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1、第一章 血液检验 BLOOD ROUTINE TEST,1、血液的组成 有血细胞(45%)和血浆(55%)两部分组成。,血液生理概要,2、血液的主要理化性质（1）血量 占体重的7-9%，成人约4-5L；（2）颜色 来自血红蛋白（3）PH值:7.357.453、血液的功能：参加机体呼吸、运输、防御、协调体液渗透量和维护内环境。,血液常规检验项目中最基础及最常用的检验,除了检查红细胞、白细胞、血小板外，还要检查如：血细胞其他相关参数测定；红细胞沉降率的检查；血细胞形态学检查；各种凝血试验；血型检查和交叉配血；,第一节 血液一般常规检查,一、标本采集及抗凝剂应用,（一）静脉采血法1、适用：适用于绝大
2、多数临床检验2、部位：体表的浅静脉均可,肘部静脉最常用手背静脉内踝静脉股 静 脉颈外静脉,3、器材：注射器：不同型号（510ml）容 器：硅化处理玻璃试管或者塑料试管 压脉带 消毒碘酒棉球,4、注意：注射器和容器必须干燥抽血不宜过快，以免产生气泡或溶血要拔掉针头再徐徐注入容器若遇病人晕厥时勿惊慌，可采取：平卧休息 嗅芳香氨酊 指按“人中”“合谷”等穴位,措施,真空采血法（负压采血法）优点：封闭：减少医务人员感染 减少容器间转移 减少交叉污染 保护环境减少溶血保证标本质量,真空采血装置,套筒式,头皮静脉式,真空采血管,（二）毛细血管采血法1、适用：需血微量的检查2、部位：手指、耳垂、拇指、足跟W
3、HO推荐：左手无名指 指端内侧,3、器材：采血针：一次性采血针 三棱针 专用采血针75%酒精棉球和消毒干棉球微量吸管(20微升),4、优缺点：优点：方便，快捷,末梢循环受多种因素影响标本混有组织液采血量受限疼痛明显,缺点,5、注意：穿刺部位消毒酒精干后方可穿刺烧伤病人应选择皮肤完整处采血必须一人一针,（三）动脉采血法1、适用：用于血气分析2、部位：股动脉等3、器材：专用采血器4、注意：采血后立即封闭针头，避免与 空气接触，及时送检，最好在 10分钟内检测。,（四）抗凝剂选择抗 凝用物理或化学方法除去或抑制血液中的某 些凝血因子的活性，阻止血液凝固。抗凝剂能够阻止血液凝固的物质。,常用的抗凝剂,
4、EDTA-2K草酸盐肝素枸橼酸盐,1）抗凝原理：与血中钙离子结合成螯合物，使Ca2+失去凝血作用，从而阻止血液凝固。,1、乙二胺四乙酸盐（EDTA-Na2,EDTA-K2）,2）应用：适用：多项血液学检查，尤其是血小板计数 特别适用于 全血细胞分析 血细胞比容测定 不适用：凝血象检查和血小板功能检查 因为：EDTA影响血小板聚集 用量：1.5-2.2mg/ml血 EDTA-K2，EDTA-K3应用注意：EDTA-K3可使RBC皱缩，ICSH建议用 EDTA-K2 作血细胞计数抗凝剂,2、肝素（1）抗凝原理：抗凝机制复杂 与T-结合抑制凝血活酶的形成 抑制血小板聚集与释放反应 灭活丝氨酸蛋白酶,
5、抑制凝血酶形成（2）应用：适用：适用于绝大多数检查（不影响细胞体积,不易溶血）尤其是细胞培养和红细胞渗透脆性实验 不适用：不适合血液学一般检查 因为：易引起白细胞聚集 血涂片罗氏染色有蓝色背景 用量：152.5 IU/ml血,3、枸橼酸盐（1）抗凝原理：与钙离子结合成螯合物，从而阻止血液凝固。（2）应用：适用：血沉测定 凝血功能测定 输血保养液不适用：用量：0.105M枸橼酸钠，比例9:1,二、血细胞涂片制备和染色,血液一般常规检查,1、血细胞涂片制备2、血细胞染色,一、血液涂片制备厚薄要适宜，头体尾要明显，细胞分布要均匀，血膜边缘要整齐，并留有一定的空隙。,引起血涂片分布不均的主要原因：推片
6、边缘不整齐，用力不均匀，载片不清洁。,二、血细胞染色(一)瑞氏染色法(Wrights stain)1 瑞氏染料（复合染料）酸性染料伊红(E-)碱性染料亚甲蓝(M+，又名美蓝)美蓝容易氧化为一、二、三甲基硫堇等次级染料(即天青)，甲醇的作用：溶解美蓝和伊红，解离为 M+和E-；脱水作用，固定细胞形态，增强染色效果。,(一)瑞氏染色法2 染色原理是染料透入被染物并存留其内部的一种过程，物理的吸附作用，化学的亲和作用，嗜酸性颗粒碱性与酸性染料粉红色；细胞核蛋白酸性与碱性染料紫蓝色或蓝色；中性颗粒等电状态与伊红和美蓝染淡紫红色。,(一)瑞氏染色法 3 pH 值的影响:细胞各种成分均属蛋白质（两性电解质
7、）。,3 pH 值的影响:染色所用玻片必须清洁，无酸碱污染。配制瑞氏染液必须用优质甲醇，稀释染液必须用缓冲液，冲洗用水应近中性。新鲜配制的染料偏碱，须在室温贮存一定时间，贮存时间愈久，染色效果愈好。DeamGilliland 等采用吸光度比值 作为瑞氏染液的质量规格。,血液一般常规检查,三、外周血白细胞分类计数（一）、白细胞计数(white blood cell count，WBC)：指测定单位容积的外周血各种白细胞的总数。,显微镜计数法,检测原理 用白细胞计数稀释液(稀乙酸)，将血液稀释一定倍数并破坏成熟红细胞和固定白细胞 充入改良牛鲍(Neubauer)计数板，在显微镜下计数一定范围内的白
8、细胞数 经换算求得每升血液中各种白细胞的总数。,1.中性粒细胞 胞体圆形，直径10-15m，为红细胞的两倍。胞质丰富，粉红色，含较多细小均匀的紫红色中性颗粒。细胞核染色质粗糙不匀，排列紧密，为深紫红色。根据核形状分类：中性杆状核粒细胞 中性分叶核粒细胞 标准：核径最窄处小于最宽处1/3为分叶核 核径最窄处大于最宽处1/3为杆状核,（二）外周血正常白细胞形态,嗜酸性粒细胞,细胞圆形，直径13-15um，略大于中性粒细胞。胞浆内充满粗大、整齐、均匀、排列紧密、有立体感的桔红色嗜酸性颗粒，偶见少许淡蓝或无色胞浆。嗜酸性粒细胞容易破碎，颗粒可分散于细胞周围。,嗜碱性粒细胞,细胞圆形，直径10-12um
9、，略小于中性粒细胞。胞浆少，常呈淡红或淡紫红色，含少量粗大、不均匀、排列不规则的紫黑色嗜碱性颗粒，常盖于核上，及细胞边缘。,单核细胞,细胞圆形或不规则形，为外周血中最大的细胞，直径15-25um，胞浆丰富，染淡蓝或灰蓝色，呈毛玻璃样半透明，含有大量细小、灰尘样嗜天青颗粒，可见空泡。细胞核大，呈不规则圆形、肾形、马蹄形或不规则分叶，有时折叠扭曲。染色质细致、疏松如网状。,淋巴细胞,大淋巴细胞：体积较大，直径10-15um，胞浆丰富，呈透明蓝色，常有少量粗大、大小不均的紫红色嗜天青颗粒。细胞核染色质疏松。小淋巴细胞：细胞圆形，直径6-10um，胞浆很少，有的仅在核的一侧出现一线蓝色胞浆，甚至完全没
10、有。细胞核圆形，偶见凹陷，染色质粗糙致密，可有块状。,（三）、中性粒细胞核象变化,1、中性粒细胞核象左移 外周血中中性杆状核粒细胞增多和杆状核阶段以前的幼稚阶段细胞出现称为核象左移，又称为类白血病反应。,（1）轻度核象左移 6%，只有杆状核粒细胞。（2）中度核象左移 10%，有少量的晚、中 幼粒细胞。（3）重度核象左移 25%，可见早幼粒、原 始粒，伴有中毒颗粒等质变化。核左移常见于化脓性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血等。,2、中性粒细胞核象右移,外周血中中性分叶核粒细胞增多伴多分叶，同时分5叶核以上的细胞3%时称为核象右移。常见于造血功能衰退或造血物质缺乏、DNA减少的表现。如：恶性贫血
11、、应用抗代谢药物等。在疾病的进行期突然出现核象右移的变化，则表示预后不良。,（四）外周血细胞常见的病理形态,中性粒细胞的毒性变化1、大小不等2、中毒颗粒3、空泡变性4、杜勒小体（Dhle body）5、退行性变,1、大小不等,2、中毒颗粒,3、空泡变性,4、杜勒小体（Dhle body）,5、退行性变,（五）淋巴细胞的病理形态,1、空泡型 2、不规则型 3、幼稚型,五、血细胞分析仪的原理、直方图分析方法及仪器使用的注意事项,血液一般常规检查,电阻抗型：利用血细胞的电阻大于电解质溶液(稀释液)的电阻，细胞通过微孔时两电极之间的阻抗值增大，产生电压脉冲信号而进行血细胞计数和体积测定。,检测原理,血
12、细胞与等渗电解质溶液相比为相对的不良导体，其电阻值大于稀释液的电阻值。当血细胞通过检测器小孔管微孔的孔径感受区时，检测器内外电极之间的恒流源电路上电阻值瞬间增大，造成两极之间电压的变化，产生一个电压脉冲信号。每次检测中产生的脉冲信号数，即相当于检测出的细胞数。,直方图,操作时，位于小孔两侧的电极产生恒定电流。根据欧姆定律电压变化与电阻变化成正比，电阻值又同细胞体积成正比，血细胞体积越大，电压越高，在甄别器上的脉冲幅度就越大，各种大小不同细胞产生的脉冲信号分别送入仪器内电脑的各个通道，经运算得出各种细胞参数。目前，多数仪器在给出细胞数据结果的同时还提供细胞群体大小分布情况图形，称之为细胞体积直方
13、图。,白细胞直方图及分类计数方法,血细胞分析仪在进行细胞分析时，将每个细胞的脉冲根据其体积大小分配并存储在相应的体积通道中，每个通道收集的数据被统计出相对数，表示在Y轴上，体积数据以飞升(fl)为单位，表示在X轴上。,1、正常白细胞直方图,第一群是小细胞区，主要是淋巴细胞，体积在3590fl之间；第二群是中间细胞群，主要是单核细胞，体积在90160fl；第三群为大细胞区，主要是中性粒细胞，体积可大至160fl以上。,2、异常白细胞直方图,红细胞直方图,红细胞直方图呈光滑的正态曲线，峰值为红细胞平均体积，曲线底部宽度为红细胞体积分布宽度；红细胞大小检测范围一般在35250fl。,血小板直方图,血
14、小板直方图是光滑、峰偏左的偏态曲线，分布230fl。,血红蛋白(hemoglobin,Hb)测定,氰化高铁血红蛋白法由国际血液学标准化委员会（ICSH）推荐，并经WHO确认为血红蛋白测定的参考方法。主要优点：操作简单，结果稳定可靠，试剂容易保存，能测定除SHb以外的所有血红蛋白，并易于建立质控。,检测原理,Hb被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，再与CN-结合，生成稳定的棕红色氰化高铁血红蛋白HiCN，在波长为540nm测量吸光度值，即可求得血红蛋白总量。参考值:成年男性 120-160g/L 成年女性 110-150g/L 新生儿 170-200g/L,血细胞比容（HCT）的测定,血细胞比容是指
15、一定体积的全血(毛细血管或静脉血)中红细胞所占容积的相对比例。参考值：男性：0.3800.508；女性：0.3350.450,检测原理,常量法(Wintrobe法)和微量法(microhematocrit)将抗凝血液标本置于孔径统一的温氏管或毛细玻璃管中，以一定转速离心一定时间后，计算红细胞层占全血的体积比。5层：血浆层、血小板层、白细胞和有核红细胞层、还原红细胞层和氧合红细胞层。2.血液分析仪法 由红细胞平均体积和红细胞计数两项指标后导出，Hct红细胞计数红细胞平均体积。,红细胞平均指数,红细胞血平均红蛋白含量(mean corpuscular he-moglobin，MCH)，指每个红细胞
16、内平均所含血红蛋白的量，以皮克(pg)为单位；红细胞平均容积(mean corpuscular volume，MCV)，指每个红细胞平均体积的大小，以飞升(f1)为单位；红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpuscular Hemoglobin concentration，MCHC)，指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度(gL)。,检测原理,1手工法 同时计数红细胞，测定血红蛋白和血细胞比容，计算出红细胞3个平均指数。例：RBC为3.50X1012L，Hct为0.36，Hct 0.36MCV（fl）103（fl）RBC 3.50X1012L Hb HbMCH（pg），MCHC（gL）RBC
17、Hct,参考值,贫血的红细胞形学分类,红细胞体积分布宽度（RDW）,红细胞体积分布宽度由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出，反映所测标本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数(CV)表示。它比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更为客观和准确。,检测原理,电阻抗原理：当红细胞通过计数小孔时，取代了相同体积的电解质溶液，使原来恒流的电路上孔电阻瞬时增加，于是产生脉冲信号，有多少个红细胞通过小孔，就有多少个脉冲信号产生，且脉冲信号的强弱和细胞大小成正比。对被检测的所有红细胞体积进行统计学分析，则导出RDW值。参考值：成人：116一146。,六、血细胞分析仪的校准与日常质量控制 为了保证检验结果的准
18、确性。,血液一般常规检查,仪器使用注意事项,1、建立仪器使用操作规程，对操作人员进行培训，严格按照规 程进行操作。2、进行仪器评价。3、定期对仪器进行校准。4、建立室内质控和室间质评评价制度。5、定期对仪器进行维护和保养6、注意标本采集和运送的要求。7、注意温度及环境对检测仪器、试剂和结果的影响。8、如果发现检验结果明显异常，必须要镜检复查，并以复查结 果为准。9、分析后与临床医生联系，征求医护人员对检验结果的评价。,仪器校准,（1）校准时间的选择：1、仪器投入使用前2、更换仪器部件后3、更换新批号的试剂4、室内质控结果漂移5、室间质评结果超出允许范围6、每半年进行一次常规校准,仪器校准,（2
19、）校准物：仪器配套的校准物，或购买的校准物（3）校准方法：1、对仪器的内部管路通道进行清洗，确认仪器背景计数、精密度和携带污染率在规定范围，方可进行校准。2、按照试剂厂商提供的说明进行校准。,室间质量评比,室间质量评比有两种形式：1、由国家或当地机构组织的室间质评活动，我区一般每年进行2次。2、商业性室间质评活动：由仪器生产商提供。,常用血液指标的临床意义,血液一般常规检查,血常规检验参考范围,白细胞的生理变化,1、运动、情绪、冷热水浴、酷热、严寒等常出现一过性白细胞增高。2、早晨低，下午高。一日之内白细胞数最高值与最低值可相差1倍。3、新生儿刚出生后白细胞较高，三个月后降低到成人水平，婴儿间
20、淋巴细胞较高。,中性粒细胞临床意义,（1）增多1、急性感染和化脓性感染2、中毒3、急性出血、急性溶血和手术后4、恶性肿瘤、白血病5、其他原因：心急梗死、风湿性关节炎,（2）减少1、病毒性感染（如伤寒）2、化学药品及放射损害3、血液病：再生障碍性贫血、急性白血病等4、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、过敏性休克、重症恶病质等5、脾功能亢进,中性粒细胞临床意义,嗜碱性粒细胞临床意义,多无临床意义。减少可见于过敏性休克、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素应用过量以及应激反应等。,红细胞检测临床意义,（1）生理性变化1、相对增多：因脱水，血液浓缩所致。如 严重腹泻、大面积烧伤等。2、绝对增高：
21、组织缺氧、高原生活和剧烈 运动，新生儿。,红细胞检测临床意义,（2）病理性变化 增多：1、继发性红细胞增多症：为严重的慢性心肺疾病、呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤等2、原发性红细胞增多症：真性红细胞增多症,降低：1、贫血 分级：轻度贫血：成年男性Hb110g/L 成年女性Hb100g/L 中度贫血：Hb90g/L 重度贫血：Hb60g/L 极度贫血：Hb30g/L2、血液病 如再生障碍性贫血等。,红细胞体积分布宽度临床意义,1、鉴别缺铁性贫血和轻型珠蛋白结合障碍 性贫血。2、用于贫血的形态学分类。,表22 贫血的MVCRDW分类法 贫血类型 MCVRDW特征 常见原因或疾病小细胞均一性 MC
22、V减少，RDW正常 轻型珠蛋白生成障碍性、某些继发性贫血小细胞不均一性 MCV减少，RDW增高 缺铁性贫血、HbH病 珠蛋白生成障碍性贫血 正常体积均一性 MCV、RDW均正常 再生障碍性贫血、白血病、某些慢性肝病、肾性贫血、急性失血后、长期或大剂量化学治疗后、遗传性球形细胞增多症,表22 贫血的MVCRDW分类法 贫血类型 MCVRDW特征 常见原因或疾病正常体积不均一性 MCV正常RDW增高 混合型营养缺乏性贫血、早期铁缺乏(尚无贫血)、血红蛋白病性贫血、骨髓纤维化、铁粒幼细胞贫血等大细胞均一性 MCV增大，RDW正常 骨髓增生异常综合征、部分再生障碍性贫血、部分肝病或肾病性贫血、大细胞不
23、均一性 MCV、RDW均增高 巨幼细胞贫血、某些肝病性贫血,血小板计数及临床意义,血小板（platelet）是骨髓中成熟巨核细胞的胞质脱落而来。血小板具有黏附、聚集、释放等功能，在止血、凝血过程中有重要作用。参考值：（100-300）109/L,临床意义,1、生理变化 日间变化、运动、饮食、女性月经期、妊娠等。2、病理变化（1）血小板减少 血小板生成障碍、血小板消耗 过多、血小板分布异常、先天减少。（2）血小板增多 原发性增多、反应性增多。,血常规检验参考范围,红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)简称血沉，指在规定条件下，离体抗凝全血中的红细胞自
24、然下沉的速率。血沉过程一般分为3期：缗钱状红细胞形成期，一般要经过数分钟至10min。快速沉降期，形成缗钱状红细胞以等速下降，约40min。细胞堆积期，又称缓慢沉积期或挤紧期，此时红细胞 堆积在试管底部。,红细胞沉降率测,检测原理,1魏氏法(Westergren法)将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内，垂直立于室温中，记录1h时红细胞层下沉的距离(上层血浆的高度)，用毫米(mm)数值报告。,50岁：男性85岁：男性 30mmh，女性 42mmh。儿童 10mmh。,参考值,临床意义,1血沉增快(1)生理性：女性高于男性。妇女月经期由于子宫内膜破损及出血，血沉略有增快；妊娠3个月以上可因生理性贫血
25、及血浆纤维蛋白原增加使血沉增快；老年人，特别是70岁以上的高龄者，多因纤维蛋白原增高而血沉增快。,临床意义,(2)病理性 1)各种炎症：感染是血沉加快最常见的原因。急性细菌性炎症时，由于血中急性时相反应蛋白增多，包括1胰蛋白酶、2巨球蛋白、C反应蛋白、转铁蛋白、纤维蛋白原等。在炎症发生后23d可出现血沉增快；慢性炎症，如结核病、结缔组织炎症、风湿热等，于活动期常见血沉增快，病情好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常。,临床意义,2)组织损伤及坏死：范围较大的组织损伤或手术创伤常致血沉增快，若无合并症，一般23周内恢复正常；心肌梗死时，于发病后34d可见血沉增快(急性时相反应蛋白)，并持续1 3周，
26、而心绞痛时血沉多正常。,临床意义,3)恶性肿瘤：血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选的辅助指标，通常迅速增长的恶性肿瘤血沉均增快，良性肿瘤血沉多正常。恶性肿瘤手术切除后或治疗较彻底，血沉可趋于正常，复发或转移时又可增快。,临床意义,4)高球蛋白血症：多种因素导致的免疫球蛋白增高可见血沉增快，如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、亚急性感染性心内膜炎、肝硬化、慢性肾炎等。高粘滞性综合征时，血沉可不增快甚至减慢。,临床意义,5)贫血：贫血患者血红蛋白低于90gL时，血沉可轻度增快，并随贫血加重而增快。6)高胆固醇血症：如动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、粘液性水肿、原发性家族性高胆固醇
27、血症等，血沉常常增快。,临床意义,2血沉减慢 一般临床意义较小，主要见于真红、低纤维蛋白原血症、充血性心力衰竭、红细胞形态异常(如异形红细胞、球形红细胞、镰形红细胞)。,血型(blood group)通常指红细胞膜上特异性抗原的类型.常用ABO和RH 血型系统.,血型检查,ABO血型系统的抗原和抗体,ABO血型鉴定原理,正向定型：已知的特异性抗体（标准血清）检查红细胞的未知抗原,ABO血型鉴定原理,反向定型：已知的血型的标准红细胞检查血清中的未知抗体,ABO血型鉴定方法,盐水介质,凝集,判断血型,已知IgM类标准血清+被检红细胞或已知血型的标准红细胞+被捡血清,室温条件,玻片法 试管法,结果判断玻片法,结果判断试管法,ABO血型鉴定结果判断,ABO血型系统的临床意义,1、输血 输血前必须检查血型，同血型输血，可以减少输血带来的不良反应。2、母婴ABO血型不合引起的新生儿溶血病3、器官移植 只有血型相符才可以器官移植。,
