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1、,第八章 损伤病人的护理,授课：刘爱侠,Contents,目,录,目的要求,第一节 创伤病人的护理,损伤,损伤：致伤因素作用于机体,引起组织破坏和功能障碍。,病因及发病机制,机械性损伤：最常见，又称创伤 撞击、重物、挤压、摔跤物理性损伤：高温、寒冷、电流、放射化学性损伤：强酸、强碱、毒气生物性损伤：蛇、虫、兽咬螫,刺伤切割伤穿透伤,1,挫伤挤压伤,2,擦伤撕裂伤,3,撕脱伤脱套伤,4,贯通伤盲管伤,5,按致伤因素,创伤分类,锐器,钝性暴力,切线方向暴力,机械牵拉暴力,火器伤,挫伤 肿痛、青紫,擦伤 粗糙物擦过,扭伤 韧带、肌腱撕裂,切割伤 创缘齐,裂伤 钝物、创缘不齐,脱套伤,挤压伤,火器伤,
2、爆震伤 高压气浪冲击,按皮肤黏膜完整性,闭合性损伤：皮肤保持完整性，无开放伤口，如挫伤、扭伤、挤压伤(可致挤压综合症出现急性肾功能衰竭）、暴震伤。开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，如擦伤、切割伤、刺伤、裂伤、撕脱伤、火器伤、刀砍伤。,创伤分类,按伤后病变程度,轻伤：局部软组织中伤：广泛软组织、上下肢开放骨折重伤：危机生命或严重残疾,创伤分类,按受伤的部位,分为颅脑、颌面部、颈部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢体损伤等利于判断重要器官的损伤和功能紊乱,创伤分类,病理生理,炎症变质、渗出、增生红肿热痛,组织修复,创伤的修复过程：纤维蛋白填充 细胞增生 组织
3、塑形（3-5d）（1-2w）(1y）,一期愈合,二期愈合,愈合类型,一期愈合,原发愈合同类细胞创缘齐、无感染,二期愈合,瘢痕愈合纤维组织 瘢痕明显创缘不齐、有感染,影响修复的因素,局部因素：局部感染、异物残留、缺损组织大等全身性因素：营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者,临床表现,1.局部症状疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，诊断未明慎用止痛剂。局部肿胀：肿胀处触痛、红、青紫、瘀斑或水肿功能障碍：脱位、骨折引起运动功能障碍；呼吸道创伤可引起窒息。,伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口、2）污染伤口
4、、3）感染伤口,伤口并发症出血：手术或意外伤害性伤口48h内的继发性出血感染：化脓性感染最常见裂开：伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离,2.全身表现,1）体温升高2）生命体征变化3）全身炎症反应综合征（SIRS）体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO232mmHg；外周血白细胞计数12109/L或未成熟白细胞10%。4）并发症：感染、休克、MODS,辅助检查,实验室检查 血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查血生化检查影像学检查 X线透视或摄片CT和MRI：B型超声检查诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断,急救和治疗要点,1.急救要点原则：抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转
5、运2.治疗要点一般软组织闭合性损伤的处理软组织开放性损伤的处理,局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷等骨折脱位及时复位颅脑血肿、内脏破裂者急诊手术,2.开放性损伤：及早清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机）8小时内的伤口通常为污染伤口，清创后转为清洁伤口，不处理可能转为感染伤口,全身治疗积极抗休克保护器官功能加强营养支持预防继发性感染和破伤风,护理问题,疼痛组织灌注量改变体温过高组织完整性受损躯体移动障碍,（一）现场急救,保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三创伤救护五大技术：心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运,1.急救护理（1）迅速抢救生命（2）解除窒息和维持呼吸道通畅（3）立
6、即有效止血和维持循环功能（4）严密包扎伤口和保护脱出的脏器（5）妥善固定骨折（6）转运,（一）现场急救,1.抢救生命：CAB原则 循环（circulation）气道（airway）呼吸（breathing）先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员,心肺复苏和通气,（一）现场急救,2.判断病情紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失,止血,3.包扎伤口 颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.4.有效固定 肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须
7、用颈托固定。,（一）现场急救,包扎,固定,5、呼吸支持维持呼吸道通畅、清理呼吸道6、循环支持抗休克、有效扩容,（一）现场急救,（二）伤员转送,迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。,搬运,（三）软组织闭合性创伤的护理,观察病情:挤压伤患者尿色局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。,（四
8、）软组织开放性创伤的护理,术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：观察病情；加强支持治疗；预防感染；心理护理；功能锻炼。,第二节 清创术,清创术,指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。目的：清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为闭合性损伤，促使愈合。清创时机：争取在伤后6-8小时内清创。,清创术,步骤清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物 麻醉和清创：检查组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合包扎
9、：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎,清创术,清洗去污 过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口 麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。,清创术,修复和引流 修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.,清创术,包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎保护伤口、减少污染，助于止血和固定敷料,更换敷料法,定义：又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控
10、制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮作好准备,严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、探视、手术人员上手术台前不换药换药顺序：先清洁再污染后感染。换药次数：根据伤口情况和分泌物多少,换药原则,、换药前准备病人准备换药者准备物品准备、操作去除伤口敷料处理伤面包扎固定伤口、换药后整理,换药步骤,术后三天了，大夫端着托盘来换药，我知道会很疼，但疼也没有办法，换吧。给大家看看我换药的过程。,腿部肿的很厉害甚至连脚也肿了,拆纱布了，我奇怪他为什么不戴手套？,打开绷带里面的纱布看上去挺恐怖的,年轻的外科大夫开始为我揭下血淋淋的纱布了,看，这是一条近
11、乎于S型的缝合刀口，镊子夹住的白色软条是手术时必须留的：引流条。,消毒后，引流条被取出，他的动作很轻，可我仍是忍着剧痛。,大夫很认真的消着毒，一遍又一遍。然后，开始新一轮包扎。,我的腿肿的看不出上下左右，每搬动一下，我都.,这是我的同学抓拍了一张我极其痛苦的表情。,缝合伤口的处理：23天更换敷料污染随时更换拆线时间：头、面、颈部手术日四肢手术日其他部位手术日减张缝合需日,不同伤口的处理,肉芽创面的处理：健康的肉芽：等渗盐水或凡士林油纱布覆盖生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银 烧灼后生理盐水湿敷肉芽水肿：用高渗盐水湿敷创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：含氯石灰
12、硼酸溶液（优琐）湿敷脓肿伤口的处理保持引流通畅，必要时NS、碘酊溶液冲洗脓腔,第三节 烧伤病人的护理,一、病因,烧伤：是指由于热力作用于人体所造成的损伤的总称，如火焰、热液、热蒸汽、热金属等，由电、化学物质所致的损伤也属于烧伤范畴。,二、病理生理,烧伤的病理改变取决于热力的温度和热力作用时间；其次烧伤的严重程度与烧伤的部位、原因有关。烧伤主要的致死原因是：窒息、烧伤败血症、多系统器官功能衰竭。,烧伤分期,急性体液渗出期（休克期）特点：大量体液渗出，2-3h开始，8h达高峰，48h后开始回吸收。因此，烧伤后48h内容易出现低血容量性休克。急性感染期 特点：皮肤屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生
13、毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染（毒血症、败血症）。,烧伤分期,修复期 3-7d自行修复，不留瘢痕浅 2w愈合，留有色素沉着，无瘢痕深 3-4w愈合，留有瘢痕靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能,三、临床表现,烧伤病人的临床表现取决于烧伤面积、深度和严重程度。轻度烧伤仅有局部表现，重度烧伤还可以出现全身症状，甚至并发症。,（一）烧伤面积,手掌法伤员本人五指并拢后的一侧手掌面积约占体表面积的1%常用于小面积烧伤或作为新九分法的补充,（一）烧伤面积,中国新九分法11个9%会阴部的1%,（一）烧伤面积,（一）烧伤面积,口诀：头面颈333，手臂肱567，躯干会阴27，臀为5足为7，小腿13大腿21
14、.或三三三五六七，五七十三二十一十三十三会阴一注意：临床总面积计算均为整数，小数点四舍五入；临床诊断一度烧伤不算在内,（二）烧伤深度,按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法：浅（浅度烧伤）深（深度烧伤）,（二）烧伤深度,（二）烧伤深度,烧伤（红斑烧伤）仅伤及皮肤表层，轻度红肿热痛，感觉过敏，无水疱，3-7d脱屑痊愈。,（二）烧伤深度,浅烧伤(水疱样烧伤)伤及表皮及真皮浅层，剧痛，感觉过敏，水疱形成，壁薄，基地潮红，水肿明显，渗液较多（淡黄色澄清液体）2w愈合，有色素沉着。,浅二度烧伤，基底面潮红,浅二度烧伤，渗液较多,（二）烧伤深度,深烧伤（水疱样烧伤）伤及真皮深层，可有小水疱，壁较厚，基地
15、苍白，湿润，红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，可见网状血管栓塞。3-4w愈合,深二度烧伤，基地部红白相间,（二）烧伤深度,烧伤（焦痂性烧伤）伤及全层皮肤甚至皮下、肌、骨骼，痛觉消失，无水疱，无弹性，干燥如皮革样，蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。,烧伤,思考题,一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？,思考题分
16、析,左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）%故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%,（三）烧伤严重程度,我国常用的分度法为：轻度烧伤：烧伤面积9%中度烧伤：烧伤面积10%-29%或烧伤面积10%重度烧伤：烧伤面积30%-49%或烧伤面积为 10%-19%，或不足百分比但并发休克、呼吸道烧伤或合并严重的复合伤特重度烧伤：总面积
17、50%或烧伤面积20%或已有 严重并发症,（四）吸入性烧伤（呼吸道烧伤）,指呼吸道和肺泡内吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或有毒刺激性气体或化学物质，常与头面部烧伤同时存在。常有头面部、颈部、口部周围深度烧伤；呼吸道刺激症状；肺部哮鸣音；病人死于吸入性窒息。,辅助检查,血常规检查、血生化检查1、严重烧伤、血管内凝血、红细胞破坏出现红细胞或血红蛋白减少2、感染时白细胞、中性粒细胞升高影像学检查X线有助于诊断肺部损伤其他：尿量血容量及肾功能,处理原则,1、输液、抗休克、保持呼吸道通畅2、切除感染组织、植皮3、维护脏器功能，防治MODS4、重视形态、功能恢复,护理诊断,1、有感染的危险2、组织灌注不足3、
18、疼痛4、营养失调5、皮肤完整性受损6、自我形象紊乱7、潜在并发症：低血容量性休克、烧伤全身性感染、肢体畸形,护理措施,迅速脱离热源1.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。,2.化学烧伤：酸碱烧伤剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗生石灰烧伤迅速除去石灰颗粒，清水冲洗磷烧伤浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。3.热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。4.电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，行人工呼吸、胸外心脏按压。,（
19、一）现场急救,抢救生命：急救的首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。预防休克：尽早实施补液方案，口服烧伤饮料或淡盐水，有条件尽早输液。保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。,（二）静脉输液的护理,1、补液方案补液总量（创面丢失量+生理需要量）我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即:第一个24h补液量体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml（小儿2.0）+生理需要量2000ml 第二个24h
20、 补液量1/2第一个24h创面丢失量+生理需要量 第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变,2、液体的总类与安排,液体种类 晶体：胶体2：1 重度烧伤时晶体：胶体1：1 晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液 胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血 生理需要量选择5%GS或10%GS,补液速度 第一个24h的补液量分三个时段输注，即伤后第一个8h输注创面丢失量的1/2，生理需要量，余下的1/2在后两个8h内平均输入。第二个24h后液体总量平均输入即可。,思考题,某成年男性，60kg，不慎被火烧伤，检查时可见面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烧伤（二度及三度），左上肢2%面积二度烧伤。问
21、第一个24h补液量是多少？,烧伤面积：3+13+（5+6+7）1/2+46+2=73（特重度）第一个24h补液总量=73601.5+2000=6570+2000=8570ml,3、观察指标,1、尿量：血容量是否充足的指标成人大于30ml/h，血红蛋白尿大于50ml/h2、脉搏小于100次/min，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心V压在6-12cmH2O,（三）创面处理,目的：清创、保护创面、减轻疼痛、预防感染、封闭创面、促进愈合一般原则：清创顺序：由上往下进行，修剪皮肤，毛发，无菌水冲洗创面，保持创面洁净。,（三）创面处理,创面早期处理休克控制后，行清创、剃净创面及附近的毛发，剪短指甲
22、；正确处理水疱：完整水疱予以保留，大者抽液，已脱落及深度创面疱皮予以去除；三度创面残留坏死表皮去除。,（三）创面处理,包扎疗法适用于四肢一度二度烧伤、气候寒冷而保温条件差或小面积烧伤的病人。,包扎疗法护理指（趾）外漏、分开包扎松紧适宜，注意末梢循环患肢抬高保持敷料干燥,（三）创面处理,暴露疗法适用于三度烧伤、特殊部位（头、面、颈、会阴部）及特殊感染创面、大面积烧伤。将病人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中，可预防和控制感染。必要时用翻身床。,暴露疗法护理环境清洁无菌，温度28-32，湿度70%创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面渗液使用翻身床，交替暴露受压面痂下感染积脓，定时去痂引流三度环形焦痂注意呼
23、吸和末梢循环接触创面需无菌床单,（三）创面处理,手术疗法 三度烧伤创面，有条件时应及早实施手术切痂或削痂植皮术。切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：消除坏死组织至健康组织平面植皮：自体皮/异体皮,特殊部位烧伤护理 呼吸道烧伤保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后5-7d气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理.头面颈部烧伤暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理.会阴部烧伤大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理。,（四）防止感染,感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中50%-60%都是死于烧伤后感染。防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面
24、，尽早使用抗生素和TAT，加强支持治疗。,1、一般护理2、密切观察病情变化3、合理应用抗生素4、加强营养、纠正水、电解质紊乱、保护器官功能5、做好消毒隔离制度6、严格无菌操作，加强导管护理,练习题,1.以下属于开放性损伤的是（）A挫伤 B裂伤 C扭伤 D挤压伤 E冲击伤2.下列属于闭合性损伤的是（）A擦伤 B挫伤 C撕脱伤 D火器伤 E裂伤,3.在车祸现场，应先抢救的伤员是（）A脑挫伤 B张力性气胸 C脊柱骨折D膀胱破裂 E肩关节脱位4.烧伤后休克期是（）A 8h以内 B 8-12h C 12-24h D 48-72h E 24-48h,5.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（）A挫伤 B扭伤
25、C穿通伤 D挤压伤 E切割伤6.热烧伤的病理改变取决于（）A热源类型及受热时间 B热源温度和受伤部位 C受热时间和受伤面积 D热源温度和受热时间 E热源温度和受伤面积,7.烧伤早期发生休克的主要原因是（）A败血症 B大量血浆从血管内渗出 C疼痛和恐惧D大量红细胞溶解破坏8.头颈部、会阴部烧伤患者创面适用于（）A包扎疗法 B暴露疗法 C药物湿敷 D半暴露疗法 E翻身床,9.适应包扎疗法的烧伤创面是（）A面颈部烧伤 B会阴部烧伤 C四肢浅二度、深二度烧伤D高压电接触伤 E三度烧伤10.青年男性，大面积烧伤8h，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否不足的简便、可靠指标是（）A脉搏 B血压 C呼吸
26、 D尿量 E中心静脉压,患儿，5y，体重25kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。1.该患儿的烧伤面积为（）A10%B39%C41%D46%E70%2.烧伤深度为（）A一度 B浅二度 C深二度 D三度 3.对于患儿不正确的处理措施是（）A迅速脱离热源 B创面涂抹龙胆紫 C用自来水大量冲洗双下肢 D大量补液 E迅速送往医院,思考题,某工厂库房发生火灾，其库房的工作人员被烧伤，病人口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑，呼吸困难，有碳末痰咳出，听诊肺部可闻及哮鸣音。Q：该伤员存在什么问题？依据是什么？目前的护理措施有哪些？,第四节 咬伤病人的护理,蛇咬伤 犬咬伤,一、毒蛇咬伤,毒液皮下或肌肉组织淋巴吸收血液循环,眼镜蛇 五步蛇 金环蛇 银环蛇 蝰蛇 蝮蛇,中国常见,（一）毒蛇的分类,神经毒：金环蛇、银环蛇血液毒：竹叶青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼镜蛇,广泛性出血和溶血,呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪,（三）治疗原则,阻止蛇毒吸收1.绑扎2.冰敷3.伤肢制动促进蛇毒排出1.冲洗伤口2.排毒抑制和破坏蛇毒支持治疗预防感染和其他并发症,二、狂犬病,狂犬病毒：脑 疯 唾液咬伤 冲洗,临床表现,刘爱侠,
