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1、运动与健康,1,临床路径在心脏外科术后ICU管理中的应用,南京医科大学附属南京市第一医院 危重病医学科（ICU）穆心苇,2007-11-17 广州,运动与健康,2,提 纲,临床路径产生的背景临床路径的概念如何制定临床路径？临床路径的实施与持续改进实施临床路径的现实意义,运动与健康,3,临床路径研究的背景,医学科技的发展医学模式的转变疾病谱的改变人口老龄化人民群众对医疗需求的增加医疗费用快速攀升,严重问题,运动与健康,4,运动与健康,5,临床路径研究的背景,寻求既能保证并持续改进医疗质量、提高工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用、成为各国政府、医疗保险机构和医疗机构的共同目标。,运动与健康,
2、6,临床路径研究的背景,为此，医院在寻找既能满足人民群众的基本需求,又能符合医疗保险的规定,同时又可促进医院发展的方法或措施。如何在临床诊疗、护理服务上能够具体实现?这具体的服务方式是什么?,?,运动与健康,7,临床路径是有效策略,运动与健康,8,临床路径研究的背景,临床路径（Clinical pathway）就是在这种背景下产生的一种能够满足上述目标的有效工具，甚至有人称之为“20世纪末发展出来的最重要的医疗模式”。,运动与健康,9,临床路径研究的背景,该管理方法一经提出，立即受到美国医学界的重视，尤其在心脏外科术后监护治疗领域，以其一整套先进的程序化的管理模式而显示出其优越性。,运动与健康
3、,10,临床路径(Clinical pathway,CP),临床路径的概念：是由各相关部门或科室的医护人员共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序的、有时间性的和最适当的临床服务计划，以加快病人的康复，减少资源浪费，使服务对象获得最佳的持续改进的照顾品质。,运动与健康,11,临床路径的概念,临床路径的内容根据不同的疾病、不同的手术、不同医院、病房、医生和专业人员而会有不同的内容,通常是以一套以时间为顺序的、具体的、详细的医疗服务计划表单或表格。一般包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、监测项目、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求及运动、饮食、营养、康复
4、指导等。,运动与健康,12,Clinical pathway,临床医疗的标准化管理模式帮助医师有较正确的思考方向不是绝对标准的治疗方法是提供大部份病人可接受的治疗方法,Clinical pathway,运动与健康,13,心血管手术的治疗费用是昂贵的,Hasmon 1996,ICU治疗费用,血/血制品,实验检查,营养支持,药物治疗,15%,10%,10%,40%,25%,监 测,运动与健康,15,临床路径(Clinical pathway,CP),目的：确保医疗质量提高效率、缩短疗程，降低医疗成本使病人获得最佳医疗照顾,运动与健康,16,研究目的：,建立一套最适当、最具成本效益的程序化的心脏手术
5、后在ICU监测、治疗、护理临床路径模式，目的是使医疗质量持续改进，避免医疗和护理处置失当，缩短病人在ICU的治疗过程，减少住ICU的时间，让医疗服务产生事半功倍的效果，提高病人的满意度。,运动与健康,17,临床路径的制定：,临床路径实施小组以循证医学为基础,收集择期心血管手术病人近3年的有关资料，包括手术后住ICU的天数、呼吸机应用时间、在ICU期间的监测、治疗、护理、辅助检查、化验、用药、术后并发症、医疗费用信息等。资料收集完成以后,CP小组集体对这些资料进行归类、讨论和分析。,运动与健康,18,临床路径的实施步骤,制定路径内容及表格制定标准化医嘱 设定套装检验单 各部门的教育宣传 试行临床
6、路径 实施结果的评估与评价 修正与改进 追踪与评价,运动与健康,19,临床路径的制定,借鉴美国奥卡拉心血管研究所CP模式并结合本院实际情况制定了我院冠脉搭桥术后ICU临床路径,即:ICU接收心脏手术病人的护理工作流程；治疗与监测的标准化医嘱；护士每日标准工作计划；病人每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目标。按预期ICU天数（3天）设计路径表；同时又制定了气管插管拔管指征、血管活性药使用及停用指征、转出ICU指征等。,运动与健康,20,路径内容及表格制定,对临床路径的设计内容和表格的框架,如治疗、监测、化验与检查、饮食、活动、护理、健康教育、变异记录等方面进行适用性的评估。成果汇报
7、:CABG术后临床路径表单.xls,运动与健康,21,制定标准化医嘱,所谓标准化医嘱,是指依据某一病种的病情发展与变化,制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱,如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化,并相对固定,方便明确临床路径的进行。成果汇报附件5.doc,运动与健康,22,设定电脑套装检验单,在临床路径的实施过程中,应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中,即套装化,方便明确临床路径的进行,避免漏检或多检的发生,达到控制服务品质与经费的目的。,运动与健康,23,各部门的教育宣传,临床路径是团队合作的工作模式。因此,在实施临床路径之前应举办说明
8、会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他相关科室人员明确各自的角色和职责,通过沟通协调以达成共识。还要向病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。,运动与健康,24,试行临床路径,通过试行可对临床路径进行检测,找出存在的问题,加以修改,逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。,运动与健康,25,达到的主要技术指标是：,1.合理应用血管活性药维持血液动力学稳定2.早期拔除气管插管，缩短了呼吸机使用时间3.缩短住ICU时间4.减少术后并发症的发生率5.降低ICU的医疗费用,运动与健康,26,临床路径实施效果的评估指标,(1)术后机械通气时间、住ICU时间。(2)医疗费用病人
9、住ICU的平均费用。(3)病人住ICU期间的并发症发生率（心律失 常、纵隔出血、胸腔积液、呼吸功能不全）等。(4)病人再住ICU率。(5)病人/家属的满意度。,运动与健康,27,结 果,临床路径组在平均机械通气时间、血气分析检查次数、ICU停留时间、ICU期间费用等方面低于传统治疗组（p0.01），并发症（心律失常、纵隔出血、胸腔积液、呼吸功能不全）发生率路径组为9.67%略低于传统治疗组的11.74%。成果汇报.ppt,运动与健康,28,结 果,结果表明与传统治疗模式相比，ICU内停留时间由原来的43.32小时缩短至28.36小时，术后机械通气时间11.11小时减至6.46小时。检查项目中心
10、脏术后血气分析由应用临床路径前的平均每例的7.32次降低至4.00次，有效地减少了医疗费用，而术后住院期间主要并发症(如心律失常、纵隔出血、胸腔积液、心肺功能不全等)的发生率无明显差异，医疗质量和病人的康复仍得到保证。,运动与健康,29,修正与改良,临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后,都应根据对其评价的主要结果，及时加以修改和补充。,运动与健康,30,追踪与评价,除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外,临床路径应随着医学与社会的发展,不断地发展,因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。,运动与健康,31,临床路径的持续改进,持续改进
11、是保持临床路径先进性、科学性的有效手段，做变异分析也是为了更好的持续改进。,运动与健康,32,变异的分类,与系统相关的变异与服务人员（或服务程序、服务过程）相关的变异与病人有关的变异成果汇报附件6变异记录表.xls成果汇报变异结果.doc,运动与健康,33,变异分析,在本组病例中，偏离路径的情况有:负性变异见于ICU停留时间延长，主要是病人原因，个别病人或其家属认为住在ICU内“保险”，即便病情稳定，也不愿转出ICU。机械通气时间延长，主要见于术后胸腔引流量偏多，例术后12小时内再次手术止血，故未能早期拔管其原因与病人术前服抗凝药，术中医生止血不彻底有关。,运动与健康,34,变异分析,产生正性
12、变异的是50%的病人术后24小时内即转出ICU，明显少于路径中制定的时间48小时，其原因是手术医生的技术不断提高，团队合作默契，术前ICU护士按路径要求与患者沟通宣教，术后患者能很好配合，使得术后顺利康复。在临床路径的具体实施中，我们体会医护人员的团队精神和病人的配合起重要因素。,运动与健康,35,可控性变异是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异。本研究中由医护因素引起的可控性变异占15%，包括术前宣教不全面使得患者及其家属配合不够，偏离临床路径，术中医生止血不彻底致引流量偏多，检查超范围及抗生素使用不合理则引起住院费用增加；与医院系统相关性变异占5%，是
13、因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者人员设备不足等问题产生的。医护人员和医院系统原因造成的变异多属于可控范围，是医疗质量持续改进的重点内容。,运动与健康,36,医疗质量的持续改进,医院心研所服务流程的整合和再造：加强对特殊对象重点管理和监控 如新调入人员,临床经验少,工作环境、路径程序、规章制度和操作均不熟悉。对工作责任心不强或技术水平低的医护人员进行个别强化教育,对他们的工作环节实行重点监控。加强对重点病人的管理：如对高危、疑难病人、老年病人、手术复杂、预后不良的病人作为重点质量监控对象，要求多与病人及其家属沟通,关注病人心理、情感上的需求。,运动与健康,37,实施临床路径的现实意
14、义,一、提高医疗质量二、控制医疗成本三、促进医疗质量持续改进,运动与健康,38,实施临床路径的现实意义,一、提高医疗质量1建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划。2规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗项目。3减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。4能让参与CP各类人员了解其在整个流程中承担的角色。5通过实施CP,加强对病人及其家庭的教育与沟通,使其积极参与治疗过程,增加住院满意度。,运动与健康,39,实施临床路径的现实意义,二、控制医疗成本1CP为医疗成本核算提供客观的依据。2减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本。3减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率。4
15、减少住院天数及住院治疗费用,降低医疗成本,促进医院资源的有效利用。,运动与健康,40,实施临床路径的现实意义,三、促进质量持续改进1促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。2加强了对病种质量管理的功能。3通过总结个案差异时,能及时发现住院管理系统的不足,有利于工作改进。4为电子病案奠定一定基础。,运动与健康,41,临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取的主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。,随 意,规 范,运动与健康,42,三个显著特点,强调多学科的整体协作，集医、技、护、行管、后勤保障为病人服务，强调团队，充分发挥医院团队力量整合的优势。医疗程序规范具体到每一天，具体到每一个医疗护理环节，有效地提高了工作效率。将医疗护理质量管理从行政管理更多地变为专业管理。,运动与健康,43,总 结,临床路径是按病种设计最佳的医疗和护理方案，它以提供高质量、高效率的服务，缩短平均住院日，合理支付医疗费用为目标;可满足医院、患者、医疗保险三方面的需求，这正与我国当前医疗卫生体制改革的目标相一致。我们临床工作者应该针对各个医院的具体情况,去开创、去设计、去实施这个新的医疗护理服务模式。,运动与健康,44,谢 谢,
