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1、下呼吸道感染病原学的诊断进展,概 述,下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一，其中呼吸道感染居各类感染之首。,明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用，减少病原体产生耐药性和药物的副作用，缩短病程，降低费用具有重要意义。,病原学诊断方法,1,1 痰涂片革兰染色2 痰培养3 血培养4 胸水培养5 血清学检查和抗原检测6 经纤维支气管镜的保护性毛刷7 支气管肺泡灌洗8 聚合酶链反应（PCR）技术,病原学诊断方法,痰涂片革兰染色（SGS）,SGS是鉴别革兰阳性菌和阴性菌最简单的方法。尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检。无痰患者可用高渗盐水雾化导
2、入吸痰。,痰培养,痰涂片和痰培养常同时进行，定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培养细菌数107CFU/ml（集落生成单位/ml）认为是感染菌，如连续2次以上分离到同一细菌也认为是感染菌。痰定量培养普通实验室很难开展，因此常采用半定量培养法，即标准4区划线接种法接种，4区细菌生长结果以1+，2+，3+，4+表示。痰培养阳性率25%50%。尽管如此，痰培养仍是目前最常用的诊断方法。,血培养,血培养若发现病原菌，其特异性较高，但敏感性仅为20%。目前认为轻中度CAP无需行血培养。,胸水培养,下呼吸道感染合并有胸腔积液收集胸水培养，胸水未发现病原菌，可行胸膜活检。但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到
3、15%，其价值有限。,血清学检查和抗原检测,采用血清学检查，其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义。它用于回顾性和流行病学研究。,经纤维支气管镜的保护性毛刷技术,1979年，Wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞的双层套管防污染效果最佳，体外实验防污染率达100%，该技术称为保护性毛刷技术（PSB）。,保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本，大幅度地减少污染的机会。保护性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法，其中双套管加塞毛刷的效果最好。,PSB敏感性和特异性，目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。,He
4、yland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组，发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB103CFU/ml的分离菌是病原菌，103CFU/ml者为污染菌。,PSB也有其局限性：PSB毕竟为一种有创检查；PSB并非能绝对避免污染，尤其是麻醉不佳、采样不顺利；标本量0.010.001ml，需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因；PSB可能导致出血或气胸。,注意：不能进行吸引操作，从活检孔追加麻药，PSB伸出纤维支气管镜末端12cm后再推出内套管，顶掉PSB末端的保护塞。保护塞丢弃到采样区域以外，内套管再伸出2cm，毛刷采集标本，采样后将毛刷缩回
5、到内套管中，内套管再缩回到外套管中，将整体从纤维支气管镜中拔出。75%酒精消毒套管末端，然后用无菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，震荡，标本在溶液中均匀分布。标本进一步稀释后进行培养。,支气管肺泡灌洗技术（bronchoalveolar lavage,BAL）,1987年Thorpe和Kahn等首先采用支气管肺泡灌洗技术（BAL），灌洗液可达远端肺实质，采样范围广，敏感性和特异性高，是诊断下呼吸道感染的有效方法。,支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar Lavage,BAL）检查内注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。,由于1991年Meduri采用
6、一种保护性的支气管肺泡灌洗技术（PBAL），避免了污染。BALF细菌定量培养104CFU/ml认为是致病菌。,BAL灌洗部位：通常在右中叶或舌叶，生理盐水，一般为37，室温下（25左右）生理盐水亦可应用。2550ml，总量100250ml，不应超过300ml。负压吸引压力约为25100mmHg，要防止负压过大过猛。回收量：中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以上，下叶或其他肺叶为30%以上。内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水（-4）包围，在半小时内送至实验室，通常在23h内处理。,Flanagan等建议使用BALF的革兰染色，若发现细胞内细菌，可以诊断肺炎，研究表明其特异性达
7、90%。比较PSB和BAL，两者在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面，BAL优于PSB。因此，患者已使用抗生素时建议采用BAL。目前认为，两者联合应用可以互补，较单独使用效果更好。,聚合酶链反应（PCR）技术,PCR技术具有敏感、特异的优点。较少时，可以用PCR技术大量扩增所选定的核酸序列，PCR检测不受抗生素影响，但不能区分是活动性还是潜伏性感染，是新近感染还是细菌定植。该方法还存在许多技术上的问题尚未解决。,经纤维支气管镜采样，在肺 感染病原学诊断中具有重要的应用价值，适用于病原菌复杂的肺感染的诊断。,总 结,医院内获得性肺炎的经验治疗,经验治疗 在临床上常见的细菌感染
8、治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。,医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP），简称院内肺炎是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症,HAP在西方居医院内感染的第24位，占15%，流调显示HAP发病率在0.5%5.0%在重症监护室（ICU）则高达12.
9、5%25.7%，其病死率为20%50%,HAP与CAP的病原体有着明显的差异 患者的年龄、免疫功能状态 抗菌药物运用情况 细菌耐药性变迁等,2000-2001研究年度13家医院共收集致病菌2554株,耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。,一 重症肺炎界定标准,重症CAP的诊断标准,主要标准 次要标准1.需要机械通气 1.呼吸30次/分2.48h内肺部浸润 2.PaO2/FiO
10、2250 增大50 3.双肺或多叶受累3.脓毒性休克 4.收缩压90mmHg4.急性肾衰 5.舒张压60mmHg,重症VAP诊断标准,主要标准 次要标准 1.意识障碍 1.过高热（39）或体温 不升（36）2.感染性休克 2.WBC11109/L或带状核 3.肾功能损害：尿量80ml/4h或 粒细胞0.5109/L 原无肾功能损害者血肌酐升高 3.双肺或多叶病变 4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性 4.收缩压90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而 5.舒张压60mmH 未发现非感染性因素可以解释 6.肝功能损害（排除 5.X线上肺部浸润48h内扩大50 基础肝病和药物性肝损）诊断标准：
11、1条主要标准，或2条次要标准,重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案 HAP分类 成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第组 第组 第组,不同组别HAP的经验性抗菌治疗(1)第组 核心病原体 核心抗生素 肺链-CS或非AP-CS 流感嗜血杆菌 若青霉素过敏：肠道GMB 氟喹诺酮 大肠 克林氨曲南 肺克 变形 沙雷,不同组别HAP的经验性抗菌治疗(2)第组危险因素 核心病原体 核心抗生素颅脑外科、吸入 厌氧菌 克林或酶抑制剂（Amp/sub，Amo/cl）昏迷、糖尿病、肾 金葡菌 糖肽类 衰、头颅外伤高剂量激素 军团
12、菌 大环内酯类 喹诺酮类利福平 常住ICU、激素、绿脓杆菌 同组COPD等结构性肺病,不同组别HAP的经验性抗菌治疗(3)第组除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 AP-lact 肠杆菌科+（产ESBL，产AmpC酶）APAM/FQ（CIP）+ATZ 不动杆菌 MRSA 糖肽类,2005新的ATS指南简介（总概念）该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应，强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗。尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于HAP、VAP和HCAP患者影响的结果进行评估。治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不
13、治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素。,2005年ATS若干新的观点病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去72h内没有更换过抗生素的病人病情改善，如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素。早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量可优化抗生素疗效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物。,二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：,（1）病毒性疾病和发热原因不明者，不宜随意用抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所
14、致，多不必应用抗菌药物。,（2）足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物即可，不必三药联用或四药联用（结核除外）。,（3）应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。,（4）应严格掌握预防用药的适应证（术前预防用药等）。,（5）要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择。,三、经验治疗在临床上的应用,A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。,B、血行感染绝大多数为一种病原微生
15、物所引起，病原种类与患者发病时所在场所如医院内或外、年龄、原来健康状况，原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。,C、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。,D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。,E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗特别重要。,总 结1 重视下呼吸道感染病原学的诊断2 合理应用抗菌素防止耐药菌产生,
