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1、护理文件书写常 见 问 题 及 对 策,北京协和医院 吴欣娟,国务院 医疗事故处理条例卫生部 病历书写基本规范（试行）,背 景,护理文件的作用,护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件,科 研 教 育 沟 通,护理文件的作用,完 整 性 真 实 性 及 时 性 准 确 性,护理文件书写中普遍存在的问题,护理文件包括,体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理单 手术护理记录单 手术物品清点记录单,护理文件书写基本要求,用笔颜色要求 书写内容要求,使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文避免使用自编缩略语、
2、俗语、习语等文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确,文 字 要 求,修 改 要 求,在书写过程中，出现错字时，用红色笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）,书 写 权 限,时 间 单 位 保 管 考 核,其 他,体 温 单,体温单为表格式主要由护士记录用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况体温单排列在病历的最前面,楣 栏,病人姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号入
3、院日期，格式为年月日，例如：2007-5-1 要求：填写真实、完整、准确、不空项,住院第一日填写格式为年 月日(例如:2007-7-1)其余6天，只填写日期新加页填写月日遇到新的年度,填写年月日,日 期 栏,手术后日数,手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十日有手术日数记录如在10天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、直至第二次手术的第10天止,T、P、R描记区,4240之间的填写内容（用红签字笔填写）在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、呼吸心跳停止等除手术及请
4、假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格,其它填写项目,最左侧项目栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写血压、体重、身高应在项目栏中注明单位增加项目填写空格内，如呕吐、腹围等填写数值：一律用红笔填写周数：用红笔填写,大便次数的填写方法,大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM间的次数）1/E表示灌肠一次,大便一次0/E表示灌肠一次,无大便1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次“米”记号：表示大便失禁或假肛。“米/E”：表示清洁灌肠后大便多次若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量三天无大便时应给予处理，特殊情况例外,体重、血压及身高写法,体重及血
5、压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用mmHg、kg身高根据病情需要时测量，cm,患者请假后体温单的表示方法,原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存 护士在体温单相应的时间段注“请假”，如超过24小时未归，每日在2pm处注“请假”，直至返院，注“返院”于相应时间段内若返院在2pm以后，要测当日的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线,医嘱单,书写要求护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟处理医嘱护士
6、在医嘱单规定位置签署全名患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止,护理记录书 写 要 求,常见的问题,影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一,书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围,常见的问题,书写不规范的问题：错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名资料不完整的问题：缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）,常见的问题,护 理 记 录,危重患者护理记录单
7、一般患者护理记录单,危重患者护理记录,危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,记录者：护士记录对象：危重患者记录时间：住院危重期间记录内容：护理过程的客观记录,记录对象危重患者,病危、特级护理及部分病重患者医师开具医嘱：病危、病重病情危重，随时需要抢救的患者各种复杂或新开展的大手术的患者等,出入量的记录,入量的项目栏：每餐进食的内容 饮水量 输液及输血量等,实入量：食物含水量 鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量,出量：包括 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 等等,除记录量，还需将其颜色 性质记录于病情栏内在数字下用红笔双线标识 日间小结 1500
8、1300 24小时总结 2200 2100,生 命 体 征,详细准确记录生命体征记录时间应具体到小时,分钟至少每4小时测量一次其中：体温至少每日4次,病情变化记录内容,患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察要点护理措施,其 他,特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记,书 写 要 求,准确 简练 合法 及时 不允许涂改,记录对象：住院患者，除外危重者楣栏：同危重患者护理记录原则：病情有变化时随时记录,一般患者护理记录单,记录内容,首次护理记录内容：入院时间、方式、原因初步诊断主
9、诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理相关阳性体征及表现,住院护理记录病情变化主诉症状手术患者术前术后情况与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果,记录内容,记录内容,转科护理记录生命体征主诉 出院护理记录出院时间护理指导健康宣教,目前治疗护理措施,书写要求,首次护理记录在入院24小时内完成根据专科特点，病情变化及时记录每周至少记录12次,手术护理记录单,手术护理记录单手术物品清点记录单,手术护理记录内容,生命体征手术名称进入和离开手术室时间术前物品准备情况手术体位麻醉方式皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况,手术物品清点内容,无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况手术前、缝合前、缝合后和术中追加清点、核对器械、敷料的名称和数目,记录要求,记录进入和离开手术室时间具体到分钟用阿拉伯数字表示手术器械、敷料及物品数目巡回护士、器械护士和手术医生认真清点、核对器械、敷料、物品名称及数目术中补充任何物品时，立即填写名称及数量无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，粘贴在手术患者护理记录单的背面，由巡回护士及器械护士签字,谢谢！,
