）原发型肺结核（型）人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。原发病灶 原发综合征：肿大肺门淋巴结 引流淋巴管炎 线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。,（一）原发型肺结核（型）部位：上叶底部，中叶或下叶上部。临床表现：多数毫无症状或轻微类似感冒的症状。转归:自行吸收或钙化；引起胸膜炎；

6、遗留肺门或纵隔淋巴结炎；肺不张,远段肺部炎症或继发性支扩；血行播散；长期潜伏日后复发。,（二）血行播散型肺结核（型）,急性血行播散型肺结核1、形成：由型发展而来或病灶破溃,结核菌一次性或短期内多次侵入血液循环。2、临床表现：起病急,全身中毒症状重，常伴发结脑。少呼吸困难。浅表淋巴结肿大、肝脾大。3、X线：双肺布满大小,密度，分布均匀粟粒状阴影。4、转归：及时治疗可控制,如误诊死亡率高。,亚急性和慢性血行播散型肺结核：1.形成：人体抵抗力较强，少量结核菌分批入血。2.临床表现：起病慢，中毒症状轻，可无自觉症状。3.X线：双上、中肺野为主，大小不等、密度不同、新旧不等的粟粒状或结节状阴影。4.转归

7、：可自愈，预后好。,（三）继发性肺结核：（型）浸润型肺结核：为临床上最常见的继发性肺结核形成 内源：（1）原发灶直接浸润；（2）原发感染经血行播散而潜伏在 肺内的结核菌在机体抵抗力降低 时再度繁殖。外源：与排菌的肺结核患者密切接触，反复经 呼吸道感染。部位：肺尖部和锁骨下。X线：片状、絮状阴影，可融合形成空洞。临床表现：多见于成年人无明显症状，也有以健康查体或大咯血而就诊。转归：炎症吸收消散,遗留纤维硬结病灶或空洞开放。,慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。1、形成：肺结核未及时发现或治疗不当,随着机体抵抗力高低,病灶吸收、修复与恶化交替发生,空洞长期不愈,空洞壁增厚,病灶

8、出现广泛纤维化。2、临床表现：病程迁延,慢性咳嗽,咳痰反复咯血,痰菌常（+），呼吸困难,常有干、湿罗音，可出现紫绀，最终表现为呼衰。3、X线：一侧或两侧多个纤维厚壁空洞;支气管播 散灶;胸膜增厚;肺门抬高;肺纹理垂柳状阴影;纵隔向患侧移位;健侧代偿性肺气肿。4、转归：并发肺心病,继发支扩,慢支,肺部感染,甚至毁损肺,预后差.,（四）结核性胸膜炎（型）包含：结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。形成：机体处于高敏状态时，结核菌侵入胸膜腔。X线：肋膈角变钝 中下肺野均匀致密阴影 梭状阴影 临床表现：全身中毒症状，胸痛，呼吸困难。体征：胸膜摩擦音 胸阔饱满 语颤减低 叩浊音 呼吸音减低,

9、（五）其他肺外结核（型）,骨关节结核肾结核肠结核,（六）菌阴肺结核,诊断标准：典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾患 PPD（5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核杆菌PCR和探针检查呈阳性 肺外组织病例证实结核病变 支气管肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌 支气管或肺部病理组织证实结核病变具备 中3项或 中任何1项可确诊,四、临床表现：1、症状（1）全身症状 发热：最常见的全身毒性症状，多为午后低热，少数重症（如、型）可有高热；疲乏、盗汗、食欲下降、体重下降，女性月经失调。,（2）呼吸系统症状 咳、痰：干咳、少痰。咯血：约半数病人有不同程度咯血。咯血后持续

10、高热常提示病灶播散。胸痛 呼吸困难,2、体征,病变范围较小或位置深者可没有任何体征。渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征。较大空洞性病变可闻及支气管呼吸音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。气管、纵隔移向健侧 患侧呼吸运动减弱，语颤消失积液区叩诊呈浊音或实音听诊：呼吸音减弱或消失 支气管结核可有局限性哮鸣音。,3、并发症自发性气胸脓气胸支气管扩张慢性肺源性心脏病淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核,五、辅助检查,1、痰结核菌检查：,是确诊肺结核最可靠（特 异）的方法。,正确的留痰方法：在留痰之前先用清水漱口数次，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌。留取的痰应是用力咳嗽后自气管内咳出的痰，然

11、后盛于无菌痰盒内送检。不要将唾液或鼻涕吐入痰盒，以免影响查痰结果。初次就诊需查痰者，医生要求送三个痰标本：即时痰：就诊当时咳出的痰；夜间痰：前一天晚间咳出的痰；清晨痰：起床后深咳吐出的痰，其中以清晨第一次咳出的痰效果最好。,痰涂片（+）意义：（1）肺结核诊断基本成立；（2）病灶是开放性的；（3）治疗失败，病情未得到控制。痰培养：（1）诊断有疑问时；（2）了解结核菌有无生长能力；（3）药物敏感实验及菌型鉴定；（4）为复治时提供参考。PCR技术 胸水,2、影像学检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。胸透：了解病变部位，范围，有无空洞。X

12、线：可以早期发现肺结核，用以诊断、分型、指导治疗及了解病情变化。CT：可发现微小或隐蔽性病变；鉴别诊断。,采用旧结素（old tuberculin OT）或纯结素（purified protein derivative PPD）试验。意义：测定人体是否感染过结核菌。方法：皮内注射0.1ml,3、结核菌素（结素）试验,结果判定：经4872 h观察局部 反应皮肤硬结直径。硬结直径 5 mm（）；硬结直径 59 mm（+）;硬结直径 1019 mm（+）;硬结直径 20 mm 或局部水泡、淋巴管炎为（+）。,PPD皮试图片,PPD强阳性（起水泡）,PPD强阳性（起水泡）,PPD疑似强阳性（起水泡）,

13、PPD疑似强阳性（起水泡）,临床意义：PPD（-）:（1）无结核菌感染；（2）结核菌感染48周之内；（3）应用免疫抑制剂者；（4）淋巴细胞免疫系统缺陷患者；（5）严重结核病（无反应肺结核）及危重病人。PPD（+）：并不表示一定患病；曾有结核菌感染或种过卡介苗三岁以下婴幼儿（+），即使无症状也应视为活 动性肺结核。,4、其他检查1、血常规：多无异常，贫血，WBC下降、WBC增高。2、血沉加快（活动性TB），正常不能除外。3、抗TB-Ab。4、纤维支气管镜检查内膜结核，刷片找抗酸杆菌，除外肿瘤。5、浅表淋巴结活检。,支气管镜检查：常用方法包括：支气管镜直视下观察病变部位；直视下病变或可疑病变部位的

14、活检和刷检；支气管镜介导下可疑病变区域行支气管肺泡灌洗术。通过这些方法获取病原学和组织病理学依据，从而提高肺结核的诊断敏感性和特异性。支气管镜检查尤其适用于痰涂片阴性和伴有支气管结核堵塞支气管的病例。,六、诊断,诊断方法：病史+症状体征+辅助检查 诊断程序：可疑症状患者筛选（对可疑症状者做痰菌及胸片检查）是否肺结核（胸片有异常阴影者做系统检查，难以断定者两周后复查胸片）有无活动性（斑片影、空洞、播散等）是否排菌,七、治疗（凡活动性肺结核均需治疗）,（一）抗结核化学药物治疗（化疗或抗痨治疗）合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法。,1、原则：早期、联合、规律、适量、全程。,原则：早期：一旦发现和确

15、诊立即治疗。联合：联合两种以上药物。适量：严格遵照适当的药物剂量用药。规律：按方案坚持治疗，不随意间断 或停药。全程：按方案完成疗程。,2、常用抗结核药及其剂量、不良反应：（1）异烟肼（H，INH）0.3 完全杀菌剂，主要副作用有周围神经炎、肝损害。（2）利福平（R，RFP）0.45-0.6 完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌 应、胃肠道不适。（3）链霉素（S，SM）0.75-1.0 半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功 能失调、肾损害。（4）吡嗪酰胺（Z，RZM）1.5-2.0 半杀菌剂.主要副作用有肝损害、胃肠道 反应、高尿酸血症、关节痛等。,（5)乙胺丁醇（E，EMB）0.75

16、-1.0 抑菌剂，副作用少，偶有视 N炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌（6）对氨基水杨酸钠（P，PAS）抑菌剂，主要副作用是胃肠 道不适、过敏反应、肝损害。,结核菌生长速度与药物作用 慢 快 A 快速繁殖 异烟肼 链霉素利福平乙胺丁醇 B 半静止状态 比嗪酰胺利福平乙胺丁醇 C 半静止状态 利福平异烟肼 D 休眠菌,3、化疗方案 标准化疗方案两阶段：强化（2月）和巩固（4月/6月）每日或间歇用药（1）初治涂阳2HRZE/4HR2H3R3 Z3 E3/4H3R3（2）初治涂阴2HRZ/4HR2H3R3 Z3/4H3R3,（二）对症处理,1、毒性症状：高热或大量胸腔积液时,在 有效抗结核基础上加用

17、激素。2、咯血：3、胸腔积液的处理：穿刺抽液，每次抽液 量1000ml。（三）手术治疗,九、常见护理诊断：（1）知识缺乏；（2）有传染的危险；（3）营养失调低于机体需要量；（4）焦虑；（5）体温过高；（6）气体交换受损；（7）疲乏；（8）有窒息的危险。,1、知识缺乏目标：病人能正确认识本病，积极配合医务人员进行治疗措施：(1)指导病人坚持用药；（2）正确留取痰标本；（3）合理休息；评价：病人对本病有正确认识，主动配合治疗。,2、有传染的危险：目标：（1）病人能被收入院接受正规治疗和护理。（2）病人的密切接触者能得到恰当处理。措施：（1）收入院正规治疗。（2）采取必要的呼吸道隔离：（3）与家庭成

18、员一起督导患者一定按医嘱用药,切勿擅自减量减药甚至停药,必要时监督病人服下。（4）病人常接触的物品表面以75%酒精擦拭消毒。（5）病人用过的餐具应该先煮沸再清洗。（6）在天气允许的情况下，将病人的衣物尽量每日在阳光下曝晒，时间不少于2小时。,（7）将病人的痰盂中放入5%12%的来苏水且加盖，痰液浸泡2小时后弃去，或将痰吐在纸上集中焚烧。（8）保持空气清新，争取每日紫外线照射30。（9）密切接触者医务人员养成戴口罩常洗手的习惯，家人要定期到医院检查。评价（1）病人得到正规治疗和护理。（2）密切接触者得到恰当处理。,十、健康教育,1.疾病预防指导（1）控制传染源 全程督导化疗，尤其是DOTS（2）

19、切断传播途径 保持空气新鲜，可有效降低结核病传播 呼吸道隔离 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝晒等方法进行杀菌处理（3）保护易感人群卡介苗（BCG）接种显著降低儿童发病及其严重度对象：未感染的新生儿，接种后仍需与结核患者隔离 化学药物预防,2.疾病知识指导与病情监测(1).嘱病人戒烟戒酒。(2).养成良好的生活习惯，劳逸结合。(3).合理用药23周后可恢复正常生活,但要避免劳 累,量力而行。(4).抗结核治疗疗程长，出院后一定按时按量服药，定期检查胸片、肝肾功能。(5).如果出现听力障碍、胃肠不适、视觉异常、及时到医院复诊。(6).在未得到医生允许时尽量与家人分开居住固定 使

20、用餐具，疾病痊愈后有条件者每年一次健康 查体。,课堂目标1.掌握肺结核的概念、临床表现、临床分型及 正确判定结核菌素试验的结果。2.利用所学知识，能对肺结核患者进行护理。3.知道有关肺结核的临床常用的检查方法及 意义。4.了解肺结核的病因、发病机制、诊断治疗。,谢谢,首 次 病 程 记 录2013-07-17 12：00 患者xxx，女，56岁，汉族，已婚，河北省元氏人。主因发热伴咳嗽少痰、胸闷10余天，于2013-07-17 08：40入院。本病例特点：1、患者女性，56岁。2、患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0，无寒战，伴咽痒咳嗽，痰不易咳出，偶觉胸闷，无胸痛咯血，无鼻塞流

21、涕咽痛，无关节疼痛，无盗汗，无皮疹，无烧心反酸、恶心呕吐，无尿频尿急，无腹痛腹泻，于村卫生室输液治疗（具体不详），无好转，就诊于当地医院，肺CT检查右下肺炎症，予“头孢哌酮舒巴坦、左氧、沐舒坦”抗炎、化痰等治疗，患者体温降至正常，无明显咳嗽、咳痰，治疗10天后复查肺CT阴影变化不大，现为求进一步诊治收入我院。3、既往5年前患慢性浅表性胃炎，已治愈，否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，数年前行剖腹产手术，否认外伤及输血史，无食物及药物过敏史。4、查体T 36.5，P 92次/分，R 20次/分，BP 140/92mmHg，神清，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低

22、，未闻明显干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，脐下一长约8cm手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。5、辅助检查：心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。血气分析（入院）示：PH:7.463,PO2 85.1mmHg,PCO2 31.6mmHg。心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。初步诊断：1.肺炎？依据：患者女性，56岁。主因发热伴咳嗽少痰、胸闷10余天入院，双肺呼吸音低。肺CT(外院)：右肺下叶炎症。鉴别诊断：1、肺结核：多见于青年人，患者可有发热，多为午后低热，伴有盗汗、消瘦等结核中毒症状，血沉可增快，痰涂片可见抗酸杆菌等可协助

23、诊断。2、肺癌：多见于老年人，有吸烟史，可有低热、咳嗽、咳痰、痰中带血等症状，肺CT 可协助诊断。诊疗计划：给予内科级护理，普食，予派拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星感染，氨溴索化痰，以及增强免疫力等治疗。完善血、尿、便常规、生化、血沉等相关检查以进一步指导治疗。病情评估：患者生命体征尚平稳,出 院 记 录姓名 xxx 性别 女 年龄56岁 职业 农民 科别 呼吸内一科入院时间：2013年07月17日08时40分出院时间：2013年07月20日08时00分入院情况：1、主因发热伴咳嗽少痰、胸闷10余天入院。2、既往5年前患慢性浅表性胃炎，已治愈，否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病

24、史，数年前行剖腹产手术，否认外伤及输血史，无食物及药物过敏史。3、查体T 36.5，P 92次/分，R 20次/分，BP 140/92mmHg，神清，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，未闻明显干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，脐下一长约8cm手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。4、辅助检查：心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。血气分析（入院）示：PH:7.463,PO2 85.1mmHg,PCO2 31.6mmHg。心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。入院诊断：1.肺炎？诊疗经过：依据：女性，56岁；主因发热伴咳

25、嗽少痰、胸闷10余天入院；双肺呼吸音低，未闻明显干湿性啰音；辅助检查：电子支气管镜下可见：左主支气管内壁粘膜充血，片状白色物质附着，白色坏死物质近乎完全阻塞左下叶管腔；内镜诊断：左下叶支气管内膜结核？血沉：65mm/h；血常规：WBC3.5*109/L,NE%65.1%,LY%28.1%；气管镜刷片：可见抗酸杆菌+；结核杆菌LAM抗体+，结核杆菌38KDa蛋白抗体+；余尿常规：潜血+，建议复查；肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心电图、心肌酶、便常规、凝血常规未见明显异常。诊断为：左下叶支气管内膜结核。入院后给予乳酸左氧氟沙星0.3g，静点，2/日（7-17至7-18）、哌拉西林他唑巴坦2.5g，

26、静点，2/日（7-17至7-18）抗感染，氨溴索化痰及康艾注射液升白细胞增强免疫等治疗。为明确诊断，7月17日行电子支气管镜，过程顺利。患者实气管镜刷片可见抗酸杆菌及结核杆菌抗体阳性提示肺结核，建议传染病医院接受治疗，予以出院。,出院诊断：肺结核出院情况：患者咳嗽无明显咳痰，无胸闷气短，无胸痛咯血，无发热畏寒，无盗汗，无食欲不振，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，精神、睡眠、饮食可，二便未见明显异常。查体：T 36.6 P80次/分 R20次/分 BP115/72mmHg，神清，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软

27、，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。出院医嘱：1、注意休息，避免劳累及预防感染，普食。2、建议服用抗结核药物：吡嗪酰胺片0.5g，口服，3/日，盐酸乙胺丁醇0.75g，口服，1/日，异烟肼片0.3g，口服，1/日，利福平0.45g，口服，1/日抗结核，硫普罗宁肠溶片0.2g，口服，3/日保肝，监测肝肾功能。建议传染病医院继续接受治疗。主治医师签名 住院医师签名：2013年07月20日08时00分P：,患者男性33岁，主因胸闷气短伴乏力3个月加重10余天，于2011-08-31入院。病例特点中年男性;既往体健，否认肝炎结核接触史;患者缘于3月前感冒后出现胸闷，气短，伴乏力，发

28、热，体温最高38.，盗汗，伴左侧胸痛,无咯血，心悸，恶心,呕吐，就诊于当地医院。查肺CT示“左侧胸腔积液”，血沉增快.,自诉抽取胸腔积液化验示“结核性”，给予抗痨治疗异烟肼、利福平、链霉素等。患者病情稍有好转，体温恢复至正常。10余天前患者自感胸闷气短症状较前加重，为求进一步诊治而入院治疗。患者自发病以来，精神差，乏力，饮食可，二便正常。,查体：T 36.4、P 74次/分、R 19次/分、BP 116/62、神志清楚、查体合作、口唇无发绀，左侧胸腔塌陷，左侧叩浊音。左肺呼吸音低，右侧呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。律齐。辅助检查：胸部CT示左侧胸廓变形，左侧胸腔积液，胸部超声“左侧胸腔包裹性积液”初步诊断：结核性胸膜炎，依据中年男性胸闷，气短，伴乏力，发热盗汗。查体左侧呼吸音低。内科二级护理、普食、抗痨治疗利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乳酸左氧氟沙星（2011、9、1）血沉65/h,