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1、第三十一章 高原地区病人的麻醉,教学要求,1、了解高原环境对人体生理的影响。2、了解常见高原病的处理。3、了解高原地区病人手术的麻醉前准备、选择及实施。,重点高原地区病人的麻醉前准备。难点高原地区病人的麻醉选择及实施。,第一节 高原环境对人体生理的影响,一、我国的高原分布及气候特征,表31-2 在不同高度时大气压、吸入气氧分压、肺泡氧分压、动脉血氧饱和度的变化,二、高原气候对人体的影响,呼吸系统 人体面临高原低氧时，呼吸频率、潮气量、最大通气量及肺活量增加，呈现过度通气；而弥散功能增加有限。,循环系统 血压轻度升高，同时伴有血、尿儿茶酚胺水平 增高。初入高原者随海拔升高，脉搏有轻度升高。久居高
2、原者常伴有肺动脉高压，并继发右室肥厚，以流出道部位较明显。,血液 随海拔增高红细胞和血红蛋白均增加，移居者高于世居者，但均为可逆性。,表31-4 不同海拔高度动脉血氧含量,中枢神经系统:功能随海拔高度而改变;泌尿系统：高原缺氧可致肾血流量减少，肾小球滤过率降低11%26%，滤过分数增加15%20%，尿量减少，但内环境仍能保持稳定。,内分泌系统：移居高原的初期内分泌器官的功能均轻度增加，激素分泌量相应增多。消化系统：高原缺氧使胃肠粘膜功能障碍，发生应激性溃疡。久居高原者，并发出血、穿孔者较平原者为多。,眼、耳、鼻咽喉改变 眼：高原缺氧可致眼轻度损害。发生脑缺氧者可伴眼底改变。耳：初入高原在短期内
3、可出现听力下降、耳鸣和幻听，但均可逆。鼻咽喉：初入高原者易出现鼻咽喉干性炎症，有的演变成慢性久治不愈。,第二节 常见高原病的处理,常见高原病,急性型和慢性型反应 高原脑水肿 高原心脏病 高原性高血压或低血压 高原肺水肿 高原红细胞增多症,一、高原反应（高山病）,急性高原反应 表现为头痛、头昏、失眠、注意力涣散、耳鸣、眩晕、呼吸深快、发绀、心动过速或过缓、胸闷、血压中度升高或偏低、消化不良、食欲不佳、腹痛、体重下降、尿量减少、鼻衄等。多数经吸氧、休息等对症处理，于26周内消失或缓解。,慢性高原反应 表现为急性症状不定期地反复出现，同时还伴有脱发、浮肿、指甲和皮下瘀血、明显健忘、昏厥、强迫观念、咯
4、血、睡眠性潮式呼吸、心前区刺痛、腹胀、上消化道出血、肝肿大、血尿、蛋白尿、性欲减退、关节疼痛等征象。这些多系统的征象极类似神经官能症，一般在返回平原后即可缓解或痊愈。,二、高原脑水肿,病因：健康人急速进入4000m以上高原地区因脑缺氧而导致脑功能严重障碍，表现以意识丧失为主，病理改变主要为脑血管及脑组织缺氧性损伤，产生脑水肿和颅内压升高。,诊断：实验室及临床检查；眼底出血及视乳头水肿；脑电图趋向平坦。治疗：有效的氧疗；行体表降温至33；给利尿药脱水；预防肺部感染。,预防：强调劳逸结合；治疗和控制上呼吸道感染或其他重要器官疾病；对进入高原途中出现的反应，需及时治疗及采取分阶段方式逐步进入高海拔地
5、区。,三、高原心脏病,病理生理：高原低氧使肺小血管（尤其是微动脉）收缩，致使肺静脉血氧含量过低。肺小血管的长期持续收缩将引起肺血管壁增厚、断裂及管腔狭窄，同时出现右心室扩大，右房压上升。,临床表现 表现为一系列急性心衰征象，急性心衰若不加以及时控制，即可迅速死亡或发展为慢性高原心脏病。,实验室检查 心电图呈现右室肥厚，右束支完全或不完全传导阻滞。胸部X线检查可见肺瘀血，右室和右房增大，肺动脉弓明显突出。尿和肝功能基本正常，血氧饱和度下降。,治疗（1）吸氧：轻症可用鼻导管吸氧（25%30%）治疗，重症需用通气机治疗。（2）利尿：首选氢氯噻嗪（双氢克尿塞）和乙酰唑胺等口服药物。（3）强心：可用毒毛
6、花甙缓慢静注，或用毛花甙C 缓慢静注。,（4）降低肺动脉高压：可用氨茶碱加入葡萄糖液中缓慢静注（5）镇静：对躁动病人可静注咪达唑仑或地西泮。（6）防治并发症：对血栓症病人应给予抗凝和血液稀释治疗，但要防止低血压；对上消化道出血应按止血原则处理，并吸入高浓度氧。,（一）高原性高血压,原血压正常的高原移居者，当血压 160/95mmHg称高原性高血压。临床类型：（1）单纯型（2）恶性型（3）混合型,四、高原性高血压及低血压,治疗 治疗高原反应，包括氧治疗和抗高血压阶梯疗法，有条件时应转到平原地区治疗。,（二）高原性低血压,高原性低血压 在高原地区血压正常的人于急速进入海拔更高的地区后，出现收缩压8
7、0mmHg的情况，同时伴有不同程度的高原反应。遇此情况应先按低血压急救治疗，包括平卧、休息等。,五、高原性肺水肿,发病机制 高原低氧导致外周血管收缩，肺血及肺水含量增多，肺动脉压升高，漏出液增加，左、右心室功能不全。,症状（1）轻度至中度高原反应。（2）呼吸困难、不能平卧、发绀，在持续干咳后，咯大量粉红色泡沫样痰不止。（3）烦躁不安、休克，最后昏迷死亡。,体征 高热达39，双肺可闻湿啰音，心前区可闻到级收缩期杂音，肝脾肿大，眼底出血、水肿，胸部X线片呈典型肺水肿影像，心脏呈肺动脉高压影像。,治疗 就地抢救 强心药毛花甙C 或毒毛旋花子甙K加入50%葡萄糖溶液中缓慢静注 应用抗生素预防和治疗感染
8、。吗啡 必须在具备有效通气治疗的条件下方考虑使用。同时治疗其他高原病,六、高原红细胞增多症,久住3000m以上地区，因长期低氧红细胞可过度增生，并诱发各器官、组织出现水肿、散在小灶性坏死等病理改变，统称高原红细胞增多症。,第三节 高原地区手术的麻醉,一、麻醉前准备,麻醉前病情估计：估计病人对高原的适应程度 估计因并存病可能发生的意外 麻醉条件要包括麻醉者的实际经验和应付意外的能力，还需准备充分供氧及常用急救药品。,麻醉前用药 原则上与平原地区病人相同，但剂量宜酌减，以免过量。,特殊注意（1）空腹（2）取暖（3）血源（4）术后处理（5）易地治疗,二、麻醉选择及实施,高海拔环境对麻醉器械和药品的影
9、响（1）吸入麻醉药容易挥发。（2）氧化亚氮：一般不宜选用。（3）使用吸入麻醉药所需麻醉药的蒸气浓度要比平原地区高。（4）局麻药不受高海拔的影响。（5）高原地区病人使用吗啡、巴比妥类药或安定类药时应减量。,监测 必须重视麻醉期间及麻醉后的常规监测，特别是监测SpO2及PETCO2，ECG及血压。,全身麻醉（1）选用强效吸入麻醉药，避免用N2O。（2）麻醉期间避免血压剧烈波动。（3）麻醉后必须继续行氧治疗2448h。（4）必须待病人完全清醒后再拔除气管导管。（5）术后镇痛宜选用神经阻滞方法，慎用麻醉性镇痛药。,局部浸润麻醉和神经丛阻滞 在高原地区应用局麻或神经丛阻滞在复合辅助药物，或在处理局麻并发
10、症时所用的药物，有加重缺氧的可能，应慎重选用。,椎管内麻醉（1）必须严格防止麻醉平面过高。（2）要准备好面罩吸氧。（3）当手术结束时麻醉平面高于T7-8时，不应中断吸氧，也不应送回病房，必须待血氧饱和度稳定在正常范围时，才考虑将病人送回病房。,课堂小结,第三十三章 高原地区病人的麻醉 第一节 高原环境对人体生理的影响 一、我国的高原分布及气候特征 二、高原气候对人体的影响,第二节 常见高原病的处理 一、高原反应（高山病）二、高原脑水肿 三、高原心脏病 四、高原性高血压及低血压 五、高原性肺水肿 六、高原红细胞增多症第三节 高原地区手术的麻醉 一、麻醉前准备 二、麻醉选择及实施,重点高原地区病人的麻醉前准备。难点高原地区病人的麻醉选择及实施。,思考题,1.高原地区病人的麻醉前准备包括哪些？2.简述高原地区病人的麻醉选择及实施。,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；AnesthesiologyMiller主编,
