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1、第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物,一、充血性心力衰竭（CHF)的病理生理学表现,1.心功能变化2.心肌结构变化3.神经内分泌变化4.心肌肾上腺素受体信号转导变化,CHF的病理生理学,肺,静脉淤血肝肿大下肢水肿,肺水肿呼吸困难,动脉供血不足乏力运动受限,V,V,A,A,心功能结构变化:肥厚，重构神经内分泌变化：RAAS,ET,TNF,ANP,NO,AVP,Gs,-R,arrestin,P,GRKs,Ca2+敏感收缩力,交感兴奋,二、治疗充血性心力衰竭的药物分类,1.强心苷类：地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K;2.血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利；血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：
2、氯沙坦；3.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米；4.其他（1）受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔；（2）钙拮抗药：氨氯地平（3）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（4）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠,体内过程 药物 起效时间 给药途径 t1/2洋地黄毒苷 慢 PO 7 ddigitoxin地高辛 中 PO 36 hrdigoxin毒毛花苷K 快 iv 11 hrstrophanthinK,强心苷类,其他常用强心苷药物,洋地黄毒苷 去乙酰毛花苷（西地兰）毒毛花苷K 中药：羊角拗、马利筋、葶苈子,三、强心苷类:【构效关系】,甾核,内酯环,3,1785年英国医师Whithe
3、ring报告紫花洋地黄治疗水肿有效。,正性肌力必需结构：C3 和C14的b构型羟基C17为不饱和内酯环作用强度和作用时间与糖的数目有关C12的羟基与极性有关,三、强心苷类:地高辛（digoxin),【药理作用】1.正性肌力作用：直接的选择性增强心肌收缩作用 特征：心肌张力上升及缩短速率提高，心肌收缩有力而敏捷，左室内压最大上升速度增大，心肌最大缩短速度加快，压力容积环左下移，增强衰竭心脏心肌收缩力，心排出量增加。,地高辛正性肌力作用的机制,Ca2+,Ca2+,Na+,K+,Na+,digoxin,Na+,收缩力,Ca2+,地高辛,2.负性频率作用 心率减慢（1）继发正性肌力作用，心输出量增加；
4、（2）直接兴奋迷走神经；（3）窦弓感受器敏感性增高；（4）窦房结对乙酰胆碱的反应性增强。益处：心脏休息；舒张期延长，回心血量增加；冠脉灌注增加，心肌血供改善；但在心率减慢之前已见疗效,地高辛,3.对心肌氧耗量的影响：影响心肌氧耗量的因素：室壁张力每分钟射血时间收缩力强心苷使总的心肌氧耗量减少；,地高辛,4.对心肌电生理特性的影响电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维自律性 降低 增高传导性 减慢有效不应期 缩短 缩短,地高辛,5.对心电图的影响：T波压低，甚至倒置，S-T段呈鱼钩状，P-R延长房室传导减慢；Q-T缩短浦肯野纤维ERP/APD缩短；P-P延长窦性频率减慢；6.肾脏：利尿继发
5、；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少Na+的重吸收。7.血管：收缩血管；但CHF时扩张血管。,地高辛,【临床应用】1.CHF：伴房颤、快心室率者最好高血压、瓣膜病、先心病致低排血量者良好贫血、甲亢、B1缺乏引起者较差；肺心病、心肌炎、风湿活动引起者差；严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起者无效,地高辛,【临床应用】2.心房颤动：减慢心室率3.心房扑动：使房扑转为房颤4.阵发性室上性心动过速：,地高辛,【体内过程】生物利用度80，与制剂颗粒有关，分布广泛，肠道细菌助其转化，原形从肾排出，t1/2为36小时。【不良反应】1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；2.神经系统症状：头痛、眩晕、恶梦、谵
6、妄、幻觉、惊厥、黄绿视等视觉障碍停药指征：a 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 b 色觉障碍：黄视，绿视,地高辛,不良反应3.心脏毒性：各种心率失常；常见室性早搏、房室传导阻滞、心动过速、窦性停搏。中毒机理：增强交感神经活性，重度抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+、Ca2+增多，K+减少；,地高辛,中毒救治：1预防：了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙*病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良 识别中毒先兆，了解停药指征2治疗：a 停药：强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素 b 补钾：c 抗心律失常：室速：苯妥英钠，利多卡因 窦缓：阿托品 d 地高辛抗体：,四、血管紧张素
7、I转化酶抑制药,卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利血管紧张素II受体拮抗药 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦机理：抑制RAAS系统；逆转心室重构。,五、利尿药,【药理作用】促进Na+、水排泄体液量减少降低心脏前后负荷缓解肺水肿和外周水肿。【临床应用】1.轻度CHF:效果良好2.中度CHF：口服袢利尿药：氢氯噻嗪3.严重CHF:静滴呋塞米,六、受体阻断药美托洛尔、卡维洛尔,【药理作用】1.受体上调作用：,Gs,P,GRKs,Ca2+敏感收缩力,交感兴奋,-R,美托洛尔,心衰,arrestin,-R,心肌收缩力,六、受体阻断药美托洛尔、卡维洛尔,【药理作用】2.抑制RAA
8、S和血管加压素，扩张血管，减轻心脏前后负荷，逆转心肌肥厚和心肌重构；3.减慢心率：4.抗心律失常作用：改善预后，降低猝死发生；5.卡维洛尔兼有受体阻断作用、抗氧自由基,美托洛尔、卡维洛尔,【临床应用】1.适用于II-III级患者，特别是由扩张型心肌病引起者；2.二线选药，小剂量开始；3.与利尿药、ACE抑制剂、地高辛等合用；【禁忌】严重心动过缓、左室功能减退、严重房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘；,七、钙拮抗药氨氯地平（amlodipine),【药理作用与临床应用】为长效钙拮抗药扩张血管，抑制左室肥厚，抗动脉粥样硬化，抗TNF、白介素作用，不激活神经激素系统。适用于左室功能障碍伴心绞痛、高血压
9、者。,八、非强心苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农,【药理作用与临床应用】抑制PDE活性，减少cAMP降解，升高cAMP含量，增强心肌收缩力，扩张血管仅短期用于CHF的治疗，但长期应用可增加病死率，甚至缩短生存时间。,九、血管扩张药,机理：扩张A-降低心后负荷；扩张V-降低心前负荷；1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯；适用于伴冠心病者；2.肼屈嗪：扩张血管，增加肾血流，适用于伴有肾功能不良者。3.硝普纳：需迅速降低血压、肺水肿、高血压危象等危急病例；4.哌唑嗪：短期应用；,治疗充血性心力衰竭的药物分类,1.强心苷类：地高辛、西地兰、毒毛花苷K;2.血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利；血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦；3.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米；4.其他（1）受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔；（2）钙拮抗药：氨氯地平（3）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（4）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠,参考复习题,1.抗充血性心力衰竭的药物有哪几类？并举出其代表药物。2.强心苷类中毒的症状有哪些？如何防治？3.强心苷正性肌力作用的特点和机理是什么？4.-受体阻断剂为什么可抗充血性心力衰竭？5.血管扩张剂抗充血性心力衰竭的机理是什么？,
