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1、非妇科因素致慢性盆腔疼痛北京大学深圳医院 马喆,2,慢性盆腔疼痛（CPP）,定义：非周期性、持续6月以上、定位于解剖盆腔的前腹壁、脐部、后腰骶部、臀部，在程度上足以引起机体功能改变而需要治疗的疼痛.-汤萍萍，冷金花等 慢性盆腔痛的诊治进展 中国计划生育和妇产科，2009，1(2):6-9.定义：慢性盆底痛是和盆底结构相关的非恶性疼痛 Chronic pelvic pain is a non-malignant pain perceived in structures related to the pelvis.2014年底广州的学术会议。,定义,CPP 定义：盆腔或者与盆腔相关的组织结构呈慢性
2、或持续性疼痛，包括男性或女性。Chronic pelvic pain syndrome(CPPS)is the occurrence of CPP when there is no proven infection or other obvious local pathology that may account for the pain.慢性骨盆疼痛综合征：没有被确诊为盆腔感染或者其他明显的病变所导致的慢性盆腔疼痛。-Guidelines on Chronic Pelvic Pain European Association of Urology 2014.page 18.,慢性盆腔痛的流行
3、病学,Early estimates chronic pelvic pain syndromes affect 1:7 women.初步估计-慢性盆底痛综合征影响1:7的妇女Recent estimates indicate 1:3 women may be affected.最近的估计表明1:3的女性可能会受到影响Noted 1992-2001 threefold increase in medical visits due to CPP.值得注意的是从1992年至2001年，由于CPP就医的人数增加了3倍。美国妇产科学会指南：（18-50岁）15-20%有1年以上慢性盆腔疼痛历史。,Pre
4、valence of chronic pelvic pain(CPP)慢性盆底痛的发生率,流行病学,CPP已经成为世界性的健康问题 约有41%女性CPP患者从未寻求任何医疗帮助，故CPP的真实患病率很可能被低估 另有证据表明，CPP的患病率在逐年上升。10%15%的妇科门诊，40%50%的妇科腹腔镜手术以及12%30%的全子宫切除手术均与CPP有关美国有900万1550岁的女性罹患CPP，患病率达15%，每年所需的门诊费用达8亿多美元，造成的直接经济负担达28亿美元，间接经济损失达近6亿美元。.CPP病因复杂，治疗困难-冷金花 重视慢性盆腔痛的诊治中国实用妇科与产科杂志 2013年3月 第29
5、卷 第3期。,分 类按病因分类：单一病因；多种病因。按系统分类：泌尿系统；生殖系统；消化系统；肌肉骨骼系统；神经系统；其他。按发病机制分类：炎症引起的疼痛：包括生物源性和化学源性炎症引起的疼痛；血管病变引起的疼痛：包括血管痉挛、血管腔狭窄、闭塞及栓塞等；免疫性疾病引起的疼痛；内分泌性疾病引起的疼痛；代谢性疾病引起的疼痛：包括钙磷代谢障碍引起的骨性疼痛；神经功能异常引起的疼痛；心因性疾病引起的疼痛。按表现形式分类：局限性疼痛；放射性疼痛；牵涉性疼痛。,2023/3/3,6,7,分类,按就诊科室：妇产科和非妇产科原因性,8,疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系 的证据分级依据,A级：有很好的、相关性证据证
6、实疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系B级：有有限的、不太相关性证据证实疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系C级：基于专家意见，认为疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系-美国妇产科学会指南解读,妇科常见的相关病因,Uterine reproductive disorders子宫内Adenomyosis 子宫腺肌症 CChronic endometritis 慢性子宫内膜炎Atypical dysmenorrhea 非典型痛经Cervical stenosis宫颈狭窄 Endometrial or cervical polyps 内膜或宫颈息肉Leiomyomata 子宫肌瘤Symptomatic pelvic rel
7、axation(genital prolapse)症候性盆腔松弛（生殖器官脱垂）Intrauterine contraceptive device宫内节育器,2023/3/3,9,妇科常见的相关病因,Extrauterine reproductive disorders子宫内Endometriosis 子宫内膜异位症 AAdhesions 盆腔粘连 Adnexal cysts 附件囊肿 Chronic ectopic pregnancy 陈旧性异位妊娠Chlamydial endometritis or salpingitis衣原体子宫内膜炎或输卵管炎 AEndosalpingiosis 输卵
8、管内异症Ovarian retention syndrome(residual ovary syndrome)残留卵巢综合征 AOvarian remnant syndrome 卵巢残余综合征 AOvarian dystrophy or ovulatory pain 卵巢营养障碍或排卵疼痛Pelvic congestion syndrome 盆腔淤血综合征 APostoperative peritoneal cysts 术后腹膜囊肿（包裹性积液）Residual accessory ovary 残余附件Subacute salpingo-oophoritis 亚急性输卵管卵巢炎Tubercul
9、ous salpingitis结核性输卵管炎 A,2023/3/3,10,非妇科因素致慢性盆腔痛,胃肠疾病 肠易激综合征，便秘，感染性肠道疾病泌尿系统疾病 膀胱疼痛综合征，间质性膀胱炎，尿道综合征肌肉骨骼系统疾病：腹部肌筋膜疼痛综合征，纤维组织肌痛，盆底功能障碍，疝气，骶髂关节功能失常，梨状肌损伤综合征，椎间盘疾病神经系统疾病 神经卡压综合征-杨欣.非妇科因素致慢性盆腔痛。中国实用妇科与产科杂志2013年3月 第29卷 第3期,12,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因-A级证据,膀胱恶性肿瘤间质性膀胱炎放射性膀胱炎尿路综合征结肠癌-美国妇产科学会指南解读,13,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因-A级证据
10、,便秘炎性肠病(溃疡性结肠炎和克隆氏病)肠易激惹综合征腹部肌肉疼痛(触发点疼痛)不良姿势慢性尾骨痛-美国妇产科学会指南解读,14,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因-A级证据,纤维性肌肉痛髂下腹神经痛、生殖股神经痛盆底肌肉痛(梨状肌、肛提肌痛)腹部皮神经受手术后瘢痕牵拉或挤压抑郁症躯体症状-美国妇产科学会指南解读,15,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因-B级证据,不可抑制性膀胱收缩(逼尿肌协调障碍)脊髓或骶神经病变腹腔疾病神经系统失调带状疱疹睡眠障碍,16,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因-C级证据,慢性尿路感染复发性、急性膀胱炎复发性、急性尿道炎尿石病尿道肉阜 结肠炎,17,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因-
11、C级证据,慢性不全性肠梗阻憩室性疾病腰椎受压关节退行性病变疝：腹股沟疝、股疝,18,慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因-C级证据,肌肉紧张或扭伤脊椎关节强直腹型癫痫腹型偏头痛双向人格障碍家族性地中海发热（腹膜炎）,19,诊 断,病史：推荐使用问卷IPPS问卷（www.pelvicpain.org）查体：疼痛图谱实验室及影像学检查腹腔镜不是“魔杖”,20,慢性盆腔痛评估表,慢性盆腔痛评估表.doc（IPPS问卷）病史及体检日期：基本信息姓名：出生日期：病历号：电话：工作单位：住址：关于您疼痛的信息请描述你的疼痛问题（如需要请另附纸）您认为是什么引起您的疼痛？有什么特定的事件可引起您疼痛发作？有 没有
12、如有，请具体说明 您疼痛有多久？,21,疼痛的严重程度,视觉模拟评分Visual analog scale(VAS)-10cm scale，0-10分,23,病 史,足够的时间和耐心：倾听、忍耐、微笑填写问卷：现场填写、网上填写短时间捕抓重点、引导思路,24,病 史,疼痛性质：刺痛、胀痛疼痛区域：下腹正中有无痛经，疼痛与月经、排尿、排便、体位的关系、性交痛、憋尿时疼痛、尿频,25,体格检查,站位坐位卧位膀胱截石位,26,站位检查,双腿、单腿站立Trendelenburg存德林伯征：也称单腿站立试验。用来测试髋关节的臀中，小肌功能及股骨头与髋的关系是否正常的检查。检查结果呈阴性。正常人单腿站立时
13、，对侧的臀褶或髂嵴均上提即为阴性，如臀褶或髂嵴下降即为阳性，或令病人患肢单腿站立并跳跃时，髋关节疼痛即为阳性。阳性见于髋关节脱位、股骨颈骨折、臀中肌麻痹。腹股沟疝及腹壁疝：腹壁疝是腹腔脏器连同腹膜经腹壁薄弱处或孔隙突出而致。以腹股沟疝最多见。其他还有股疝、脐疝、白线疝、切口疝等。腹股沟疝的体征在腹股沟区，可以看到或摸到肿块，有些则会到达阴唇。,站位检查,耻骨联合分离？局部压痛与叩击痛明显，髋关节外展、外旋活动受限，耻骨联合加压及骨盆分离与挤压试验阳性。（卧位检查）骨盆挤压与分离试验，是指两手向内对向挤压两侧髂骨翼和两手分别置于两侧髂骨翼上棘，向后外方挤压骨盆，以观察是否诱发骨盆某处的剧痛，这是
14、判断骨盆骨折或骶髂关节结核的一种检查方法。,耻骨联合关节炎？主要特征是耻骨联合处有明显压痛，骨盆分离试验均为阳性,站位检查,腰骶部触痛腰骶部是指臀部上缘水平面的脊椎及以下的所有脊椎骨，包括五块腰椎、一块骶骨和尾骨。腰骶部疼痛多指第4、5腰椎和第一骶椎疼痛。棘旁肌肉疼痛 局部肌肉紧张、僵硬、压痛,压痛点常位于棘突及棘突旁腰骶椎间盘突出 腰椎侧凸，可表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧；腰部活动受限；压痛、叩痛及骶棘肌痉挛。,骶髂关节检查法 是骶髂关节炎的可靠体征。一般可用骨盆分离试验、骨盆挤压试验、床边试验、“4”字实验来进行检查。床边试验又称盖斯兰（Gaenslen）正常检查过程中骶髂关节没有发生疼痛
15、。阳性体征：骶髂关节发生疼痛。患者仰卧，医者将其移至检查床边，一侧臀部放在床外，让该侧的腿在床边下垂，医者按压此腿使髋后伸，同时按压患者另一侧腿的膝关节，使之尽量屈髋、屈膝，使大腿靠近腹壁，这样使骨盆产生前后扭转的力。,31,坐位检查,变换体位对称？身体语言,32,卧位检查,直腿抬高试验闭孔肌试验腰大肌试验4字试验髋关节骶髂关节单指触诊：触发点,33,直腿抬高试验,又称Lasegue试验腰椎间盘突出症单纯性坐骨神经痛,34,闭孔肌试验 obturator征,评价闭孔肌缩短闭孔肌综合征阑尾炎,35,膀胱截石位检查,视诊：皮肤、粘膜、分泌物、疤痕棉签试验：前庭炎、外阴痛、阴部神经痛皮肤捏痛（S 2
16、、3、4）,36,腰大肌试验,髂腰肌缩短髂腰肌综合征肌肉筋膜触发点阑尾炎,37,膀胱截石位检查,单指、单手检查盆底肌肉阴道前壁及膀胱区宫颈及子宫,38,单指、单手检查,疼痛图谱盆底肌张力及压痛,39,盆底肌肉,触诊盆底肌肉张力、压痛及触发点肛提肌梨状肌闭孔内肌肛门括约肌,40,宫颈及子宫,宫颈、子宫下段、宫底、宫骶韧带避免双合诊刺激腹壁双合诊是最后步骤,常见非妇科因素致慢性盆腔痛疾病,膀胱疼痛综合征或间质性膀胱炎肠易激综合征腹部肌筋膜疼痛综合征,膀胱疼痛综合征或间质性膀胱炎,定义 PBS或IC是慢性感染性疾病，可导致膀胱或盆腔疼痛症状，伴或不伴有尿频尿急和夜尿 国际尿控协会定义PBS为与膀胱充
17、盈相关的耻骨上疼痛，伴随其他症状如在白天及夜间尿频，无可证实的泌尿道感染或其他明显的病理性改变,IC流行病率、病因与机制,芬兰的调查显示IC在女性的发生率为18.1/10万，美国护士健康及期研究显示IC发生率为52/10万和67/10万，大部分研究显示IC女性与男性发生的比例为51或更高。PBS可导致患者睡眠障碍抑郁焦虑性问题及社会问题，影响患者生活质量 研究显示PBS与肠易激综合征纤维组织肌痛慢性疲劳综合征有关，故治疗PBS需要多学科干预疗效更为可靠。IC发生的病因尚不清楚，原因是对于PBS的定义与分类缺乏共识。,PBS的诊断,病史 了解既往有无盆腔手术史，泌尿系感染史，膀胱疾病，盆腔放疗和
18、免疫系统疾病史。患者无由于感染而应用环磷酰胺或其他化学物以及放疗或结核引起的膀胱炎症状。无阴道炎、尿道炎、生殖道疱疹等。除外尿道憩室，尿脱落细胞检查以排除膀胱癌。症状 尿频(日尿8次)，夜尿症(睡眠时排尿2次)，尿急，膀胱充盈达耻骨上，膀胱疼痛和性交困难是最常见的症状。排尿时及排尿后烧灼感等。体检 下腹有无膀胱充盈与胀痛，阴道检查了解外阴疼痛区域尿道膀胱肛提肌及盆底肌的柔韧度。,PBS的诊断,辅助检查 尿动力学检查常提示膀胱容量减低，残余尿增加 一项研究显示14%的IC患者有膀胱过度活动症的症状 膀胱镜可协助确诊IC，做膀胱镜同时取活检，根据美国国立卫生研究院(NIH)的诊断标准，膀胱镜下至少
19、有下列两项中的一项:膀胱至少有3个象限出现弥漫性簇状，典型的洪纳(Hunner)溃疡(膀胱壁纤维变性)5.5,治疗,根据2011年美国泌尿协会制定的IC治疗流程如下：一线治疗:放松治疗，止痛，患者教育，行为训练。二线治疗:适宜手法的物理治疗;口服药物治疗:抗抑郁药阿米替林，抗组胺药羟嗪、西米替丁、多聚硫酸戊聚脂;膀胱滴注法:使用二甲基亚砜肝素利多卡因;治疗疼痛。三线治疗:全麻下膀胱镜水膨胀，治疗疼痛，治疗洪纳溃疡。四线治疗:骶神经调节。五线治疗:环孢素，逼尿肌内注射肉毒杆菌毒素，治疗疼痛。六线治疗:行或不行膀胱切除术的尿道改道术，治疗疼痛，膀胱替换成形术。,肠易激综合征（IBS）,IBS的定义
20、 IBS是与排便有关的反复发作的腹痛或不适的功能性肠道障碍(无可发现的器质性疾病)，可伴随排便习惯改变，相关的其他特性有腹胀，排便异常。流行病学 与肠道相关的疼痛包括炎性疾病、功能性疾病盆腔肿瘤和手术后并发症。在北美IBS和慢性便秘是最常见的胃肠功能紊乱，发生率分别为10%和15%，其中女性多于男性 在亚太地区尤其是在发展中国家，IBS的发病率逐年增加，各地区差距很大。使用Rome标准，北京0.82%，中国南方5.7%，香港6.6%采用，中国门诊患者发生率为15.9%,IBS的分类,根据Rome 的标准，并以患者粪便的性状分类如下:IBS合并腹泻(IBS-D)25%的时间为稀便，25%的时间为
21、干便。有1/3以上的病例 男性多见。IBS合并便秘(IBS-C)25%的时间为干便，25%的时间为稀便。有1/3以上的病例 女性多见。IBS合并混合性的排便或呈周期性类型(IBS-M)25%的时间为干便和软便 占1/31/2的病例。,IBS的诊断,Rome 的诊断标准:症状持续至少6个月，在过去的3个月内有每月3d的反复发作的腹痛与不适，至少有2项下列特点:排便后症状改善，与排便频率改变有关，与粪便性状有关。以下症状支持IBS诊断:腹胀，粪便性状异常(干或稀便)，排便频率异常(3次/周，或3d)，用力排便，便急，感觉不能排空，经直肠排黏液。,治疗,.解痉药 薄荷油 可短期解除腹痛，长期有效性有
22、限。.食物纤维，缓泻剂 车前子亲水胶浆中度有效;麸皮和玉米糠在缓解ISB症状时与安慰剂疗效相当，不应推荐为常规使用。.止泻剂 氯苯哌酰胺可以有效的止泻，但缓解疼痛腹胀与安慰剂相当。.抗生素 短期使用不吸收的抗生素可改善IBS总体症状和腹胀长期使用的证据不足。益生菌 乳酸杆菌对IBS无效，双歧杆菌与益生菌合用有部分疗效。,腹部肌筋膜疼痛综合征（AMPS）,定义 是以肌筋膜触痛点(myofascial triggering points，MTrP)引起的腹部广泛和深在的疼痛。MTrP是高敏感点，通常位于骨骼肌筋膜或肌肉被覆的筋膜，分为活动性和潜伏性两种。活动性的MTrP能在休息时产生与压迫该点相同
23、的疼痛，潜伏性的MTrP不引起自发性疼痛，但可能限制运动，导致肌肉衰弱。当直接受压后，MTrP可变为疼痛 此外。,流行病学,AMPS在男性与女性比例为54%45%，常发生于3040岁的女性，在基础医疗保健人群中的比例为30%，而在疼痛中心中比例可高达85%93%。,诊断,没有金标准诊断AMPS腹部触诊是最广泛使用的方法 诊断AMPS最常用标准是在一束肌纤维存在高张的痛点，当触及这个点时，局部呈收缩反应(局部抽搐反。应,治疗,药物治疗包括:止痛，镇静，安眠，肌肉松弛，抗抑郁治疗，非甾体类抗炎药。针刺治疗。触痛点注射治疗：通常使用局麻药如1%的 利多卡因和0.25%的布比卡因混合物。手法治疗(缺血性压迫):持续压迫MTrP，导致中等程度的局部疼痛，引起牵扯性疼痛如果局部有很强的压力，局部疼痛可以掩盖牵扯痛，压力应持续3090s，直至患者症状改善。,小结,总之，导致CPP的病因复杂，对于主诉慢性下腹痛的女性，应详细询问病史，仔细体检，查找出引起CPP的原发病因，包括妇科因素如盆腔子宫内膜异位症及非妇科因素如PBS IBS等因素 对于病因复杂的CPP患者，常需要包括妇科泌尿科消化科精神科疼痛科及其他相关科室共同诊治，才能达到缓解患者疼痛症状，改善患者生活质量的目的。,
