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1、骨关节病损的康复,康复科:尹 婧,骨科康复的原则及基本程序,3,骨科康复的基本内容,4,康复的简述,1,骨科康复新理念及创伤后早期康复的重要性,2,膝关节置换的康复,6,1981年WHO医疗康复专家委员会又把康复定义为：“康复是指综合、协调地应用各种有用的措施以减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，使其能重返社会、提高生活质量的一门科学”人重返社会”,康复以提高局部与整体功能水平为主线，以整体的人为对象，不仅包括生理机能的康复，也包含心理及社会能力的康复。,1、医学的一个重要分支，同保健医学、预防医学、临床医学共同组成全面医学，又被称为第四医学。2、治疗目的也不是治愈患者，而是想法设法恢复残疾者
2、的功能障碍。3、治疗方法也不是药物和手术，而是以运动疗法为代表的各种功能恢复训练方法。4、台湾、香港叫复健医学或复康医学。5、康复不能100%恢复，但可以把伤残降到最低,康复医学服务对象,创伤和手术后的患者,急慢性疾病导致的功能障碍者,先天性疾病出现的残疾,创伤骨折、关节、肌腱、神经等损伤；脑外伤，脊髓损伤,先天性畸形，失明、失聪；,脑血栓、脑出血小儿麻痹；小儿脑瘫、颈肩腰腿疼等,康复医师患者（残疾者）,康复工程（假肢或矫形师）,言语治疗师,作业治疗师,物理治疗师,康复护士,心理治疗师,中医康复师,工作制度-骨科-康复一体化,康复知识、康复理念 骨科医师、护士 诊断 治疗 围绕病人 治疗与功能
3、恢复更好结合 评定康复医师、治疗师 康复骨科知识骨科常见多发病诊治手术过程,1.骨科康复学 2.神经康复学 3.心脏康复学 4.儿科康复学 5.老年病康复学 6.肿瘤康复学 7.精神科康复学,创伤后患者能早期、适时、适度地进行康复治疗，不但可使损伤尽快愈合，还可使功能尽快恢复，减轻家庭及社会负担。通过早期康复治疗，可以预防血栓等致命性并发症，可促进血液循环，增加组织营养代谢，有利于组织修复，淤血吸收，水肿消退，伤口愈合，减少骨质疏松，减轻组织粘连，预防关节僵硬，最大限度的恢复患（指）肢功能。以往对外伤术后的康复治疗认识及重视不够，虽然患者的手术做得非常如，但由于患者没有得到及时、正确、系统的康
4、复治疗，到最后患者还是发生了关节僵硬，甚至关节挛缩、废用性肌萎缩、肌腱粘连等一系列骨折病!最终导致患肢（指）功能差，造成残废，降低手术疗效，影响个人生存质量，增加家庭、社会的负担。,早期康复对创伤后患者的影响,康复介入越早，效果越好，越早实现功能的恢复,1、不仅要对恢复后期或后遗症期的患者进行康复,而且也要从临床早期就开始进行康复治疗。2、不仅要掌握康复治疗本专业的技术,也要熟悉相关疾患(如相关的骨科损伤和疾患)的临床处理原则,以便配合进行康复。3、要与骨科和其他相关临床科的医师紧密联系,组成“跨科团队”,为患者提供最佳的康复治疗。,骨科康复新理念,4、不仅要充分发挥康复疗法在功能康复中的作用
5、,而且也要充分认识必要的手术对功能康复的价值和作用,因此及时介绍应做手术的患者到骨科进行手术治疗,纠正畸形,增进功能。,骨科康复新理念,5、发展工伤康复；6、骨科康复从医院走向社区和家庭；7、进一步探索和完善多学科合作的机理和工作方法,骨科康复新理念,骨科疾病的康复原则和基本程序,总原则：注重 使用综合的、循序渐进的训练程序；注重对日常生活功能的恢复,基本程序：以关节活动度和肌力的恢复为基础，继之以本体感觉训练和运动感觉综合训练为中心的功能性训练最后进行日常生活能力训练，以全面恢复患者功能。,骨科康复的主要内容,肌力训练 关节活动度训练 本体感觉训练,肌力训练的方法,0级肌力：电刺激-唤醒神经
6、肌肉的兴奋，防止肌梭变性 12 级肌力：肌肉电刺激及肌电生物反馈疗法 3 级肌力：强调主动收缩训练 4 级及以上肌力：抗阻训练,肌力训练的原则,超负荷原则-超负荷原则指在训练中采用的生理负荷量与强度超过已适应的负荷进行训练的原则，以渐进性5%递增 高水平时降低进展速度-达较高水平 尤其接近极限时降低负荷增加程度 特异性原则-针对特定肌肉（群）训练,肌力训练,等长收缩：肌肉在收缩时长度不变，又称为静力收缩。等长收缩可以使某些关节保持一定的位置，为其他关节的运动创造条件,但不能克服阻力做功。例子：如用手握住一个比较硬的固体,等张收缩：肌肉的收缩只是长度的缩短而张力保持不变，它可使物体产生位移，因而
7、可以做功。如用手拿着一个物体，做匀速直线运动，力量没有变化，但是肌肉长度有变化。,开放链运动：指肢体近端固定而远端关节活动。在强化肌肉的训练中，肌肉爆发力的训练应选择开链运动。,闭合链运动：指肢体远端固定而近端关节活动。如蹲、站动作、俯卧撑及骑车训练。,注意事项,1.肌力训练不应引起疼痛。2.高血压、冠心病或其他心血管病人切忌过分用力的等长收缩练习，并避免憋气动作。,关节活动度训练,关节 ROM 障碍的分类 骨性（关节畸形、关节融合）纤维性（关节内外软组织粘连、挛缩）此外，骨骼肌肌力不足或失神经支配，同样会造成关节活动度障碍。,关节活动度训练机制,胶原纤维的弹性延长机制：应力牵引下变直、应力去
8、除后重新回缩 胶原纤维的塑性延长机制：相邻胶原纤维分子间横键裂解。分子间相互滑移，较持久延长。注：短暂的牵引只能产生弹性延长，反复多次尤其持续较久的牵引方能产生较多的塑性延长 塑性延长效应随着组织温度的升高而加强,关节活动度训练方法,1.被动关节 ROM 训练-关节僵硬、疼痛明显、粘连术后。用于减轻疼痛，松解粘连，增加关节活动范围。2.关节松动术：关节松动技术是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属被动运动范畴，其操作速度比推拿速度慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段，主要治疗因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍。用于减轻疼痛，松解粘连，增加关节
9、活动范围。3.助力主动关节ROM 训练-滑轮和绳索装置、健肢辅助4.主动关节 ROM 训练 5.持续牵引关节活动度训练-CPM,膝关节损伤和疾病无论是手术还是非手术治 疗，都可能引起膝关节粘连，影响膝关节功能 其影响程度更甚于原发病，所以，膝关节损伤 及术后康复的早期应以关节活动度训练为重点。,关节本体感觉的训练,定义：指肌肉、肌腱、关节等运动器官本身在运动和静止时产生的感觉，又称深感觉。内容包括：位置觉、运动觉-关节位置的静态感知能力-关节运动及加速度的感知能力-反射回应和肌张力调节回路的传出活动能力意义：良好的本体感觉是获得准确高效的功能性运动的基础,康复方案：本体感觉和肌力之间存在正相关
10、趋势 应力刺激重建本体感觉-固定自行车-平衡板训练-单腿站-加速、减速走跑,红外线治疗作用：,1、改善照射部位血液循环，消炎、消肿、止疼。2、减少伤口及创面渗出，促进淤血吸收。3、加速伤口愈合，减轻组织粘连及瘢痕形成，促进瘢痕软化、减轻瘢痕挛缩。,红外线治疗适应症：,1、术后（除眼部手术外，其他各类术后均适用）2、软组织损伤3、慢性炎症4、颈肩腰腿痛 5、伤后功能康复期的治疗6、肌肉痉挛,中频脉冲治疗的作用：,1、直接刺激成骨细胞分化增生，加速钙盐向骨折端沉积 促进骨痂生成，促进骨折愈合。2、具有消炎镇痛作用,中频脉冲治疗的适应症：,1、骨折,骨折延迟愈合，肥大型骨不连。2、骨质疏松。3、颈椎
11、病、腰椎病、关节炎、肩周炎。4、尿潴留、术后肠麻痹。5、术后组织粘连、瘢痕增生等。,低频脉冲治疗的作用：,1、对失神经支配的肌肉进行合适的刺激，可引起肌肉收缩，改善血液循环和营养代谢，进而可以延缓肌肉萎缩，防止肌肉纤维化和挛缩。2、促进神经再生、恢复神经的传导功能。,低频脉冲治疗的适应症：,1、周围神经损伤，失用性肌萎缩。2、下运动神经元伤病引起的弛缓性瘫痪。,人工髋关节置换术后康复训练,术后康复的重要性,成功而漂亮的外科手术固然可以治疗髋关节的病变恢复关节的解剖结构，但髋关节功能的实现却需要髋周肌肉、韧带、神经的大力支持，以及全身良好状况的保证。进行系统的康复治疗，可使病人早期下床活动，增强
12、机体的抗病能力，减少各种并发症的发生，防止髋关节周围软组织粘连、挛缩，减少住院时间。,目的,防止各种并发症的发生，如呼吸系统、泌尿系统感染、下肢静脉栓塞和水肿、髋关节脱位等恢复患肢关节的活动度及肌力平稳步行方法的训练日常生活活动能力的提高,术前（一）,康复治疗应自术前开始，首先应建立病人、家属、医生与康复治疗师之间的密切关系，应让病人了解手术的目的、术后的一般康复程序及注意事项，根据病人个体情况术前应尽量让病人锻炼髋关节周围肌肉和股四头肌肌力，同时教育病人如何正确使用步行器、拐杖等辅助器。,术前（二）,有的病人术前需要制动，要让病人了解手术前牵引制动是手术和术后康复的先决条件，术前牵引固定制动
13、十分重要，其目的在于防止骨折段因活动而损伤周围组织，肌肉、韧带、关节囊损伤出血、水肿等，既不利于手术进行，术后也易产生组织粘连、挛缩等，但是制动不是绝对的，此时应行髋周肌群及股四头肌的等长收缩练习。,术后,为了实现康复目标，我们必须了解 THA手术和康复有关的一些问题，如手术所使用的假体类型、假体材料、假体固定的方法（骨水泥和非骨水泥）、假体安放的位置等，这些因素都和人工关节的稳定性有关，而关节的稳定是进行康复治疗的必要条件。,一般采用后侧手术切口的患者，应避免屈曲、内收、内旋，特别是髋关节屈曲内收内旋的联合动作 采用侧方或前侧方手术切口的患者，应避免过度伸展、内收、外旋，特别是髋关节的伸展内
14、收外旋的联合动作,应用骨水泥的髋关节假体置换术，手术后即可行负重或部分负重练习；无骨水泥假体置换术，允许少量负重，从脚尖点地到部分站立。卧位时，病人应仰卧位平躺术腿伸直于外展位。,术后当天,患肢外展15-30中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲，同时可在术侧大转子外下方填入软垫，以避免下肢外旋，并减轻疼痛。,术后第一天,患肢踝关节的背屈和跖曲活动，股四头肌、臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩 610s，休息 610s，重复 10 次/组，23组/天以促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌力。上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生,股四头肌
15、训练:让患者大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直5s,再放松5s。臀大肌训练:臀部收紧5s,放松5s。,术后第二天,开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床 3040，髋关节屈曲 510，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。髋关节训练:患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝关节屈曲,但应保持髋关节屈曲不超过90。,术后第三四天,开始外展练习：卧位到坐位的转移。利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。,术后五六天,开始外展练习：坐
16、-站转换练习患者在高床边,坐位下健腿着地，患腿朝前放置(防止内收和旋转),利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在转换过程中避免身体向两侧转动,站立位下健腿完全负重,患腿可不负重触地。,术后一周,扶两拐站立。非骨水泥型：20%负重（2月之间负重逐渐增加到 100%）。骨水泥型：可100%负重。站立位：掴绳肌练习，开始直腿抬高。双腿的平衡练习，骨水泥型不用双拐进行平衡练习；非骨水泥：要用双拐进行平衡练习。,术后二到三周,康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30 次，患髋
17、屈曲度数在 90以内，每 10 次为 1组中间休息 10min，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力,术后4周到3个月,进一步提高步行能力，可从扶拐杖步行逐渐过渡到扶手杖步行，但要求具备下面 2个条件：一是病人能在手杖的帮助下，有足够的支撑力完成步行中静止期患肢的负重；二是患侧股四头肌能完成渐进抗阻的阻力至少 8kg 以上。注意在 3个月内，持拐步行、过障碍时患腿仅为触地式部分负重，上下楼梯活动，早期主要是扶拐下健腿支撑上下，患腿从不负重到部分负重，但要求健腿先上，患腿先下，以减少患髋的弯曲和负重。最后过渡到弃杖步行。,注意,手术后6 个月禁止髋关节内收、内旋手术侧关节，不
18、要把患肢架在另一条腿上术后 3个月防止髋关节屈曲超过90，要禁止下蹲取物和坐在能使髋部弯曲超过 90的低椅或低床上,术后步行训练可从平行杠助行器扶双拐杖扶单拐杖多脚杖扶手杖（臂杖）弃杖这一过程循序渐进的进行，直至最后可完成步行、快走、游泳、骑车等活动，为防止人工关节的松动，应禁止跑步、跳跃和举重物等活动，防止体重过重以加重髋部负担。,在进行必要的日常活动中，采用能量保存技术以减少病人过多能量的消耗，保存体力，防止继发损伤和劳损，这些包括：利用推车移动物体而尽量避免自己搬动物体，制定合理的日常活动程序，尽量避免不必要的重复动作，尽量采用高脚椅凳坐位下操作而避免长时间的站立。,全膝关节置换术后康复
19、训练,一 术前指导,首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成510组。,患者卧于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈冲运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复23次。,如何迈步行走,先用习步架辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。,如何用双拐迈步行走,将身体的重量放在双手，而不是腋下 先迈出手术的腿同时向前移动拐杖 再迈出健腿到双拐前,如何上下楼梯,上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢
20、体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶,二 术后康复训练,（一）术后第1周,此期的目的为了减轻病人的症状，促进伤口愈合，防止肌 肉萎缩，改善关节活动范围，提高 肌力。,1 手术当天，维持关节功能位（用石膏托板固定膝关节）并保持足高髋低位。2 术后第1天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天3组。,3做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成23次。4患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。,5 应用持续被动运动(continuous passive motion，CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动
21、运动，起始角度为0，终止角度遵医嘱。在1周内尽量达到或接近90。,6 用低频调制中频电流作用于患肢，每天2次，电流密度不超过0.3mA/cm2，以改善局部血液 循环，促进伤口愈合。,（二）术后第2周,重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。,进一步加强患肢直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带一端托住患侧踝关节，另一端由患者控制，通过助力运动完成直腿抬高运动，要求患者尽量抬高患肢并保持高度，并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。鼓励病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，
22、直立于平行杠内。,（三）术后第3周,继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。,1 解除石膏托板后，为了解患者平衡能力，可让患者站立，治疗师前后推搡患者，注意患者是否能维持自身平衡。2 患者利用拐杖练习行走，当其在心理及生理上能承受时，脱离拐杖在平行杠内行走。3 患者侧卧位，患肢在上，伸直膝关节做外展运动，踝关节呈90，在此基础上做前后摆动练习，治疗师在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。,4 卧俯位，主动弯曲患膝关节，也可由治疗师帮助完成。5 在股四头肌训练器作用下，弯曲膝关节，由90开始，重量为1kg，每天2次，每次1
23、5min。6 在跑步器上进行行走训练，病人目视前方抬头挺胸，臀部不能翘起。7 在固定自行车上进行蹬车动作，坐垫由最高开始。8 患者在此星期内尽量独立完成穿裤、袜等日常生活动作。,（四）术后第4周3个月,重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。,1可在轻度倾斜坡面上，独立行走。2独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活之动作。3除了弯膝功能训练之外，还得注意伸膝的功能训练，如坐位压腿等。4上下楼梯活动，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撑，患肢以下负重到部分负重，要求健腿 先上，患腿先下，待病人适应后脱离拐杖。,训练量由小到大，循序渐进，以不引起患膝不适为宜。以上就是我们制定的全膝关节置换术后的训练程序。患者回家后，也要按上述要求坚持训 练，并与康复医生及手术医生联系，定期检查，评定患膝功能，患者要按要求，循序渐进，有规律地训练，就可以尽快康复，重返工作岗位。,
