《内科病历特点.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科病历特点.ppt（44页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,内科病历特点,2,心内科病历内容及书写要求,3,（一）病史 先天性心脏病应当询问首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损、艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询问发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。,4,心肌炎者当询问病前数周呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询问发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用
2、洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。,5,慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果则要在病史中介绍。,6,（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测
3、血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。,7,（三）检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定
4、期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。,8,呼吸科病历内容及书写要求,9,（一）病史1.一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。2.现病史对呼吸系统症状描写应详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咳痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、
5、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。3.过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状体征，则应放在过去史中。4.个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。,10,（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音
6、及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。,11,（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条
7、件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位
8、片、CT片和体层片等。,12,肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。,13,消化科病历内容及书写要求,14,（一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消 瘦等，在描述这些症状时必须
9、将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细 记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传 疾病等病因因素。此外，对经过X 线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。,15,（二）体格检查 检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无 异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包 括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶
10、的检查及记录不可遗漏，而 这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注 意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。,16,（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜 检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看 检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒 抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾 病有重要意义。,17,18,入 院 病 历姓名 林长生 职业 上海越剧院退休琴师 性别 男 住
11、址 上海市新丰路351弄4号 年龄 68岁 入院日期 2011-12-7 婚否 已 病史采集日期2011-12-714:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 2011-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人,19,主诉反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急2年，加重半月。现病史患者自1989年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咳痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服“四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）”等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。2001年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。青霉素等
12、药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性气管炎、肺气肿”。常服用止咳、化痰、平喘药。2009年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为“慢性肺源性心脏病”。经“青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶”等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。,20,今
13、年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经“庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪”治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11109/L(11000/l)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收入院。既往史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1985年患“流感”。近10年未作预防接种。,21,个人史出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，2001年已戒烟无饮酒史。担
14、任琴师40年，有长期松香接触史。1996年退休。妻健在。家族史父1975年病故，死因不明。母1977年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。,22,体格检查体温36.1，脉搏104/min 呼吸32/min 血压135/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及
15、震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大等圆，对光反应、调节反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。,23,颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁
16、无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。呼吸运动两侧对称，节律规则。两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。心浊音界叩不清。心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。,24,腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3cm，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触
17、及。全腹未触及包块。肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺o肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射
18、、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。,25,辅助检查血像：红细胞计数4.81012/L(480万/l),血红蛋白156g/l,白细胞计数11109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。,26,修正诊断 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿 呼吸衰竭 呼吸衰竭 肺功能级 慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病 心力衰竭度 心力衰竭 2.胃下垂 心功能
19、级 3.前列腺肥大 2.胃下垂 3.前列腺肥大,27,2011年12月08日 10:00 xx主任医师查房记录今日上午xx主任查房除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：1慢性肺源性心脏病的病因最常见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占80%。此病人从病史、体征、X线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如：重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺，但本病人病史、X线片中无明显依据。弥漫性致纤维化肺泡炎，该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较轻，以进行性呼吸困难及发绀为特征；X线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变；血气特点早期可仅有PaO2降低,PaCO2可正常，
20、后期也出现高碳酸血症；尚有其他免疫学指标异常，如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查，临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病，但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。尘肺，此病人除有长期松香接触史外，无其他粉尘接触史，作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘，而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。胸廓疾病、肺血管疾病较少见，此病人也无这方面证据。,28,2抗感染问题慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外，近年来报告其他革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加，对前两种菌宜用青霉素G，流感杆菌感染则
21、宜使用氨苄青霉素，后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、三代头孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，则应根据药敏调整用药。,29,入 院 病 历姓名 辛志强 工作单位职别 饭店副经理 性别 男 住址 上海市凤阳路716号 年龄 60岁 入院日期 2011-03-11 婚否 已婚 病史采取日期 2011-03-11 籍贯 山东平原县 病史记录日期 2011-03-11 民族 汉 病情陈述者 本人,30,主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1988年起，
22、发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1996年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2008年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。2010年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
23、休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1990年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1996年发现有“房颤”，此后长期服用“地高辛”，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服“地高辛”，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。,31,既往史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。个人史出生于原籍。1972年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1976年转业来上海工作，已病休10年。吸烟4
24、0年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男，妻健。家族史 父母分别于1968、1971年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。,32,体 格 检 查体温37.8，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg 发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充
25、血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口唇轻度发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。,33,胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。两
26、侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。,34,心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及
27、三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压
28、痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。,35,辅助检查 血像：红细胞41012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被
29、心影遮盖。心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。,36,初步诊断 1风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能级 2心源性肝硬化 3慢性支气管炎，感染加重,37,2011年03月31日 10:00 交班记录 患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2011年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72
30、次/分，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。,38,入院病历姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工 性别 男 住址 本市平望路20号 年龄 60岁 入院日期 2010-4-26 婚姻 已 病史采取日期 2010-4-26 籍贯 上海 病史记录日期 2010-4-26 民族 汉 病情陈述者 本人,39,主诉反复上腹痛20年，加重2月。现病史1989年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小
31、时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续23周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。2005年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。2009年11月在医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一
32、次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。,40,既往史、个人史、婚育史、家族史参阅上次住院病历（病案号123456）体 格 检 查 体温36.8 脉 搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：120/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。两
33、耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸廓呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。语音震颤两侧相等，无摩擦感。反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。,41,呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音未见心尖搏动，心前区无局限隆起。心尖搏动未
34、触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心浊音界如附表。听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2无心包摩擦音。腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，35/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精
35、索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。神经系四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。,42,检验及其他检查 血像：红细胞4.21012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6109/L，中性66%，淋巴34%。尿常规：阴性。粪常规：棕黑色、软，隐血试验+，镜检阴性。B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。胆囊52cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。,43,初步诊断 1十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻2慢性浅表性胃炎3肝硬化隐原性，代偿期？4慢性支气管炎5慢性阻塞性肺气肿,Thank You!,
